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妇科:子宫平滑肌瘤临床路径

2010-01-18 6页 doc 101KB 160阅读

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妇科:子宫平滑肌瘤临床路径子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程 一、适用对象:第一诊断为子宫平滑肌瘤 (ICD10:D25) 二、诊断依据: 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年1月第1版) 1. 病史:月经紊乱; 2. 体征:子宫增大、质硬; 3. 辅助检查:B超检查协助诊断。 三.选择治疗方案的依据: 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年1月第1版) 1. 子宫肌瘤诊断明确,有子宫切除的手术指征; 1) 子宫增大,≥10周妊娠子宫 2) 月经过多 3) 继发贫血 ...
妇科:子宫平滑肌瘤临床路径
子宫平滑肌瘤临床路径住院流程 一、适用对象:第一诊断为子宫平滑肌瘤 (ICD10:D25) 二、诊断依据: 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年1月第1版) 1. 病史:月经紊乱; 2. 体征:子宫增大、质硬; 3. 辅助检查:B超检查协助诊断。 三.选择治疗的依据: 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年1月第1版) 1. 子宫肌瘤诊断明确,有子宫切除的手术指征; 1) 子宫增大,≥10周妊娠子宫 2) 月经过多 3) 继发贫血 2. 无手术和麻醉禁忌证; 3. 术前化验齐全,化验结果正常; 4. 征得患者或家属的同意。 四、临床路径标准住院日为 10 天 五、进入路径标准: 1. 第一诊断必须符合ICD10:D25子宫平滑肌瘤 疾病编码; 2. 当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 六、术前准备3 天 所必须的检查项目: 1. 血常规 +血型; 2. 尿常规; 3. 生化C6; 4. 血APTT+PT; 5. 血HIV; 6. 血HCV; 7. 血RPR; 8. 血乙肝五项; 9. 心电图; 10. 胸片; 11. B超; 12. TCT或CCT; 13. 其它根据病情需要而定。 七、预防性抗菌药物选择与使用时机: 1. 预防性抗菌药物选择为第一、二代头孢类; 2. 预防性用药时间为术前30分钟; 3. 手术超时3小时加用一次; 4. 术后72小时内停止预防性抗菌药物使用。 八、手术日为入院第 4天 1. 麻醉方式:腰 、硬外、联合麻醉; 2. 手术内置物:无; 3. 术中用药:止血药物和其它必需用药; 4. 输血:必要时; 5. 病理:冰冻加石蜡切片。 九、术后住院恢复6天 1. 必须复查的检查项目:血常规; 2. 术后用药: 3. 预防性抗菌药物:第一、二代头孢,术后72小时内停止使用。 十、出院标准:(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归) 1. 术后恢复良好,无术后并发症; 2. 体温正常,伤口拆线愈合良好; 3. 能独立完成生活起居活动。 十一、有无变异及原因: 1.因化验检查异常需要复查,导致术前住院时间延长; 2.住院后突发意外情况需要进一步明确诊断,导致术前住院时间延长; 3.术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察,导致住院时间延 长; 子宫平滑肌瘤临床路径单 适用对象:第一诊断 子宫平滑肌瘤(ICD10 D25 )拟行经腹子宫全/次全切除术 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 10天 日期 住院第一天 住院第二天 住院第三天 诊 疗 工 作 □ 询问病史、查体 □ 下达医嘱、开出各项检查单 □ 完成首次病程记录 □ 完成入院记录 □ 完成初步诊断 □ 开始术前准备,连续3天 □实施各项实验室检查和影像学检查 □上级医师查房 □继续术前准备 □三级医师检诊 □进行术前讨论 □向家属交待病情和有关手术事项 □签署“手术知情同意书” □签署“输血知情同意书” □完成术前准备 □下达手术医嘱,并提交手术通知单 □麻醉医生查看病人,签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 医 嘱 长期医嘱: □妇科常规 □二级护理 □普食 临时医嘱: □妇科检查内诊 □阴道清洁度 □静脉取血 □血常规+血型 □尿常规 □便常规 □凝血四项 □生化全套 □乙肝两对半□丙肝抗体 □艾滋病抗体□梅毒抗体 长期医嘱: □妇科常规护理 □二级护理 □普食 □阴道冲洗 □阴道上药 □药物(阴道上药) 临时医嘱: □心电图检查 □彩色B超检查(盆腔,必要时上腹:肝胆胰脾肾) □胸部摄片 术前医嘱: □明上午在腰硬联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术 □明晨禁食水 □腹部备皮 □静脉取血 □交叉备血 □抗生素皮试 □生理盐水10ml,皮试用 □肥皂水灌肠,800ml,19:00 □肥皂水灌肠,800ml,21:00 □软皂50g,灌肠用 □留置尿管(明晨术前) □阴道擦洗(明晨术前) □碘伏100ml,阴道擦洗用 护理工作 □按入院流程做入院介绍 □入院评估 □进行入院健康教育并发放宣教材料 □讲解阴道准备的目的及方法 □术前阴道冲洗、上药 □静脉抽血 □指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的 □介绍术前准备的内容、目的,麻醉的方式 □指导患者正确的排痰方法及床上排便法 □手术前备皮、沐浴、更衣 □手术前健康教育 □晚餐少量进食后禁食、水 □肥皂水灌肠两次 □提醒患者明晨禁食水 □保持夜间病房安静,患者口服镇静药入睡 病情 变异 记录 □无 □有,具体原因: 1. 2. □无 □有,具体原因: 1. 2. □无 □有,具体原因: 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班                   医师 签名       日期 住院第四日(术日) 住院第五日(术后第1日) 住院第六日(术后第2日) 诊 疗 工 作 □完成手术治疗 □完成手术记录 □完成术后病程记录和上级医师查房记录 □向病人家属交待术后注意事项 □各级医师查房 □复查血常规、尿常规 □抗生素治疗、预防感染 □各级医师查房 □抗生素治疗、预防感染 □伤口更换敷料 医 嘱 长期医嘱: □按子宫全切除术后护理 □一级护理 □禁食水 临时医嘱: □留置尿管接无菌引流袋24-48小时 □记24小时出入量 □心电监护6小时(多功能监护仪) □会阴擦洗 □碘伏100ml,会阴擦洗用 □抗生素治疗 □氯化钠注射液/葡萄糖注射液 □补液2500~3000ml □止血药物 长期医嘱: □一级护理 □流食 □留置尿管接无菌引流袋 □会阴擦洗 □碘伏100ml,会阴擦洗用 □抗生素治疗 □氯化钠注射液/葡萄糖注射液 临时医嘱: □复查血常规 □静脉取血 □止血药物(必要时) □拔除尿管 长期医嘱: □一级护理 □半流食 □抗生素治疗 □氯化钠注射液/葡萄糖注射液 □会阴擦洗 □碘伏100ml 临时医嘱: □拔除尿管(留置48小时者) □伤口中换药 护 理 工 作 □嘱患者术晨禁食水 □协助患者取下假牙、发卡、戒指、项链等贵重物品,交家属保管 □术毕回病房,交接病人,了解麻醉及术中情况 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □术后3~4小时翻身 □手术后心理与生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □保持尿管通畅,观察尿色、尿量并记录 □会阴擦洗保持外阴清洁 □取半卧位并告知患者半卧位的好处 □指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动 □术后健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □拔除尿管并协助患者顺利自解小便 □叩背及术后呼吸锻炼 □术后饮食指导 □了解患者术后心理状态并给予正确的指导 □给患者讲解各项治疗及护理措施 □晨晚间护理、夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有, 具体原因: 1. 2. 3. □无 □有, 具体原因: 1. 2. 3. □无 □有, 具体原因: 1. 2. 3. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班                   医师 签名       其它需要记录内容 PAGE 4
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