机械通气撤离的时机与方法

·继续教育园地 (危重病医学系列) · 作者单位 :100020 首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾 病研究所 机械通气撤离的时机与方法 王辰 　詹庆元 　　一、撤离机械通气时机的掌握 机械通气是一种生命支持手段 ,可以为治疗原发病提供 时间。一旦原发病好转 ,即需及时地估计患者的自主呼吸能 力 ,尽早撤离机械通气。若未能抓住机会适时撤机 ,则可能 在继续实行机械通气的过程中出现并发症或形成对呼吸机 的依赖状态而影响治疗效果 ,甚至使治疗失败。目前临床医 生面临的最大难题是确定什么时候可以撤机 ,即撤机时机的 把握。有报道撤机后再插管率为 3 %～19 % ,而究竟有多少 上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定 , 但有统计表明 ,50 %意外拔管 (unplanned extubation) 的患者不 需再插管 ,因此可以推测这类患者不在少数。 利用 T型管或呼吸机的自主呼吸回路 (CPAP 方式) ,可 以测定一些判断患者自主呼吸能力的生理指标。虽有一些 指标受到推荐 ,但仍无较满意的指标或多指标的组合来可靠 地提示患者是否具备足够的自主呼吸能力。目前对于撤机 时机的掌握主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医 生的经验判断。以下几类指标对估计患者的自主呼吸能力 有一定帮助。 1. 呼吸泵功能判定 :下述指标提示呼吸泵功能可基本 满足自主呼吸需要 ,可以考虑撤机 : (1) 最大吸气负压 (MIP) > 20～30 cm H2O。(2) 肺活量 (VC) > 10～15 ml/ kg ,第一秒 时间肺活量 ( FVC110) > 10 ml/ kg (理想体重) 。(3) 潮气量 (VT) > 3～5 ml/ kg(理想体重) 。(4) 静息分钟通气量 (MV) < 10 L/ min ,最大分钟通气量 (MVV) > 2 ×MV。(5) 呼吸频率 (RR) < 25～35 次/ min。(6) 呼吸形式是撤机前、中、后均需 密切观察的指标。呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价 意义 ;出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲 劳 ,需延缓撤机 ;浅快呼吸指数 (RR/ VT) 是较受提倡的指标 , RR/ Vt < 80 提示易于撤机 ;若为 80～105 ,需谨慎撤机 ;大于 105 则提示难于撤机。(7) 011 秒末闭合气道压 ( P011) < 4～ 6 cm H2O。过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功 能障碍 ,需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。 (8)呼吸功 (WOB) < 0175 J/ L 时脱机多能成功。 除上述指标外 , 最大跨膈压 ( PDImax) , 膈肌肌电图 ( EMG) ,肺 —胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼吸功能作 出判断。 在上述呼吸力学指标中 ,反映呼吸肌肌力的指标对预测 撤机的重要性可能不如反映呼吸肌耐力的指标重要 ,因为不 同的患者可以具有同样呼吸肌肌力以克服呼吸负荷 ,但在相 同负荷时所能耐受的时间是不一样的 ,即呼吸肌耐力是不相 同的。在负荷相同时 ,能经受住较长时间者可能意味着撤机 成功。另一方面 ,对某一患者而言 ,其呼吸肌耐力是一定的 , 所能耐受的呼吸负荷也是一定的。明确呼吸肌耐力与呼吸 负荷之间的关系 ,对于判断撤机时机和阐明呼吸衰竭的机理 以及指导呼吸支持水平的调节具有重要意义。 21气体交换能力的判定 : (1) 撤机前 PaO2 ≥60 mm Hg (FiO2 < 40 %) , PaO2/ FiO2 (氧合指数) > 200。(2) 撤机前 PaCO2 达基本正常范围 (30～50 mm Hg)或在慢性阻塞性肺疾 病 (COPD)患者中达缓解期水平。撤机中 CO2 分压上长幅度 < 8 mm Hg。(3) pH值在正常范围 ,撤机中无显著降低。(4) QS/ QT < 15 %～25 %。(5) VD/ VT < 0155～016。(6) 反映组织 氧合状况的指标如 PÛVO2 (SÛVO2) 、血乳酸水平、DO2 和 ÛVO2、胃 粘膜内 pH值 (pHi)等对判断是否具备有效的组织气体交换 能力和预测撤机转归有一定价值。 二、撤机的技术方法 在综合各方面的临床和检查情况 ,判断患者已具备撤机 潜力时 ,即应开始撤机过程 :刺激、动员患者的自主通气功 能 ,渐加呼吸负荷于患者呼吸肌 ,完成由机械通气支持呼吸 到依靠自主呼吸的转化。根据医生使用机械通气的经验 ,患 者的基础情况和所使用的呼吸机类型 ,目前广泛应用的撤机 方式有以下几种。 1. T型管间断脱机 :使用 T型管撤机是一种使患者交替 依靠机械通气支持呼吸和完全依靠自主呼吸的撤机手段。 在撤机过程中逐渐增加患者自主呼吸的时间 ,直至患者能够 适应长期自主呼吸状态并保持较好的通气和氧合功能。 采用 T型管撤机存在以下问题 :撤机中无过渡地直接给 患者完全脱开呼吸机 ,易于诱发呼吸肌疲劳并能使患者精神 紧张 ;对左心功能不全的病例可能因胸腔压骤然下降 ,使回 心血量明显增加而使心衰加重 ;因不能使用呼气末正压而难 于防止部分未完全恢复正常的肺泡萎陷 ;脱机时必须时刻有 人在场密切监护 ,即 T型管撤机虽然对器械的要求低 ,但耗 时费力。 2. 间歇强制通气 ( IMV) 方式撤机 : IMV 方式 (或同步间 歇强制通气 ,SIMV)已成为目前常采用的技术手段。撤机时 , 随着患者自主呼吸功能的恢复 ,渐减 IMV 频率 ,使机械通气 在患者呼吸中的成分逐渐减少 ,自主呼吸成分逐渐增加 ,直 至过渡到完全自主呼吸。在短期机械通气患者 , IMV 频率可 以在数小时内迅速下调撤机。在长期机械通气者则需较长 的过程。撤机开始时 IMV 频率宜接近原控制呼吸频率或稍 ·2201· 中华医学杂志 2001 年 8 月 25 日第 81 卷第 16 期　Natl Med J China , August 25 , 2001 , Vol 81 , No. 16 低 ,然后根据患者的耐受情况 ,按每小时下调1～3 次/ 分至 每天下调 1～2 次/ 分的速度渐减 IMV 频率 ,直至频率达 2～4 次/ 分后不再下调。维持 2～4 h 后若情况稳定 ,可以脱离呼 吸机。 IMV方式是逐步过渡的较为平稳的技术。这种逐渐变 化的过程使 COPD 患者的肾脏可以逐渐发挥作用来代偿撤 机中所出现的 CO2 上升。在 IMV/ SIMV 方式撤机的最后阶 段 ,为减少通气管路阻力或为给患者形成一个相信断开呼吸 机后确实能够完全依靠自主呼吸的心理效应 ,可以换用 T型 管。 3. 压力支持通气 ( PSV) 方式撤机 : PSV 可以根据需要 , 以一定的吸气压力来辅助患者吸气 ,帮助克服机械通气管路 阻力和增加潮气量。通过调节吸气辅助压力水平 ,可以不同 程度地分担患者的呼吸肌负荷 ,减少呼吸功耗。撤机过程 中 ,通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸 中呼吸肌的负荷 ,直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼 吸。开始撤机时先设置一个较高的吸气辅助压力 ,使之能够 在较大程度上替代吸气肌做功来保证满意的通气。起始压 力的水平 ,一般以达到较满意的潮气量为调节目标。有人认 为宜使潮气量达 10～12 ml/ kg。撤机中吸气辅助压力的下 调速度取决于下调中患者的耐受性和呼吸2循环的监测结 果 ,其中以潮气量与呼吸频率的变化最具参考价值。当吸气 辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平 (一般约为 8～ 10 cm H2O 左右) ,稳定 2～4 h 后即可考虑脱机。 PSV 方式对自主呼吸的辅助是作用于每次自主呼吸 ,撤 机时也是渐加做功负荷于每次自主呼吸 ,而 T型管或 IMV 方 式则在每次呼吸为纯自主呼吸与完全机械通气相交替。PSV 的这种更为规律、平稳的撤机特点 ,加之 PSV 时吸 —呼气时 间、吸气深度均由患者控制 ,这使患者与呼吸机之间的协调 性更好 ,患者感觉舒适和易于接受 ,对呼吸肌力和耐力亦可 起到锻炼作用。 4. IMV/ SIMV 与 PSV 方式并用撤机 : IMV/ SIMV 与 PSV 的结合方式已成为临床上较为常用的撤机手段。它可以使 撤机过程更加平稳 ,尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病 例。这种方式在强制通气 ( IMV/ SIMV) 的间期仍向自主呼吸 提供一定水平的吸气辅助压力 ( PSV) 。撤机开始时将 IMV/ SIMV 频率调至可使 IMV 方式提供 80 %分钟通气量的水平 , PSV 辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上 (一般需 大于 8～10 cm H2O) ,然后先将 IMV/ SIMV 的频率下调 ,其速 度与单纯 IMV/ SIMV 方式相仿或稍快 ,当调至 0～4 次/ min 后 ,再将 PSV 压力水平逐渐下调 ,直至 8～10 cm H2O 左右 , 稳定 2～4 h 后可以脱机。 5. 适时采用无创机械通气帮助解决呼吸肌疲劳并辅以 撤机 :接受机械通气的 COPD 病例在感染控制后 ,由于气道 阻塞状态和呼吸肌疲劳仍然存在 ,自主通气功能不能满足机 体需要 ,需继续使用机械通气 ,这使机械通气的时间延长。 而在延长的机械通气过程中 ,由于存在人工气道 ,易于发生 下呼吸道感染和呼吸机相关肺炎 (VAP) ,这使治疗过程反 复 ,撤机过程亦反复和延迟 ,甚至造成呼吸机依赖状态。研 究发现 ,当建立人工气道有效地引流痰液及合理地应用抗生 素后 ,支气管2肺部感染往往可以较为迅速地在短期内得到 控制 ,临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白 ,体温 下降 ,白细胞计数降低 ,胸片上支气管2肺部感染影消退。我 们将这一肺部感染得到控制的阶段命名为“肺部感染控制 窗”(pulmonary infection control window , PIC2window , PIC 窗) 。 以后则肺部感染可能再度加重。肺部感染控制窗的出现意 味着患者的主要矛盾已经集中于通气功能不良 ,气道分泌物 引流的问题已经退居次要位置。此时可拔除气管内导管 ,改 用无创性机械通气来辅助通气 ,继续帮助患者解决呼吸肌疲 劳和通气功能不良的问题。研究显示 ,对合并明显支气管2 肺部感染加重的 COPD 插管上机病例 ,以肺部感染控制窗为 时机早期拔管 ,改用经鼻面罩无创通气可以显著改善治疗效 果 ,即可以有效地减少有创机械通气的时间和总的机械通气 时间 ,显著减少 VAP 的发生。近期意大利和法国的两项研 究显示了类似的结果 ,印证了早期拨管序贯采用无创通气的 有效性和临床应用价值。 6. 撤机时应注意的几个问题 : (1) 传统的撤机是在 原发病有所控制 ,自主呼吸能力有所恢复时逐渐下调通气辅 助水平至仅足以克服呼吸机管道的阻力 ,若此时患者在一段 时间内 (一般为 2 h)能维持自主呼吸而无明显恶化即可考虑 撤机。最近有两个多中心研究 (均为内科和外科患者 ,分别 为 456 例和 546 例) 表明 ,当患者满足一定的临床和生理学 指标标准时即可进行自主呼吸试验 ,76 %的患者可以在 2 h 的自主呼吸试验后成功拔管。这表明采用这种观念去指导 撤机 ,可以使大多数患者不必经历传统的“阶梯式”的撤机过 程 ,从而使一部分患者上机时间缩短。但什么时候开始这种 自主呼吸试验 ,尚无明确说法。以下临床和生理学指标标准 可作参考 : ①无休克 ; ②FiO2 < 015 时 PaO2 > 60 mm Hg ; PEEP < 715 cm H2O ; ③VE < 20 L/ min ; ④浅快呼吸指数 < 125 bpm/ L。不难看出 ,上述标准比传统来得“积极”,还需要我们进一 步研究和验证。 自主呼吸试验的持续时间 :西班牙一个多中心的前瞻性 研究比较了 30 min 和 120 min 的自主呼吸试验 ,发现两者提 供的有关信息相同。 关于自主呼吸试验失败后一般需经过 24 h 再进行第二 次自主呼吸试验 ,以使呼吸功能恢复到第一次试验前的水 平。(2) 不同撤机方式的比较 :有研究表明 ,采用 SIMV 的方 式撤机较 T型管和 PSV 的方式会延长上机时间 ,而后两种方 式的差别不大。(3) 撤机时间宜选择早晨或上午 ,在患者经 过良好睡眠后开始 ;撤机操作宜主要在白天进行 ,夜间则需 保持较为稳定的机械通气支持。(4) 撤机时应帮助患者选 择合适的体位 ,一般常取坐位或半坐位 ,以减小腹腔脏器对 膈肌的压迫 ,改善膈肌运动。(5) 撤机中必须有医护人员在 场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态 ,在采取每一撤 机步骤后均需检测有关指标 ,对患者的撤机反应作出评价。 原则上应在患者能够耐受的前提下尽可能快地撤除机械通 ·3201·中华医学杂志 2001 年 8 月 25 日第 81 卷第 16 期　Natl Med J China , August 25 , 2001 , Vol 81 , No. 16 气 ,但务必以不引起呼吸、循环功能的恶化和呼吸肌疲劳为 度 ,必要时及时恢复有效的机械通气。若不看撤机反应 ,一 味硬性撤机 ,反而会延缓或逆转撤机过程。(6) 部分病例在 经反复尝试撤机后 ,仍难于完全依靠自主呼吸而需长期接受 一定程度的机械通气支持。对这部分病例 ,应对照“积极地 为撤机创造条件”部分中所述内容 ,寻找影响撤机的因素 ,同 时检查撤机所用手段中有无失当之处 ,专门配备一组人员针 对性地采取纠正措施。经过努力 ,其中大部分病例将能够成 功脱机 ,一小部分病例则形成终生的呼吸机依赖状态。 三、拔除气管内导管的时机与方法 脱离呼吸机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管 (气管插管和气管切开导管) 的条件。因为气管内导管除用 于连接呼吸机外 ,还有保持气道通畅 ,防止误吸和便于清除 气道内分泌物的作用。拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正 常 ,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸 ,无明显的发 生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑 拔管。拔管前宜禁食 ,留置胃管患者应吸空胃内容物 ;对长 期气管内导管压迫喉和气管内壁的患者 ,可考虑在拔管前 1～2 h 给予氟美松 5～10 mg以预防拔管后喉和气管粘膜水 肿 ;拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物。拔管时 患者取坐位或半坐位 ,抽出气囊内气体 ,再次吸除气管内分 泌物 ,然后嘱患者深吸气 ,于深吸气末顺气道自然曲度轻柔、 迅速地将导管拔出。拔管后需注意给患者吸氧 ,吸氧浓度可 酌情较原机械通气时的浓度调高 10 % ;鼓励患者咳嗽排痰 , 另可采用拍背、雾化吸入等措施帮助患者排痰 ;必要时可使 用去甲肾上腺素和皮质激素雾化吸入以防止或治疗气道粘 膜水肿 ;至少 2 h 内不能进食 ,防止在会厌反射未完全恢复 的情况下将食物吸入气管 ;注意患者的主诉 ,密切观察患者 的呼吸、心率情况 ,半小时后复查血气 ;对高危病例作好再插 管准备。若出现气道阻塞、呼吸窘迫、喘鸣、血气严重恶化等 情况应及时再行插管。 思考题 : 1. 常用撤机方法各有何优缺点 ? 2. 何谓肺部感染控制窗 ? 3. 如何把握拔管的时机 ? (收稿日期 :2001207218) (本文编辑 :李群) ·医学新闻· 防治二次脑卒中有新突破 袁桂清 　　据世界卫生组织统计 ,全世界每年约有 500 万人死于脑 卒中 ,有 1 500 万患非致死性脑卒中 ,脑卒中已成为人类致残 的主要原因之一。在脑卒中患者中 ,大约有 1/ 5 幸存者在 5 年内可再发二次脑卒中或心脏病。临床研究表明 ,降压治疗 可有效地降低首次脑卒中的危险性 ,但对预防二次脑卒中的 发生尚缺乏足够证据。为此 ,由澳大利亚、比利时、中国、法 国、爱尔兰、意大利、日本、新西兰、瑞典和英国等国家的 172 家医院共同参与完成的 PROGRESS研究 (培哚普利防治再次 卒中研究) ,历时 5 年 ,完成了 6 105 例的国际性大规模多中 心研究。 本研究严格按照循证医学和临床科研设计的要求 ,采用 双盲、随机、安慰剂对照的方法 ,严格病例入选标准 ,对既往 有脑血管病史 ,并具有脑梗死、脑出血、不明原因的脑卒中或 短暂性脑缺血发作 (包括一过性黑　) ,同时也包括血压正常 和高血压患者。所有患者采用培哚普利 (perindopril) 每日 4 mg或相应安慰剂 ,对无明显禁忌证的患者再加用吲达帕胺 (indapamide)或相应安慰剂。研究的主要终点为卒中 ,次要 终点为致命性或致残性卒中。结果表明 ,以培哚普利为基础 的降压治疗 ,对有脑卒中病史的患者 ,可使再发脑卒中的危 险减少 1/ 4 ,并发现 ,培哚普利加吲达帕胺治疗脑出血患者 , 可使再出血的危险性减少 3/ 4。在 5 年的治疗期间 ,使 1/ 10 的脑卒中患者避免了死亡、心脏病发作或再发脑卒中 ,同时 也减少了残疾和老年性痴呆等严重并发症。 2001 年 7 月 16 日 ,“PROGRESS 研究新闻发布会暨雅施 达电视卫星会议”在北京举行 ,来自全国各地的近 500 位专 家学者和 20 多个新闻出版单位参加了会议。会上 ,本研究 课题主席、原世界卫生组织国际高血压协会主席 John Chalmers教授 ,中国高血压联盟主席刘力生教授分别作了专 题 ,并公布了这一研究成果。 (本文编辑 :徐弘道) ·4201· 中华医学杂志 2001 年 8 月 25 日第 81 卷第 16 期　Natl Med J China , August 25 , 2001 , Vol 81 , No. 16