护照申请表

中国公民因私出国（境）申请 申请编号条形码 中国公民普通护照申请表 （请用黑色签字笔或钢笔以正楷字书写，并在相应方格内填上“√”）： 申请编号条形码 身份证号码 贴照片处 近期正面免冠半身 白色背景彩色照片 照片大小:48×33mm 头部大小:21-24mm 头部长度:28-33mm 姓 名 性别 □男 □女 拼音姓 拼音名 民族 出生日期 年 月 日 出生地 婚姻状况 户口所在地址 所属派出所 家庭现住址 联系电话 工作单位 职务职称 工作单位地址 联系手机 家庭 主要 成员 称谓 姓 名 出生日期 家 庭 地 址 紧急情况 联系人 姓 名 住 址 联系电话 本人身份 □公务员 □国有企业或国有控股、参股公司人员 □军人 □农民 □宗教职业者 □学生 □无业人员 □其他人员 拟前往国家 （港澳台不在此列，应办通行证前往） 出国事由 □定居 □探亲 □访友 □商务 □劳务 □留学 □旅游 □其他 申 请 类 别 □首次申领 □原普通护照失效重新申领（原护照号码： 签发地： ） □换发普通护照 （原护照号码： 签发地： ） □补发普通护照 原因：□原护照丢失 □原护照被盗、损毁 （原护照号码： 签发地： ） □普通护照加注 加注类别：□曾用名加注 （曾用名： ） □姓名加注 （姓 名： ） □曾持照加注 （曾持护照号码： ） 取证 方式 □​ 委托速递（先到速递窗口付费） □金山发证点（蒙山北路585号） 到公安机关领取：□本部发证点（浦东民生路1500号） □静安发证点（南京西路1566号） □徐汇发证点（番禺路865号） □虹口发证点（大连路839号） □普陀发证点（大渡河路1913号） □浦东惠南发证点（惠南镇城南路1366号） □黄浦发证点（蒙自路701号） □闸北发证点（汉中路188号二楼） □长宁发证点（古北路788号） □浦东张江发证点（张江路39号） □嘉定发证点（永盛路1190号） 监 护 人 意 见 如申请人在递交本表之日时未满十六周岁，对申请人具有监护权的所有监护人均应当签署同意申请人办理普通护照的意见。 父亲签名： 年 月 日 母亲签名： 年 月 日 申请人监护人不是申请人的父母时，其他监护人签名： 年 月 日 如具有监护权的系单位，应当在其他监护人签名栏加盖单位公章。 申 请 人 声 明 本人谨此声明： 1、本人知道，申请换发或者补发普通护照时，原普通护照将被宣布作废。 2、本人知道，以下签名应为本人的真实姓名，且将扫描打印至本人普通护照的资料页中。出入境时，边防 检查机关有权核对本人签名是否真实。学龄前儿童等不具有签名能力的申请人可以不签名。 3、本人知道，如本人在境外遇有紧急事宜，公安机关出入境管理部门可以联系紧急情况联系人。 4、本人须在普通护照签发后6个月内领取护照。 5、此申请表所填真实正确无误，所提交的申请真实有效，本人愿意接受公安机关出入境管理部门 的询问。如本申请表、所提交的申请材料以及有关答复存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。 申请人签名： （请在民警受理时当面签署， 此前签署无效） 年 月 日 注意：签名原则上须以汉字书写，少数民族可以依照居民身份证上的少数民族语言姓名签名。签名 应当横向书写，且须在矩形框内，不得压线或倾斜，各字之间距离不超过半个字。 下栏由特定身份申请人工作单位填写： 特定身份申请人系：□1、在职和退（离）休的市管干部。 □2、各级机关包括工、青、妇等人民团体和各民主党派机关中处级领导干部。 □3、其他需要报送备案的人员，如涉及国家政治、经济、安全、商业秘密的, 金融、财税、科研、教学等机关、国有企事业单位的重点岗位工作人员。 □4、参照以上规定的沪中央直属单位、外省市自治区驻沪单位的工作人员。 单位意见：同意申请人在 年 月 日之前，办理 （出境事由）赴 （国家） 该申请人属第（ ）次申请因私护照。 单位（或上级主管单位）负责人签名： 单位（或上级主管单位）盖章： 签字日期： 年 月 日 联系电话： 以下栏目由出入境管理部门填写： 受 理意见栏 指 纹 采 集 情 况 指位 右手： □拇指 □食指 □中指 □环指 □小指 左手： □拇指 □食指 □中指 □环指 □小指 未采集指纹原因： 复核人签名： 年 月 日 申请人签名： 年 月 日 受理民警签名： 受理日期： 年 月 日 审批栏 审批签发机构意见： □同意/□不同意签发护照 审批人签名： 审批日期： 月 日 备 注 上海市出入境管理局 监督电话：021-68547109