正常分娩

莆田学院（教务处）文件 教 案 2010 ~ 2011 学年 第 1 学期 课 程 名 称 妇产科学.正常分娩 专 业 班 级 2007级临床本科 授 课 教 师 彭为群 职 称 职 务 主治医师 教 研 室 妇产科 院、系（部） 莆田学院医学院临床系 莆 田 学 院 莆 田 学 院 教 案 首 页 课程名称 正常分娩 专业、层次 （本、专科） 2007级临床本科 总学时 54 本学期学时 2 教学安排 课型（理论、实验、其他）：理论 教学方法：讲授 讨论 指导 教材和主要参考书： 1使用教材：<妇产科学> 全国高等医药教材建设研究会规划教材（第7版） 乐杰. 人民卫生出版社 2参考资料：<中华妇产科学> 教学目的与要求： １．熟悉决定分娩的因素。 ２．掌握枕先露的分娩机转。 ３．掌握分娩的临床经过及处理。 教学内容与时间安排，教学方法： 1．​ 分娩动因（5min）。 2.决定分娩的四要素：产力、产道、胎儿的特点。（40min） 3．以枕左前为例的分娩机转（衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位、外旋转）。(45min) 4．三个产程的临床经过和处理。(45min) 教学方法：运用教学模具介绍进行教学。突出重点，分散难点，抓住关键。语言表达和多媒体教学的统一。 重点和难点： 重点：决定分娩四因素、枕先露的分娩机转、临床表现。 难点：枕先露的分娩机转。 教研室或课程负责人意见 负责人签名： 年 月 日 实施情况及分析： 年 月 日 正常分娩 概念： 分娩(delivery、 Labor)：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物,从临产发动至从母体全部娩出的过程。 早产(premature delivery)：妊娠满28周至不满37足周(196-258日)间分娩 足月产(term delivery)：妊娠满37周至不满42足周(259～293日)间分娩 过期产(postterm delivery)：妊娠满42周及其后(294日及294日以上)分娩 第一节 分娩动因 Theories for Onset of Labor 一、机械性理论 子宫容积、张力↑→胎儿增长速度＞子宫增长速度→宫内压↑→子宫肌壁和蜕膜受压→肌壁上的机械感受器受刺激（尤其是胎先露部压迫子宫下段及宫颈时,子宫下段及宫颈发生扩张的机械作用）→交感神经→下丘脑→神经垂体释放缩宫素→子宫收缩 二、内分泌控制理论 (1)​ 孕妇方面 1.前列腺素(PGs)不仅能诱发宫缩,还能促宫颈成熟,对分娩发动起主导作用 PGs只能在合成组织中及其附近发挥作用。所以能够引起宫缩的PGs必定产生于子宫本身 现已证实子宫肌层、子宫内膜及宫颈粘膜均能产生PGs 妊娠期间,子宫蜕膜主要产生PGF2α,羊膜主要产生PGE2 妊娠末期临产前,孕妇血浆及羊水中PGE2 及PGF2α值均显著增多 2.缩宫素及其受体 足月妊娠及临产前子宫缩宫素受体显著增多,增强子宫对缩宫素的敏感性,但届时血中缩宫素值并未升高,且缩宫素单一因素并不能发动分娩 雌激素 能兴奋子宫肌层,使其对缩宫素敏感性增加,产生规律宫缩,但无足够证据证实雌激素能发动分娩,雌激素对分娩发动的影响可能与前列腺素增多有关 孕激素 妊娠末期血浆中孕酮值下降,“孕酮阻滞”消失,可促使子宫收缩 (二)胎儿方面 动物实验证实,胎儿下丘脑、垂体、肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动 与分娩发动有关。 胎儿随妊娠进展需氧和营养物质不断增加,胎盘供应相对不足→胎儿腺垂体分泌ACTH→刺激肾上腺皮质产生大量皮质醇→皮质醇经胎儿胎盘单位合成雌三醇 雌三醇在孕妇体内经水解使未结合型雌激素↑→促使蜕膜内PGF2α合成↑→激发宫缩 但临床给未足月孕妇注射皮质类固醇并不导致早产 三、神经介质理论 子宫主要受自主神经支配乙酰胆碱能使子宫肌细胞膜对Na+的通透性增加,Na+向细胞内移,K+向细胞外移→加强子宫收缩。 第二节影响分娩的四因素 产力、产道、胎儿及精神心理因素。若各因素均正常并能相互适应,胎儿顺利经阴道自然娩出,为正常分娩。 一、产力 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力 包括子宫收缩力(简称宫缩)、腹肌及膈肌收缩力(统称腹压)和肛提肌收缩力 (一)子宫收缩力 是临产后的主要产力,贯穿于整个分娩过程 临产后的正常宫缩特点： 1.节律性 宫缩的节律性是临产重要标志。 正常宫缩是宫体部不随意、有规律的阵发性收缩伴有疼痛，故有阵痛之称。 由弱渐强(进行期)→维持-定时间(极期)→随后由强渐弱(退行期),直至消失进入间歇期(图7.1)。间歇期子宫肌肉松弛。 临产开始时,宫缩持续约30秒,间歇期约5～6分钟。 宫缩随产程进展持续时间逐渐延长,间歇期逐渐缩短。当宫口开全(1Ocm)后,宫缩持续时间长达60秒，间歇期缩短至1-2分钟。宫缩强度也随产程进展逐渐增加,宫腔内压力于临产初期升高至25～3OmmHg,于第一产程末可增至40～6OmmHg,于第二产程期间可高达100～150 mmHg,阵痛也随之加重,而间歇期宫腔内压力仅为6～12 mmHg 宫缩时，子宫肌壁血管及胎盘受压,致使子宫血流量减少。 宫缩间歇期,子宫血流量又恢复到原来水平,胎盘绒毛间隙的血流量重新充盈。 宫缩节律性对胎儿有利。 宫缩乏力、宫缩过强 2.对称性 宫缩起自两侧宫角部(受起搏点控制),以微波形式均匀协调地向宫底中线集中,左右对称,再以2cm/s速度向子宫下段扩散,约在15秒内扩展至整个子宫,此为宫缩对称性(图7-2)。 3.极性 宫缩以宫底部最强、最持久,向下逐渐减弱,宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。 4.缩复作用 宫体部平滑肌与其他部位的平滑肌和横纹肌不同,为收缩段。每当宫缩时,宫体部肌纤维缩短变宽,收缩后肌纤维虽又松弛,但不能完全恢复到原来长度,经过反复收缩,肌纤维越来越短,这种现象称缩复作用。 缩复作用随产程进展使宫腔内容积逐渐缩小,迫使胎先露部不断下降及宫颈管逐渐短缩直至消失。 (二)腹肌及膈肌收缩力 腹壁肌及膈肌收缩力(腹压)是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。 当宫口开全后,胎先露部已降至阴道。每当宫缩时,前羊水囊或胎先露部压迫骨盆底组织及 直肠,反射性地引起排便动作,产妇主动屏气,喉头紧闭向下用力,腹壁肌及膈肌强有力的收缩使腹内压增高,促使胎儿娩出。 腹压在第二产程,特别是第二产程末期配以宫缩时运用最有效,否则容易使产妇疲劳和造成宫颈水肿,致使产程延长。 腹压在第三产程还可促使已剥离的胎盘娩出 （三）肛提肌收缩力 协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用 当胎头枕部露于耻骨弓下时,能协助胎头仰伸及娩出 胎儿娩出后,胎盘降至阴道时,肛提肌收缩力有助于胎盘娩出 二、产道 是胎儿娩出的通道,分为骨产道与软产道两部分 骨产道指真骨盆,是产道的重要部分。骨产道的大小、形状与分娩关系密切。 1.骨盆各平面及其径线 为便于了解分娩时胎先露部通过骨产道的过程,将骨盆腔分为3个平面: (1)骨盆人口平面(pelvic inlet plane):指真假骨盆的交界面,呈横椭圆形 其前方为耻骨联合上缘,两侧为髂耻缘,后方为骶岬前缘 人口平面共有4条径线(图7-3) 1)人口前后径:也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离,平均值约为11cm,其长短与分娩机制关系密切。 骨盆外测量—骶耻外径（EC，external conjugate） 18～20cm-1/2挠周径 内测量—对角径（DC，diagonal conjugate）12.5～13cm, -1.5～2cm 2)人口横径:左右髂耻缘间的最大距离，平均13cm 骨盆外测量—髂棘间径（IS，interspinal　diameter）23～26cm 髂嵴间径（IC，intercristal diameter）25～28cm 3)人口斜径:左右各一。 左斜径--左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离 右斜径—右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离 平均值约为12.75cm (2)中骨盆平面(mid plane of pelvis) 有重要的产科临床意义 为骨盆最小平面,最狭窄，呈前后径长的椭圆形 其前方为耻骨联合下缘 两侧为坐骨棘 后方为骶骨下端 中骨盆平面有两条径线 (图74) 1)中骨盆前后径:耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离,平均值约为11.5cm。 骨盆内测量—坐骨切迹宽度（骶棘韧带宽度） 3横指（约5.5～6cm） 2)中骨盆横径:也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离,平均值约为1Ocm,是胎先露部通过中骨盆的重要径线,其长短与分娩机制关系密切。 骨盆内测量—坐骨棘间径(interspinous diameter)：10cm (3)骨盆出口平面(pelvic outlet plane) 骨盆腔的下口 由两个在不同平面的三角形所组成 前三角平面顶端为耻骨联合下缘 两侧为耻骨降支 后三角平面顶端为骶尾关节 两侧为骶结节韧带 骨盆出口平面有4条径线(图7-5) 1)出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离,平均值约为11.5cm。 2)出口横径（TO，transverse outlet）:也称坐骨结节间径 两坐骨结节内侧缘的距离,平均值约为9cm,是胎先露部通过骨盆出口的径线,其长短与分娩机制关系密切。 骨盆外测量—直接测 8.5～9.5cm ＜8cm,应加测出口后矢状径 3)出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离,平均值约为6cm 4)出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离,平均值约为8.5cm。 ]若出口横径稍短,而出口后矢状径较长,两径之和＞15cm时,一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。 2.骨盆轴与骨盆倾斜度 (1)骨盆轴(axis of pelvis):为连接骨盆各平面中点的曲线,代表骨盆轴。 (2)骨盆倾斜度(inclination of pelvis):指妇女直立时,骨盆人口平面与地平面 所形成的角度,一般为600(图7-7)。若倾斜度过大,常影响胎头衔接。 (二)软产道 软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。 1.子宫下段的形成the lower uterine segment 子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部形成。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分,至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段。 临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达7～1Ocm,肌壁变薄成为软产道的一部分。 生理缩复环(physiologic retraction ring) 由于子宫肌纤维的缩复作用,子宫上段肌壁越来越厚,子宫下段肌壁被牵拉越来越薄(图7－8)。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同,在两者间的子宫内面有一环状隆起。(图7-9)。正常情况下,此环不易自腹部见到。 2.宫颈的变化 (1)宫颈管消失(effacement of cervix):临产前的宫颈管长约2～3cm,初产妇较经产妇稍长。 初产妇 多是宫颈管先消失，宫口后扩张 经产妇多是宫颈管消失和宫口扩张同时进行 观察产程时要注意 （2）宫口扩张（dilatation of cervix）：主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果 此外还有前羊水囊的作用 三、胎 儿 the fetus 胎儿大小、胎位、有无畸形 （一）胎儿大小 胎头是胎体的最大部分 1．胎头颅骨 顶骨、额骨、颞骨各2，枕骨1 颅缝：颅骨间缝隙 矢状缝 两顶骨间的缝隙 冠状缝 顶骨与额骨间 人字缝 枕骨与顶骨间 颞缝 颞骨与顶骨间 额缝 两额骨间 囟门 两颅交界空隙较大处 前囟（大囟门） 菱形 后囟（小囟门） 三角形 颅缝与囟门有软组织覆盖,使骨板有一定活动余地和胎头有一定可塑性 在分娩过程中,通过颅缝轻度重叠使头颅变形,缩小头颅体积,有利于胎头娩出 辨别头先露胎方位 1.​ 胎头径线主要有 1​ 双顶径(biparietal diameter,BPD):为两顶骨隆突间的距离,是胎头最大横径(图7-11),临床用B超测此值判断胎儿大小,足月妊娠时平均值约为9.3cm 2​ 枕额径:为鼻根至枕骨隆突的距离,胎头以此径衔接,妊娠足月时平均值约为11.3cm 3​ 枕下前囱径:又称小斜径,为前囱中央至枕骨隆突下方的距离,胎头俯屈后以此径通过产道,妊娠足月时平均值约为9.3cm 4​ 枕颏径:又称大斜径,为颏骨下方中央至后囱顶部的距离,妊娠足月时平均值约为13.3cm (2)​ 胎位产道为一纵行管道 (3)​ 为纵产式(头先露或臀先露),胎体纵轴与骨盆轴相一致,容易通过产道。 枕先露是胎头先通过产道,较臀先露易娩出 头先露时,在分娩过程中颅骨重叠,使胎头变形、周径变小,有利于胎头娩出。 臀先露时,胎臀先娩出,较胎头周径小且软,阴道不会充分扩张,当胎头娩出时又无变形机会,使胎头娩出困难。 肩先露时,胎体纵轴与骨盆轴垂直,妊娠足月活胎不能通过产道,对母儿威胁极大。 (三)胎儿畸形 胎儿某一部分发育异常,如脑积水、联体儿(conjoined twins)等,由于胎头或胎体过大,通过产道常发生困难。 四、精神心理因素 Psychological factors the psychoprophylaxis program 分娩虽是生理现象,但分娩对于产妇确实是一种持久而强烈的应激源。 生理上的应激、精神心理上的应激。 影响分娩的因素除了产力、产道、胎儿之外,还有产妇精神心理因素 不良的心理应急使机体产生一系列变化,如心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足→使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、胎先露部下降受阻,产程延长→产妇体力消耗过多,同时也促使产妇神经内分泌发生变化,交感神经兴奋,释放儿茶酚胺→血压升高→导致胎儿缺血缺氧,出现胎儿窘迫。 待产室的陌生和孤独环境,产房频繁叫嚷的噪音,加之产妇自身的恐惧以及宫缩逐渐变频和增强,均能减少子宫胎盘血流量,极易发生胎儿窘迫。 产前宣教 导乐陪伴分娩 无痛分娩 四、孕妇心理因素：贯穿整个围分娩期 第3节​ 枕先露的分娩机制Mechanism of Labor 分娩机制(mechanism of labor)是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态,被动地进行一连串适应性转动,以其最小径线通过产道的全过程。 临床上枕先露占95.55%～97.55%,又以枕左前位最多见,故以枕左前位的分娩机制为例详加说明。 1.衔接(engagement) 胎头双顶径进入骨盆人口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平 胎头以半俯屈状态进入骨盆人口, 以枕额径衔接 胎头矢状缝坐落在骨盆人口右斜径上（枕额径11.3cm＞骨盆入口前后径11cm） 胎头枕骨在骨盆左前方。 经产妇多在分娩开始后胎头衔接,部分初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接。 胎头衔接表明不存在头盆不称。若初产妇已临产而胎头仍未衔接,应警惕有头盆不称 2.下降(descent) 胎头沿骨盆轴前进的动作 下降动作贯穿于分娩全过程,与其他动作相伴随 下降动作呈间歇性,宫缩时胎头下降,间歇时胎头又稍退缩 促使胎头下降的因素: ①宫缩时通过羊水传导，压力经胎盘传至胎头 ②宫缩时宫底直接压迫胎臀 ③胎体伸直伸长 5​ 腹肌收缩使腹压增加。 初产妇胎头下降速度较经产妇慢，因为宫口扩张缓慢和软组织阻力大。 临床上注意观察胎头下降程度,作为判断产程进展的重要标志之一 胎头在下降过程中,受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作 3.俯屈（flexion） 当胎头以枕额径进入骨盆腔后,继续下降至骨盆底时,原来处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力,借杠杆作用进一步俯屈，使下颏接近胸部，变胎头衔接时的枕额周径（平均34.8cm）为枕下前囟径(平均32.6cm）(图7-13) ,以最小径线适应产道,有利于胎头继续下降。 4.内旋转(internal rotation) 胎头到达中骨盆为适应骨盆纵轴而旋转,使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作 内旋转使胎头适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点,有利于胎头下降 枕先露时,胎头枕部位置最低,到达骨盆底,肛提肌收缩力将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方,枕左前位的胎头向前旋转450,胎头向前向中线旋转时,后囟转至耻骨弓下(图7-14) 第一产程末完成内旋转 2.​ 仰伸(extension) 完成内旋转后 当胎头下降达阴道口时,宫缩和腹压继续迫使胎头下降, 肛提肌收缩力使胎头向前进 共同作用→胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向前 →胎头枕部达耻骨联合下缘时,以耻骨弓为支点,逐渐仰伸,顶、额、鼻、口相继娩出（头7-15） 胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。 6．复位（restitution）及外旋转（external rotation) 胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。 复位 胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转450 外旋转 胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转450时，胎儿双肩径转成与骨盆入口前后径方向一致，胎头枕部需在外继续向左旋转450以保持胎头与胎肩的垂直关系,称 ( 图7-16) 7.胎儿娩出 胎头完成外旋转后,胎儿前(右)肩在耻骨弓下先娩出（图7-18，(1)],随即后(左)肩从会阴前缘娩出[图7·18（2)]，胎儿双肩娩出后,胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出o至此,胎儿娩出过程全部完成。