偏头痛治疗指南

诊断 对头痛作出诊断和评价需要详尽的头痛病史、体检和神经系统检查。头 痛病史包括发作先兆、促发因素、缓解因素、强度、性质、持续时间以及发生频率。 病史还包括最初发生头痛的年龄、病程中的变化情况以及头痛和偏头痛的家族史。 病史至关重要，因为很多患者不了解偏头痛与其它类型的头痛之间究竟有何不同。 头痛患者的体检及神经系统检查常无异常发现，如病史及体检中发现异常，即需行 诊断性检查以除外继发性头痛，这些检查包括 CT、MRI、EEG、腰椎穿刺和/或实验 室检查。经过对患者头痛病史、体征、症状和神经系统检查的，如出现如下情 况，则提示需进一步检查以除外继发性头痛：(1)随时间(数月内)逐渐加重的亚急性 或进展性头痛。(2)新发的或与以往性质不同的头痛。(3)任何一种以剧烈发作开始 的头痛。(4)40岁以后首次发作的头痛。(5)腹压增高促发的头痛。(6)伴有发热、 高血压、肌痛、体重减轻等提示可能存在系统性疾病的症状。(7)存在神经系统体征。 (8)癫痫发作。本指南认为，偏头痛影响患者的生命质量，因此应对所有的病人进行 预防性治疗。那些每月发作 3-4次且经治疗无法完全缓解的病人应接受预防性治疗。 那些虽然发作次数少，但感觉偏头痛影响生命质量的患者也可选择预防性治疗。事 实上，预防性治疗适用于任何一个希望接受这项治疗的病人。 治疗 在治疗偏头痛时要注意，如果每周服用止痛药物的时间超过 2d以上， 则会导致每日发作的慢性头痛或头痛反跳性发作，对那些每周头痛数日不缓解的患 者要采取预防性治疗。由于存在鼻充血、鼻溢、流泪眼睑下垂、水肿等自主神经症 状，头痛有可能被误诊为“窦性”疼痛。美国偏头痛研究发现，42%的偏头痛患者被 误诊为窦性疼痛，这会导致抗过敏、抗生素等药物的滥用。对于女性患者来说，寻 求预防措施时还要考虑其他一些因素。如果偏头痛与月经相关且通常的预防治疗无 效时，可选用雌二醇或含雌激素的避孕药。围绝经期或绝经期妇女的偏头痛也可应 用含雌激素的避孕药或激素替代治疗。但癫痫发作之后的偏头痛患者则应避免应用 雌激素。一旦偏头痛的诊断明确，即应向患者讲授相关的知识。偏头痛的治疗要以 生活方式的调整为核心，尽量避免诱发因素。患者要写头痛发作日记，记录发作频 率、严重程度、可能的诱因、治疗情况等。头痛日记不仅可帮助患者找到并尽量避 免可能的诱发因素，还可以发现哪些药物无效，从而避免滥用药物。头痛的诱因包 括环境的、生活方式的、激素、情绪、药物相关或膳食因素。 治疗目标 总之，为了避免副反应，偏头痛的预防性治疗要从小剂量开始，逐 渐达到最大量。目标剂量至少要维持 8-12w方可达到最佳治疗效果。偏头痛的预防 性治疗目标是：将发作频率减半、减轻每次发作的疼痛和对生活能力的影响、增加 对抗偏头痛治疗的敏感性。所选药物应达到治疗目标，减少副作用，将潜在的药物 之间的相互作用降至最低。应该让患者理解一个事实，从预防性治疗开始，直到确 定一个合适的药物，一个副作用最小的最佳剂量，这是一个缓慢的过程。可能服用 3-6w后才会起效，至少维持 8-12w以后才会达到预想目标。要告之患者，一些对身 体无害的不适感觉在治疗数周后即会消失，未经初级保健医生的允许，不要中断治 疗。偏头痛的首选治疗不仅要将副作用降至最低，还要考虑对患者伴随疾病的影响。 例如，β受体阻滞剂不能用于患有哮喘的偏头痛患者，但三环类抗抑郁药适用于患 哮喘、抑郁的偏头痛病人及患有哮喘、神经性疼痛的偏头痛患者。预防性治疗 6-12 个月后，可开始逐渐减量。如出现偏头痛发作频繁或加重，则不能减量。对于这种 情况，应选用同类别的其他药物或其他类药物治疗。本指南认为，某类中的一种药 物无效，不能说明该类其他药物也无效。只有当达到最大治疗剂量、联用其他药物 之前或尝试合用其他药物时即出现无法耐受的副反应等情况下，才采用单药治疗。 如果联合用药，每种药物的剂量都要逐渐增加，以尽量减少单药及联合用药的副作 用。生物反馈可作为偏头痛的辅助治疗措施，尤其是对于孕妇或不能接受药物治疗 的患者来说，可作为单一疗法应用。但该疗法耗时且不在医疗保险所承担的范围内。 认知行为疗法可通过帮助患者处理压力和焦虑而达到治疗目的，因为这些都可能诱 发偏头痛发作。放松训练可以帮助患者掌握放松的技巧，从而减少由情绪因素诱发 的发作。 治疗方法 一些中药对偏头痛的治疗有效，常用剂量为 100-150mg/d。但中药 治疗的质量控制是一个问题，其活性成分的剂量以药厂不同而各不相同。对一些病 人，每日补充维生素 B12 400mg可减少偏头痛的发作。在欧洲，常采用每日补充镁 400-600mg以缓解偏头痛。有报道，用于减少前额皱纹的肉毒杆菌毒素 A具有缓解 偏头痛的作用，一项安慰剂对照的随机试验也证明肉毒杆菌毒素 A注射有助于减轻 偏头痛。鉴于大量循征医学的证据，当一线治疗药物无效或患者不能耐受时，本指 南推荐应用肉毒杆菌毒素 A。 激素性偏头痛 一般来说，月经相关性偏头痛在整个经期中仅持续 1-2d。为 明确诊断，患者需连续记录月经周期日记至少 2个月，记录项目包括月经周期、头 痛发作日及持续时间、严重程度等。此种偏头痛的预防性治疗可首选非甾体解热镇 痛抗炎药。在预计发生头痛的 2-3d前开始服用非甾体解热镇痛抗炎药并持续应用至 度过发作危险期为止(通常 5-6d)。但最近，FDA提示要慎用非甾体解热镇痛抗炎药， 包括选择性 COX-2抑制剂。对于非甾体解热镇痛抗炎药不适用或应用无效的妇女， 可考虑激素预防性治疗。在头痛预计发作的 48h前开始服用雌二醇 50-100mcg并持 续 1w，可防止因月经后期雌激素水平下降导致的头痛。含雌激素的避孕药对偏头痛 也有预防作用，可考虑使用，但或许无效。对于其他治疗无效的严重偏头痛患者， 可试用每月 1次醋酸亮丙瑞林混悬剂 3.75mg肌肉注射联用雌二醇 0.1mg皮下注射及 醋酸甲羟孕酮 2.5mg/d口服或黄体酮 100mg/d。对于围绝经期和绝经期妇女，应用 激素会加重偏头痛发作，总之，治疗要实现个体化，根据每个患者的具体情况选用 合适的治疗。雌激素治疗的禁忌症包括冠心病和伴有癫痫的偏头痛，因为雌激 素有可能诱发癫痫发作。如果既往无癫痫发作的偏头痛患者在应用雌激素治疗的过 程中出现癫痫发作，则应停用雌激素。另有报道，口服避孕药的偏头痛妇女中风的 危险性增加。对于女性患者而言，吸烟、口服避孕药及偏头痛等因素均会增加中风 的危险性。无论患者是否在进行预防性治疗，都应服用有助于缓解或治疗急性偏头 痛的药物。需要再次强调的是，如果患者服用缓解头痛药物的时间超过每周 2d，即 应采取预防性治疗。本指南不推荐使用阿片或巴比妥类药物。