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孔源性视网膜脱离治疗进展

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孔源性视网膜脱离治疗进展 InternationalJournalofOphthalmology,Vol.7,No.3,Jun.2007 Tel:029-82245172 Email:IJO.2000@163.com www.IJO.cn 孔源性视网膜脱离治疗进展 曾新生,曾 军 作者单位:(410011)中国湖南省长沙市,中南大学湘雅二医院眼科 作者简介:曾新生,主治医生,硕士,现在桂林医学院附属医院眼 科工作。研究方向:玻璃体视网膜疾病。 通讯作者:曾军.zengjun607@163.com 收稿日期:2006-12-29 修回日期:...
孔源性视网膜脱离治疗进展
InternationalJournalofOphthalmology,Vol.7,No.3,Jun.2007 Tel:029-82245172 Email:IJO.2000@163.com www.IJO.cn 孔源性视网膜脱离治疗进展 曾新生,曾 军 作者单位:(410011)中国湖南省长沙市,中南大学湘雅二医院眼科 作者简介:曾新生,主治医生,硕士,现在桂林医学院附属医院眼 科工作。研究方向:玻璃体视网膜疾病。 通讯作者:曾军.zengjun607@163.com 收稿日期:2006-12-29 修回日期:2007-06-04 Progressoftreatmentofrhegmatogenous retinaldetachment Xin-ShengZeng,JunZeng DepartmentofOphthalmology,the Second Xiangya Hospital, Central-SouthUniversity,Changsha410011,HunanProvince,China Correspondenceto:JunZeng.DepartmentofOphthalmology,the Second XiangyaHospital,Central-South University,Changsha 410011,HunanProvince,China.zengjun607@163.com Received:2006-12-29 Accepted:2007-06-04 Abstract ·Thesurgicaltreatmentforretinaldetachmentaimsat findingandblockingoutalltheretinalholes,providing conditionsfortheadjacenceofretinalneuroepithelium and pigmentepithelium andeliminatingoreasingtraction.The presentarticle reviewsthe progressofrhegmatogenous retinaldetachmentsurgeries and theiradvantages and disadvantages,indications,problemsneedtobesolvedand futureprospects. ·KEYWORDS:retinaldetachment;subretinalfluid;review ZengXS,ZengJ.Progressoftreatmentofrhegmatogenousretinal detachment.IntJOphthalmol(GuojiYankeZazhi),2007;7(3):763-765 摘要 视网膜脱离手术治疗目的在于寻找并封闭所有的视网膜 裂孔,创造条件促使视网膜神经上皮与色素上皮贴近,消 除或缓解玻璃体视网膜牵拉。现综述孔源性视网膜脱离 手术的发展概况,各种手术方式的主要优点、手术适应 证、存在的不足和尚待解决的问题及其前景。 关键词:视网膜脱离;视网膜下液;综述文献 曾新生,曾军.孔源性视网膜脱离治疗进展.国际眼科杂志,2007;7 (3):763-765 0引言 孔源性视网膜脱离(rhegmatogenousretinaldetachment, RRD)的手术治疗经过了80多年的发展,治疗方式进行了 一系列的演变,取得了长足的发展。为达到视网膜复位, 一种演变是从对整个视网膜的手术转变到仅限于视网膜 裂孔的手术,另一种演变是从眼外到眼内手术的转变。目 前的手术方式包括巩膜环扎术、不放液的节段性垫压术, 以及侵入眼内的注气手术和玻璃体切除术。这几种术式, 都可获得较高的视网膜复位率,但在手术时间、并发症以 及长期视力等方面存在差别。本文就目前国内外在RRD 手术治疗方面的发展概况,各种手术方式的主要优点、手 术适应证、存在的不足和尚待解决的问题及其前景做一 扼要综述。 1视网膜脱离手术的发展概况 1850年检眼镜发明后对RRD有了准确的临床诊断, 此后应用了许多治疗方法,每种手术方法的产生,都是在 当时条件下对存在问题的各种解决办法,具有各自的特 征、优势和局限性。1929年,Gonin提出视网膜裂孔是视网 膜脱离的原因,并通过引流视网膜下液,用火烙针刺巩膜 封闭裂孔,取得了一定的疗效。这是治疗RRD的第一个 概念性进展。1931年,Guist在相当于裂孔处,制造许多巩 膜钻环,在暴露的脉络膜上涂布30g/L氢氧化钾溶液,使 裂孔区发生炎性反应而封闭视网膜裂孔。同年,Safar采用 透热电凝封闭裂孔,大大减轻对眼组织的损伤,使手术复 位率提高到70%。视网膜脱离手术的第二个概念性进展 是Rosengen[1]在1938年提出的,与Gonin时期不同的是增 加了眼内空气填塞封闭裂孔,复位率进一步增加到77%。 上世纪50年代开始,Schepens等[2]、Arruga[3]提出引流视网 膜下液的巩膜环扎手术,其目的是封闭已发现的裂孔及 周边没有查到的裂孔,视网膜复位率提高到80%。1953 年,Custodis[4]首创了不放液的巩膜垫压手术。1965年, Lincoff等[5,6]对Custodis的术式进行了改良,用冷凝代替电 凝,用硅胶海绵代替聚乙烯作节段性巩膜垫压术,并发明 了眼内长效气体注入术,得到了广泛的应用。1970年, Machemer等[7]发明了玻璃体切割器,开创了闭合式玻璃体 切割手术,使现代玻璃体手术治疗RRD成为可能。80年 代以后,随着对玻璃体视网膜疾病认识的不断提高,各种 玻璃体显微器械迅速发展,有效地应用各种玻璃体内填 充物,使复杂性RRD手术成功率大大提高。 2巩膜环扎术 巩膜环扎术是一种包括了预防性成分的治疗,意味 着对漏水裂孔的最大量“屏障”,其目的是造成一个新的 “锯齿缘”,以顶压周边部没有查到的裂孔或可疑的格子 状变性区,在临床上应用较广泛[8]。巩膜环扎手术,包括巩 膜外环扎、裂孔区冷凝并附加巩膜外垫压及视网膜下液 引流,使视网膜在手术台上就复位。若引流视网膜下液后 眼压较低或裂孔表现为后部“鱼嘴”,则需进行玻璃体内 注气。此术式使手术成功率提高,但手术时间较长,术后 炎症 反 应 重 ,可 诱 发 增 生 性 玻 璃 体 视 网 膜 病 变 (proliferativevitreoretinopathy,PVR)加重[9]。裂孔处漏水仍 ·文献综述· 763 国际眼科杂志 2007年6月第7卷 第3期 电话:029-82245172 电子信箱:IJO.2000@163.com 是手术失败的主要原因。再手术时,加压嵴要做得更高, 或加压块放得更靠后,眼球进一步收缩,影响眼球的供血 及术后视力。环扎术的其它并发症还包括眼内出血、脉络 膜渗液、眼内感染、玻璃体视网膜嵌顿等[10]。 3不放液的节段性垫压术 手术由对裂孔边缘冷凝固定、在裂孔区巩膜放置垫 压物(海绵或硅胶)和不放液构成,垫压物的大小不是由 脱离的范围而是由裂孔的大小决定,手术范围仅限于视 网膜裂孔区。这种不放液复位视网膜的手术,和巩膜环扎 术相比具有以下优点:(1)可避免放液手术的严重并发症, 放液可致眼内出血、视网膜嵌顿、玻璃体脱出、医源性视 网膜穿孔、低眼压、眼内感染等,并可促进 PVR发展而致 视网膜手术失败。(2)不引流视网膜下液也就不再需要注 射眼内气体补充丢失的体积。 (3)使手术变为单纯的外 眼手术,损伤小,术后反应轻,缩短了手术时间,提高了手 术的安全性。(4)减少了再次手术的困难,眼球壁解剖完 整,屈光间质混浊轻,再次手术操作较容易。(5)根据系列 观察,术后长期视力好,并发症少[11]。 3.1不放液手术的适应证 目前认为如有可能应尽量避免 放液,但这种不放液手术究竟实用到什么程度,目前尚无 定论。一般来说不放液手术最适用于玻璃体问题比较少、 视网膜变性范围局限、裂孔分布不太复杂病例,尤其适用 于马蹄形裂孔、大圆孔、裂孔处视网膜下液较多或难放液 的病例,遵循这些原则即使是再次手术和无晶状体眼视网 膜脱离也适宜。绝大部分病例视网膜下液在24h内全部吸 收,主要根据视网膜和玻璃体情况,而年龄大小、视网膜脱 离时间长短、曾经有无手术影响不大[12]。一般认为,下列情 况可考虑不放液[13]:(1)视网膜活动度好,体位改变时视网 膜脱离范围和高度均有明显改变,在休息、平卧、包扎后, 视网膜下液明显吸收者。(2)裂孔附近视网膜下液少,放液 有困难者,或上方裂孔,视网膜下液积于下方者。(3)有明显 外伤因素血管不健康,估计放液易发生并发症者。 3.2不放液手术的主要不足及手术的关健问题 不放液手 术的最大缺点是术后视网膜下液会延迟吸收,视网膜复 位延迟,甚至影响视力预后。所以术前应当判断哪些病例 适合做不放液手术,哪些需要放液才能成功。此外,临床 常遇到术后视网膜下液长期不吸收并非裂孔造成,而是 吸收功能不良所致。后者视网膜下液迟早会吸收的,不需 要再手术。为此,近年来一些作者观察术后视网膜下液的 吸收以及影响吸收速度的因素,但这些结论很不一致,尚 有争论。张皙[11]报道 154眼行不放液手术,总复位率为 96%,2wk以内共有88.3%的视网膜可复位。3wk以上吸收 为延迟复位,18眼观察到发生延迟复位,在出院随访中, 残余的视网膜下液能完全吸收。视网膜下液吸收速度与 患者年龄、视网膜脱离的时间关系不大。Kreissig等 [14]报 道 107例不放液的节段性外垫压手术,总复位率为 92.5%,术后 1d34眼观察到残余的脱离,在 8眼中,残余 的牵拉性脱离在术后2~6mo消失,延迟吸收与增殖性玻 璃体视网膜病变有关。O’Connor(1973)[15]报道100例不放 液手术,总复位率94%。术后1d60%视网膜下液吸收,5d 内吸收者为77%,5d后延迟吸收者为23%。延迟吸收与患 者年龄、脱离的期限和程度、增殖性玻璃体视网膜病变有 关。Chignell等[16]报道视网膜脱离时间与术后视网膜下液 吸收的关系不大。不放液手术的另外一个缺点是加压嵴 的最后高度难以精确预测,有时外加压嵴往往比需要的 高,引起较大的散光[17]。如果在视网膜色素上皮与裂孔之 间有大量液体,易造成过量的冷凝,裂孔定位精确度差, 放置加压物不够准确。RRD是由于裂孔漏水引起的,找到 并充分封闭裂孔是治疗的基本原则,也是现有各种手术 的共同要点。不放液的节段性垫压手术的成功依赖于两 点:术者能找到并定位所有裂孔;成功地封闭裂孔。籍助 于双目间接检眼镜、裂隙灯活体显微镜、各种直接和间接 的接触镜查找到所有的裂孔,是手术成功的关键。因此, 施行这种眼外手术,必须对裂孔精确定位,手术时间较 短,但手术前检查所需的时间增加。 3.3需要放液的情况 (1)一般认为视网膜下液是通过脉络 膜毛细血管吸收的,任何防碍脉络膜循环的解剖和功能 因素都会影响视网膜下液的吸收,如高度近视、老年性脉 络膜硬化、炎症或广泛的视网膜冷凝后广泛的脉络膜萎 缩者选择放液较好。(2)对不能耐受高眼压的青光眼患者, 在不放液手术结扎缝线时会导致眼压大幅度升高,特别 是对具有浅前房、窄房角的患者会导致青光眼急性发作, 为避免此并发症的产生,术中应放液。此外,对于视网膜 中央动脉或静脉阻塞患者;长期糖尿病、高血压病;广泛 视网膜动脉硬化者以及眼球壁薄弱的患者,应考虑术中 放液。(3)对于后部裂孔、下方裂孔和不规则裂孔合并高度 球形脱离时,视网膜下液多、裂孔冷凝和放液困难,放液 有助于裂孔准确定位和确定加压物的位置;对多发裂孔、 巨大裂孔放液可为形成宽高的巩膜加压嵴创造条件,为 玻璃体注气提供手术空间。(4)裂孔附近有视网膜固定皱 褶患者,非引流手术裂孔不易牢固封闭,视网膜很难复 位,术中放液可以观察视网膜固定皱褶部位能否复位,以 便确定是否需要作玻璃体注射或玻璃体手术。 4不放液的球囊手术 1972年 至 1978年 ,Lincoff、Kreissig发 明 Lincoff- Kreissig球囊[18],创造了一种在一个小的视网膜脱离的视 网膜裂孔下保持暂时性压陷的方法。球囊垫压的应用是 限于位于上方或下方的1个裂孔、或一个 钟点内的一组 裂孔的脱离,手术在表麻或结膜下麻醉进行,不需放置固 定球囊的缝线,插入球囊导管所需的1~2mm的结膜小切 口,1wk后取出球囊,此时裂孔已闭合并达到足够的粘连, 在缩小的球囊取出后切口自行闭合。球囊手术遵循 Custodis原则,即找到裂孔并将治疗限于裂孔区,且不引 流视网膜下液,消除了感染或海绵脱出等并发症,是改良 的不放液的节段性垫压术。 5放液的SF6气体手术 对于巨大视网膜裂孔,用不放液的海绵或球囊垫压 术是不适合的,因裂孔区长的环形垫压物会引起眼球的 收缩以及放射状视网膜皱褶,导致巨大裂孔后缘漏水。 1970年,Norton[19]和 Lincoff[20]第一次将放液的 SF6气体手 术应用于巨大裂孔性视网膜脱离,视网膜复位后,用冷凝 或光凝来凝固裂孔边缘,巨大裂孔性视网膜脱离复位率 随着气体手术的应用提高了。 6不放液的膨胀气体手术 自 1974年起,Kreissig[21]开始研究不放液的膨胀气 体手术,用于治疗后部裂孔或巨大裂孔性视网膜脱离,不 放液原则第一次转换到眼内气体手术。为达到有效的顶 压,使视网膜裂孔愈合,需用膨胀较大的气体,且需要在 764 InternationalJournalofOphthalmology,Vol.7,No.3,Jun.2007 Tel:029-82245172 Email:IJO.2000@163.com www.IJO.cn 眼内的停留时间较长,术后PVR显著提高,故这种不放液 的膨胀气体手术仅用于后部裂孔或巨大裂孔性视网膜脱 离。 7不放液的球囊-气体手术 1984年,Kreissig[22]利用球囊-气体手术治疗巨大裂 孔性视网膜脱离。在表麻下,将球囊插入球旁间隙,2h后, 向玻璃体内注入膨胀较小、在眼内停留较短的气体,减少 了膨胀性气体在眼内需要停留的时间,术后增殖性玻璃 体视网膜病变发生率减少。这种不放液的球囊 -气体手 术代表最小量眼内手术,有较好的视网膜复位率,但是仍 有一定量的手术后PVR发生率。 8玻璃体切除术 合并 C级或 D级 PVR的,包括部分巨大裂孔、多发 裂孔、后极部裂孔以及脉络膜脱离型视网膜脱离,单纯采 用巩膜扣带术治疗时不易成功,进行玻璃体视网膜手术 漏水裂孔上的牵拉和前后部玻璃体均被切除,可充分解 除影响视网膜复位的牵拉因素,有效封闭所有视网膜裂 孔,实现视网膜的稳定复位。这种新的广泛的眼内手术, 手术不再限于裂孔区,人们期望术后 PVR、新裂孔、和再 脱离发生的原因消除,但玻璃体切除术预期的目标并不 总能获得,Lincoff[23]及小组在 2005年的分类分析中,首次 玻璃体切除术后PVR为5.3%,再手术率为13.3%。 近年来,微创外科学取得了长足的发展,一个眼科新 概 念 也 应 运 而 生 , 那 就 是 微 创 玻 璃 体 切 割 术 (minimallyinvasivevitrectomy)。微创玻璃体切割术是应用精 细和复杂的手术器械,使手术切口明显缩小,达到免缝合 的要求,即所谓通过“微小创伤”进行的玻璃体切割手术。 DeJuanE,2001年设计了一种微创玻璃体切割手术系统, 即25G(直径0.5mm)经结膜免缝合的玻璃体切割手术系统 (TVS)和系列的与之配套的手术器械,并于 2002-10首次 报道了他们应用该系统取得成功的初步经验。和传统的经 睫状体平坦部玻璃体切割手术相比,微创玻璃体切割术具 有损伤小,手术后恢复快[24],倍受患者和医生的青睐。但微 创玻璃体切割术眼内操作的效率没有20G经睫状体平坦 部玻璃体切割术高,进行眼内复杂操作较困难,且目前一 些配套器械还不完善,故手术适应证受到一定限制;有部 分病例手术结束后有切口渗漏的情况,多见于高度近视巩 膜壁较薄或2次手术有巩膜瘢痕的患者,这些患者的切口 不易自行闭合,要慎做微创玻璃体切割手术。 9展望 对于较复杂的RRD,首选玻璃体切除术成为一种趋 势。随着科学技术的发展,玻璃体切除术将进一步改良, 成为一种有较少并发症、较高的视网膜复位率、视力恢复 好的手术。25G玻璃体切除术是进入此方向的一步,虽然 其远期疗效有待进一步观察。为扩大微创玻璃体切割术 的的适应证,使更多的患者能够接受这种手术,目前一些 学者正在致力于能溶解或液化玻璃体的药物,其中血纤 维蛋白溶酶的应用在临床上取得了初步的效果[25,26]。但是, 认为每一个病例都可首选玻璃体切除术,有失偏激。在临 床上对于大多数不复杂的、尤其是新鲜的病例,引起漏水 的裂孔是1个或临近的一组,采用限于裂孔区的不放液 的节段性外垫压,是合理的选择。因此,应该在手术之前仔 细寻找所有裂孔,然后根据病例首选手术量较小而且可能 一次成功、并发症少、视力后果好、患者花费少的术式。只 要熟练掌握视网膜脱离诊断技术,能找到所有裂孔,不放 液的节段性外垫压将提供理想的视网膜复位率和较少的 并发症。相信随着手术设备及技术的不断完善,未来高技 术的发展将提供更精确的视网膜裂孔诊断和视网膜脱离 手术。将来在临床试验方面进行的多中心、大样本临床对 照研究,在比较不同术式治疗RRD的疗效方面将有肯定 的结论,为我们选择术式提供指导。因此,我们应该保持 开放的头脑,迎接即将到来的、在视网膜和玻璃体手术领 域的创新。 参考资料 1KreissigI,王琳,惠延年.原发性视网膜脱离手术技术的概念变革.国际眼科 杂志,2005;5(1):34-49 2SchepensC,OkamuraI,BrockhurstR,ReganC.Scleralbucklingprocedures,5: syntheticstructuresandsiliconeimplants.ArchOphthalmol,1960;64:868-881 3ArrugaMH.Lecerclageequatorialpourtraiterledecollementretinien.BullSoc FrancOphtal,1958;71:571-580 4CustodisE.BedeutetdiePlombenaufnaehungaufdieSkleraeinenFortschrittin deroperativenBehandlungderNetzhautabloesung?BerDtschOphthalmolGes, 1953;58:102-105 5LincoffH,BarasI,McLeanJ.Modificationstothecustodisprocedureforretinal detachment.ArchOphthalmol,1965;73:160-163 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