基底动脉尖综合征治疗新进展

【综述与进展】 基底动脉尖综合征治疗新进展 吴瑾 (综述) , 蒋安杰 (审校) 作者单位: 重庆市第九人民医院神经内科 400700 作者简介: 吴瑾 (19702) , 女, 重庆人, 主治医师。研究方向: 脑血管病研 究。 【主词】　脑干梗塞ö病因学; 脑干梗塞ö放射摄影术; 脑干梗塞ö治疗; 综述[文献类型 ] 【中图分类号】　R 743. 33　　　　　【文献标识码】　A 　　　　　【文章编号】　100926647 (2007) 2926979203 　　基底动脉尖综合征 ( top of the basilar syndrom e, TOBS) , 是一种特殊类型的脑干血管病。于1980 年由Cap lan [1 ]首次提出 并命名。随着影像技术及脑血管造影技术普及发展, 自 1990 年 以来国内有大量病例报道。TOBS 是基底动脉顶端及其分支血 液循环障碍所致单侧或双侧丘脑、脑干、小脑、枕叶、颞叶2 处或 2 处以上脑组织缺血性损伤的临床征候群。国内有报道TOBS 占脑梗死的4. 3%～ 5. 0%。但徐惠琴等[2 ]尸检研究显示基底动 脉尖综合征占7. 8%。与国外Sato 等[3 ]报道约占7. 6% 相近。因 其临床表现复杂多样, 致残率高, 死亡率高, 预后差, 越来越受 到临床医生的重视。 1　相关解剖结构 基底动脉尖部是指以基底动脉顶端为中心的 2 cm 直径范 围内 5 条血管交叉的部位, 分别由 2 条大脑后动脉、2 条小脑上 动脉和基底动脉顶端形成的一个“干”字结构。不同血管分支血 循环障碍组合, 导致临床及影像学梗死形式多种多样, 涉及幕 上幕下多部位分布和多样组合、对称或不对称、梗死灶可位于 丘脑、中脑、枕叶、颞叶、小脑等。 1. 1　基底动脉 (BA ) 　基底动脉顶端沿途发出迷路动脉、脑桥 外侧动脉、穿动脉等多组分支。由于深穿支较细, 直接被栓塞机 会较多, 侧支循环建立困难, 故中脑、丘脑等部位缺血后梗死发 生率高。 1. 2　小脑上动脉 (SCA ) 　小脑上动脉发出部位较为恒定, 自 基底动脉顶端、贴近大脑后动脉的起始部位发出, 分为内外二 终支。内侧支分布于小脑上蚓部、前髓帆等处。外侧支分布于小 脑半球上面。此外, 该动脉还有分支到脑桥、中脑和第三脑室脉 络组织。 1. 3　大脑后动脉 (PCA ) 　大脑后动脉为基底动脉的终末支。 发出中央动脉、脉络丛动脉及皮质动脉, 供应枕叶 (部分枕叶外 侧面除外)、颞叶下面和外下缘 (颞极除外) 以及部分海马、间 脑、中脑、第三脑室和侧脑室的脉络丛。 2　病因及危险因素 TOBS 的主要病因为脑栓塞[1, 2 ] , 栓子主要是心源性及动脉 粥样斑块脱落所致, 其次为脑血栓形成。近年来研究示血流动 力学改变、血黏度增高、血管畸形、心律紊乱等均可诱发TOBS。 外伤、动脉炎、动脉瘤等[4 ]在年轻及儿童患者多见。危险因素首 位是高血压, 其次为心脏病、糖尿病、高脂血症、吸烟、嗜酒等。 3　临床表现 不同程度的意识障碍、眼球运动障碍和瞳孔改变是 TOBS 的核心表现, 早期易继发应激性溃疡、顽固性呃逆及中枢性高 热、肺部感染、呼吸节律改变等。 3. 1　意识障碍　文献报道TOBS 意识障碍[5 ]发生率高达 77% ～ 100%。原因是损害了中脑网状结构或丘脑上行网状激活系 统。表现为不同程度意识障碍, 意识水平下降、无情感、无动缄 默, 可有睡眠障碍。严重时出现嗜睡、昏迷, 甚至去大脑强直。 3. 2　眼球运动障碍　眼震及瞳孔异常是最突出的临床特征。 内侧纵束缺血出现核间性眼肌麻痹及眼震; 视束至动眼神经副 核段 (E2w 核) 受损, 出现瞳孔不等大, 不, 偏离中心, 对光 反射迟钝或消失: 间脑病灶, 出现小瞳孔, 会聚障碍及假性外展 神经麻痹。中脑被盖内侧的动眼神经核或神经根缺血致一侧或 双侧动眼神经麻痹, 表现为眼睑下垂、复视、眼球分离及眼球运 动障碍; 上丘水平病变出现眼球垂直注视麻痹。 3. 3　其他　眩晕: 椐报道可为常见首发症状, 发生率 67%。精 神障碍: 主要为视幻觉, 称之为大脑脚幻觉, 此为TOBS 的特征 性表现。还可出现运动障碍、记忆障碍、感觉障碍、视觉障碍、内 脏行为异常、癫痫样发作等。 4　影像学表现 TOBS 的梗死形式多种多样。双侧丘脑内侧对称性分布的 “蝶形”影像为该病的特征性表现。发病24 h 内CT 扫描阳性率 低, 而M R I敏感性高, 可分辨急性和亚急性梗死, 发病 4 h 即可 显影。数字减影血管造影 (D SA )和磁共振血管造影 (M RA )能及 时、准确地发现基底动脉顶端的狭窄和闭塞部位及程度, D SA 在图像质量、判断血流方向和优势供血等方面优于其他检查手 段。 5　诊断 诊断依据: (1) 有脑血管病危险因素的中老年人, 如高血压 病、冠心病 (特别是合并有房颤的患者)、糖尿病等。 (2) 突发起 病。 (3)临床表现: 出现不同程度意识障碍、眼球运动障碍、瞳孔 异常等TOBS 特征性表现, 伴有运动及感觉异常、行为异常及记 忆障碍等。 (4)影像学检查结果尤为重要,M R I或CT 表现病灶 位于单侧或双侧丘脑、脑干、小脑、枕叶内侧、颞叶, 符合基底动 脉尖部 5 条血管中 2 条以上血管供血区梗死征象, 尤其是双侧 丘脑“蝶形”病灶, 临床诊断可基本确立。 (5)有条件可进一步作 脑血管造影, D SA 最为可靠, 能为诊断和溶栓治疗提供直接依 据。 (6) 应与其他缺血性脑血管病、代谢性脑病、颅内感染等鉴 别。 6　治疗 TOBS 的预后不良, 其治疗一直未有突破而长时间以来困 9796中国误诊学杂志2007 年12 月第7 卷第29 期　Ch in J M isdiagn, D ec 2007 V o l 7 N o. 29 扰临床医生。其治疗包括一般性治疗及针对病因治疗。近年来 的研究在针对病因治疗有了一些新的尝试和研究。现将其 如下: 6. 1　一般性治疗　 (1) 保持呼吸道通畅、纠正呼吸衰竭: TOBS 易出现意识障碍、球麻痹, 导致呼吸道不畅, 加重脑部缺氧。故 应使患者保持侧卧位, 防止舌后坠; 湿化呼吸道、及时吸痰; 严 重者放置口咽管或及时气管切开。(2)适当脱水: TOBS 的中脑、 小脑、枕叶病灶均在后颅凹, 紧邻延髓, 易形成脑疝而威胁生 命, 故适当脱水降颅压极其重要。(3)积极防治并发症: TOBS 易 出现植物神经功能失调, 其中最常见的是顽固性呃逆、上消化 道出血、中枢性高热等, 对症治疗利于疾病的预后。 (4)其他: 脑 细胞保护剂、抗自由基、活血化瘀、促醒、康复治疗等综合治疗 也十分重要。 6. 2　针对病因治疗 6. 2. 1　溶栓治疗　缺血性脑血管疾病应早期诊断, 积极争取 在 6 h 内溶栓治疗, 能明显的改善预后[6 ], 这是近年研究取得的 共识。传统的药物是尿激酶, 国内常用。但更为理想的是组织纤 维蛋白溶酶原激活剂 (rt2PA )。B randt[7 ]用 rt2PA 治疗基底动脉 血栓形成, 经动脉内溶栓取得明显疗效, 平均再通率 60% , 死亡 率下降40～ 60%。溶栓后大脑半球出血率仅6% , 低于全身溶栓 治疗。H igash ida [8 ]等研究证明静脉内溶栓在发病后 3 h 内或动 脉内溶栓在 6 h 内进行, 能显著改善发病后 90 d 的预后。 6. 2. 2 　血小板糖蛋白 IIböIIIa 受体抑 制 物 阿 昔 单 抗 (abcix im ab)的运用。V elat 等[9 ]用abcix im ab 在1 h 内治疗急性 动脉内血栓形成所致的脑卒中 29 例, 并跟踪随访, 其中 24 例能 独力生活, 3 例部分依赖, 2 例死亡。认为阿昔单抗是安全有效 的。德国学者 Eckert 等[10 ]用局部动脉内 rt2PA 联合静脉内 abcix im ab 治疗3 例基底动脉闭塞的患者 (2 例栓塞, 1 例动脉粥 样硬化血栓形成) , 其中 2 例经血管造影证实完全再通, 预后达 到功能性自立, 另 1 例部分再通, 神经功能稍有改善。认为溶栓 联合血小板糖蛋白 IIböIIIa 受体抑制物比单独溶栓更为有效, 有必要进行更长远的研究。 6. 2. 3　血管内支架置入　德国学者Boy 等[11 ]注意到基底动脉 闭塞的患者大多同时有动脉粥样硬化伴狭窄, 在进行溶栓后, 再给予血管内支架置入, 疗效满意。 6. 2. 4　血管搭桥手术　R ussell 等[12 ]观察5 例用隐静脉旁路移 植治疗椎基底动脉供血不足 (VB I)的患者, 其中4 例明显改善。 肯定了血管移植手术在治疗椎基底动脉缺血闭塞性疾病的价 值。 6. 2. 5　美国学者A bou2Cheb l 等[13 ]对 12 例用 rt2PA 溶栓治疗 失败后的急性缺血性卒中患者, 联合运用 abcix im ab 或肝素, 血 管 成形术, 机械栓子切除术或支架置入治疗 ( 12 例均用 abcix im ab 或肝素治疗, 11 例做血管成形术, 4 例行机械栓子切 除术或支架置入。其中8 例完全再通, 3 例部分再通, 仅1 例继发 出血) , 取得成功, 并认为是安全的。 溶栓治疗, 新药物A bcix im ab 等的运用, 血管内支架置入及 血管搭桥手术等方法的成功, 为基底动脉尖综合征治疗带来了 希望。但上述研究均是一些小样本的研究结论, 其有效性、安全 性有待后期进一步的研究验证。国内罕见报道。 7　预后及预防 本病预后不良, 死亡率约 25% [3 ], 致残率高, 甚至长期植物 状态生存。现认为预后与脑卒中发生机制、脑梗死部位与体积、 侧支循环建立速度的快慢、血流动力学、自身血液状态及治疗 时间窗等有密切的关系。M üller [14 ]等研究显示基底动脉闭塞的 患者在卒中中心治疗的预后明显优于综合病房及社区医院。针 对我国实情, 专科化治疗及管理是改善预后的重要手段。 预防关键在于基础疾病的治疗及危险因素的干预。 Eberhardt [6 ]等复习相关文献, 并于有粥样硬化狭窄的椎动脉内 支架置入来预防基底动脉远端梗塞, 经影像学及后期随访观查 认为是有效的。能否作为二级预防的方法, 需做更大样本或多 中心的研究来明确。 【参考文献】 [ 1 ]　Cap lan L R.“Top of the basilar”syndrom e[J ]. 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Stroke, 2007, 38 (4) : 138021383. 收稿日期: 2007209210; 修回日期: 2007210212　　责任编辑: 朱建洲 胰岛素抵抗、糖尿病和发生肿瘤的风险 张洁莉 (综述) , 李长新 (综述) , 王洪武 (审校) 作者单位: 北京煤炭总医院肿瘤微创中心 100028 作者简介: 张洁莉 (19782) , 女, 浙江慈溪人, 住院医师。研究方向: 肿瘤 化疗。 【主题词】　胰岛素抗药性ö并发症; 糖尿病ö并发症; 肿瘤ö病因学; 综述[文献类型 ] 【中图分类号】　R 392. 12　　　　　【文献标识码】　A 　　　　　【文章编号】　100926647 (2007) 2926981202 　　已有研究表明, 胰岛素抵抗、糖尿病与恶性肿瘤的发生存 在密切联系。临床研究发现, 糖尿病患者中乳腺癌、结直肠癌、 子宫内膜癌、胰腺癌、原发性肝癌、恶性黑色素瘤等肿瘤的发病 率和死亡率增加[1 ]。但是另一方面, 男性糖尿病患者, 前列腺癌 的发病率却明显下降[2 ]。 胰岛素抵抗和糖尿病引起肿瘤发生的原因包括: (1) 高胰 岛素血症引起细胞过度增殖, 导致肿瘤发生; (2) 代谢综合征相 关炎症因子对细胞增殖的影响; (3) 血糖控制不佳引起机体免 疫细胞功能下降, 从而增加肿瘤发生的机会。综述如下。 1　胰岛素抵抗和糖尿病引起肿瘤的可能机制 1. 1　高胰岛素血症引起细胞过度增殖导致肿瘤发生　胰岛素 及其前体, 结构和胰岛素样生长因子 ( In su lin2like Grow th Facto r, IGF ) 相似。基础研究证实, IGF 和转化生长因子 (T ransfer Grow th Facto rs, T GF) 等, 通过受体的维持与扩大, 促进肿瘤的形成、恶变和转移[3 ]。胰岛素及其前体是重要的有 丝分裂剂, 可与 IGF 受体结合, 激活受体后酪胺酸激酶和胞内 连锁反应, 引起细胞增殖。胰岛素不仅可与自身受体 (胰岛素受 体异构体A 和B )结合, 还能和IGF21 受体结合, 产生较强的细胞 生长效应。过高的胰岛素水平, 可产生“溢出效应”: 大量的胰岛 素, 除了和自身受体相结合外, 还可和其他受体相结合 (如 IGF 受体) , 从而产生 IGF 样的生物学作用, 甚至引起“胰岛素依赖 性假性肢端肥大症 ( In su lin Induced P seudoacrom agly)”体外模 型病理生理试验发现, 决定胰岛素有丝分裂作用的另一个重要 因素, 是细胞表面胰岛素受体的数量、密度、胰岛素受体异构体 A öB 的比值。Kellerer 等[4 ]通过对不同系列肿瘤细胞的研究发 现, 胰岛素受体在肾癌细胞中的表达较正常组织高 50%。对结 肠癌的研究也有类似发现。 Guastam acch ia 等[5 ]认为, 高胰岛素血症可抑制 IGFBP 合 成, 使游离 IGF 增多, 产生更强的促进肿瘤生长作用。胰岛素增 敏剂 (二甲双胍) , 可降低糖尿病人群各类肿瘤的发生率, 进一 步证实了肿瘤与胰岛素抵抗之间的关系[6 ]。Sam an tha 等[7 ]研究 发现, 外源性胰岛素和磺脲类药物, 可增加2 型糖尿病合并肿瘤 患者的死亡率, 而二甲双胍则可降低患者的死亡率。究其原因, 可能和胰岛素及磺脲类药物可引起高胰岛素血症, 而二甲双胍 可通过改善胰岛素敏感性而使胰岛素水平下降有关。 1. 2　代谢综合征相关的炎症因子对细胞增殖的影响　细胞不 能进入凋亡状态是引起肿瘤的另一个重要机制。研究发现, 肿 瘤细胞凋亡与T GF2Α的表达呈负相关[8 ]。而代谢综合征患者, T GF2Α和其他炎症因子水平往往升高。动物实验发现, 肿瘤细 胞分泌的T GF2Α, 通过自分泌、旁分泌和邻分泌三种作用方式, 作用于本身和周围细胞。T GF2Α与表面生长因子受体 (EGFR ) 结合后, 激活酪氨酸蛋白激酶, 促使细胞DNA 合成和细胞增 殖。转化的肿瘤细胞可分泌更多的T GF2Α, 引起T GF2Α和EGFR 过度表达, 使肿瘤细胞的生长不受凋亡的控制。TN F2Α对某些 肿瘤细胞具有生长因子样作用, 并协同EGF、PD GF 和胰岛素的 促增殖作用, 促进EGF 受体表达。TN F2Α是脂肪组织中最早发 现的炎症因子, 肥胖时表达增加, 减重时下降。 1. 3　高血糖对机体免疫功能的影响　人体具有的抗肿瘤免疫 系统, 包括细胞免疫、体液免疫和细胞因子。在细胞介导的肿瘤 免疫中, T 淋巴细胞的作用极为重要。有研究证明, 糖尿病患者 存在细胞免疫调节功能紊乱, T 淋巴细胞亚群比例失调。CD 3 和CD 4 阳性细胞是机体免疫系统中的重要细胞亚群, CD 4öCD 8 比值是反映机体免疫状态的重要指标, 比值失衡可导致免疫功 能下降和一系列免疫病理改变。Zhang 等检测了34 例2 型糖尿 病患者 (对照组30 例)在空腹和口服 75 g 葡萄糖后T 淋巴细胞 亚群 (CD 3、CD 4、CD 8、CD 4öCD 8)、可溶性 IL 22 受体 ( s IL 22R )、 免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM 的变化, 结果显示: 与健康人群相比, 糖尿病患者CD 3、CD 4、CD 4öCD 8 和 IgG、IgA 水平均明显降低, CD 8 阳性T 细胞明显增高, 服糖后, 以上指标的异常较空腹更 明显; CD 3、CD 4、CD 4öCD 8、IgA 与血糖呈负相关, CD 8、s IL 22R 和血糖呈正相关。由此说明, 糖尿病患者, 因免疫监视功能减 弱, 转化的肿瘤细胞可能逃脱宿主的免疫监视而继续存活, 导 致恶性肿瘤的发生。 1. 4　糖尿病患者前列腺癌发生率下降的可能原因　Bonovas 等[2 ]研究发现, 糖尿病患者发生前列腺癌的风险明显下降。有 研究显示, 前列腺上皮细胞也有 IGF21 和胰岛素受体的表达, 正 如上文所述, 这些受体可引起细胞有丝分裂增加。实际上, 体外 研究证实, 胰岛素也可刺激前列腺上皮细胞增殖并呈剂量依赖 性。这些体外结果和临床观察的结果正好相反。什么原因导致 这些矛盾的结果呢? 可能和糖尿病患者性激素水平发生改 变有关。前列腺细胞的分化, 可能更多受雄激素、而非胰岛素的 控制。低水平睾酮的男性一般不发生前列腺癌, 但给予老鼠长 期高水平的睾酮治疗, 可导致前列腺癌发生增加。男性糖尿病 人群, 总睾酮和游离睾酮水平低于健康男性人群, 这可能是前 1896中国误诊学杂志2007 年12 月第7 卷第29 期　Ch in J M isdiagn, D ec 2007 V o l 7 N o. 29