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高血压病的药物治疗

2013-12-28 50页 ppt 653KB 33阅读

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高血压病的药物治疗null高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗台州市中心医院 冯莉梨null降压治疗的主要目的及降压目标 降压药物治疗原则 降压药物的种类 降压药物的选用 降压药的联合应用 特殊高血压患者的治疗 降压治疗的主要目的降压治疗的主要目的 心 预防和消退高血压 脑的损害 肾 降低心血管并发症 健康 、长寿。降压目...
高血压病的药物治疗
null高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗台州市中心医院 冯莉梨null降压治疗的主要目的及降压目标 降压药物治疗原则 降压药物的种类 降压药物的选用 降压药的联合应用 特殊高血压患者的治疗 降压治疗的主要目的降压治疗的主要目的 心 预防和消退高血压 脑的损害 肾 降低心血管并发症 健康 、长寿。降压目标:降压目标:表1 不同病人降压目标值 青、中、老人 < 140/90mmHg 糖尿病病人 < 130/80mmHg 肾脏损害病人 < 125/75mmHg null根据我国4项临床试验的综合分析 SBP每↓9mmHg 脑卒中↓36% DBP每↓4mmHg 冠心病↓3% 主要心血管事件↓34% 说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益降压药物治疗原则降压药物治疗原则采用最小有效剂量,达到最佳疗效 降压宜逐渐下降(除非高血压急症) 最好使用长效降压药:一天服一次 必要时采用药物联合治疗 多数患者需长期服药 个体化原则严密加强血压的监测,指导用药:严密加强血压的监测,指导用药:表2 高血压治疗观察表 日期 早 晚 用药 血压 脉率 血压 脉率 要求:“平时要烧香,不要临时抱佛脚” 全年365天保持血压<140/90mmHg。 降压药物的种类降压药物的种类利尿剂 β -受体阻滞剂(-B) 钙拮抗剂(CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) α-受体阻滞剂(α-B) 利尿剂利尿剂1948年开始使用(肌肉注射) 1957年口服氯噻嗪问世,以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力军之一。欧美等国均建议:对无并发症的高血压病人首选利尿剂 疗效:不管是单用/联合用,均降压显著 适应症:尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。利尿剂降压的作用机制利尿剂降压的作用机制 血浆容量↓ 开始是通过排钠利尿 细胞外液↓ 血压↓ 心输出量↓ 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量 去甲肾上腺素 使 AngⅡ 小A平滑肌收缩效应↓ 其它加压物质 血管扩张 血压↓null副作用:血钾↓、糖耐量↓、尿酸↑ 脂肪酶活性↓ 脂肪代谢紊乱 (用小剂量:双克12.5mg/钠催离 1.5mg,每日1-2次,可避免) 禁用:痛风患者, 慎用:糖尿病、高脂血症、妊娠表3 常用的利尿剂(P19)表3 常用的利尿剂(P19)药名剂量范围(mg/d)作用时间(h)副作用注意事项 噻嗪类双克12.5~5012~18肾衰时可能无效钠催离(寿比山)1.25~518~24低钾、低镁血症,高尿酸血症,糖耐量减退,高甘油三酯、高胆固醇血症,性功能减退对肾衰病人仍有效 常用的利尿剂(P19) 常用的利尿剂(P19)药名剂量范围(mg/d)作用时间(h)副作用注意事项髓襻利尿剂速尿20~803~6利尿酸25~1003~6低钾、低镁血症,高尿酸血症,糖耐量减退,高甘油三酯、高胆固醇血症,性功能减退慢性肾衰时有效保钾利尿剂安体舒通25~1003~6氨苯喋啶50~1503~6高钾血症,性功能障碍肾衰或与ACEI合用时,血钾瓆β -肾上腺素能受体阻滞剂(β -B)β -肾上腺素能受体阻滞剂(β -B) β -B作为一线降压药之一,主要用于: 轻、中度高血压,尤适于静息时心率>80次/分的中青年患者 合并心绞痛时。适应症β -B降压机制β -B降压机制阻滞中枢神经的 -受体 兴奋性神经元活性↓ 外周交感神经张力↓ 阻滞突触前膜 -受体 外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素及肾上腺素↓ 抑制肾脏释放肾素 肾素↓ 心率减慢↓ 抑制心脏 -受体 心肌收缩力↓ 心输出量↓ 血压↓βββ副作用副作用疲劳、乏力、肢体寒冷 对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛 抑制心脏传导 大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响 降低性功能 突然停药可发生“反跳”现象(血压高、心跳快、心律失常)null禁用心脏传导阻滞 哮喘 慢阻肺 周围血管病患者慎用胰岛素依赖型糖尿病 表4 常用β受体阻滞剂(P21)表4 常用β受体阻滞剂(P21)药名剂量应用次数β选择性脂溶性倍他乐克(美托洛尔)25~1501~2++++氨酰心安(阿替洛尔)25~1001~2+0康可(比索洛尔)5~301++―由于β -B的代谢方式不同而影响药物的副作用 表5 常用β-B药物特性及副作用由于β -B的代谢方式不同而影响药物的副作用 表5 常用β-B药物特性及副作用药名药物特性排泄途径副作用美托洛尔(倍他乐克)脂溶性肝阿替洛尔(氨酰心安)水溶性肾中枢神经副作用多康可(比索洛尔)水、脂溶性肝、肾双通道(各50%)钙拮抗剂(CCB)钙拮抗剂(CCB)适应症各型高血压 高血压合并冠心病心绞痛 周围血管疾病 老年高血压病 妊娠期高血压 合并糖耐量异常 合并肾脏损害降压作用机制降压作用机制 原发性高血压发病的“膜学说”认为,高血压病人的缺陷是:血管平滑肌细胞膜钙通道过多开放Ca++内流↑细胞内Ca++ ↑小动脉收缩血压细胞内肌浆网释放Ca++ ↑↑CCB拮抗副作用副作用AMI和不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB(如心痛定) 有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类CCB(恬尔心、异搏定)常见是因血管扩张引起:头痛 脸面潮红 心悸 踝部水肿禁用表7 常用的钙拮抗剂(P25)表7 常用的钙拮抗剂(P25)血管选择性药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)持续时间(h)外周冠脉脑心痛定(硝苯吡啶)30~603~46√√拜新同(硝苯地平控释片)30~60136√√波依定(非洛地平)2.5~10124√√络活喜(氨氯地平)2.5~10124√√尼群地平5~20212√√尼卡地平30~9038√√√尼莫通(尼莫地平)90~18034√血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)1977年第一代含巯基的卡托普利问世 1980年含羧基的依那普利(第二代) 以后又有含磷基的福辛普利(第三代)高血压合并糖尿病 并发心功能不全 合并肾脏损害,有蛋白尿适应症禁用妊娠 肾动脉狭窄 肾衰(肌酐>265mol/L或3mg/dL)图1 ACEI作用机制示意图(P27)图1 ACEI作用机制示意图(P27)AngI(无活性10肽)缓激肽↑(血管扩张;抑制细胞增生;干咳;血管神经性水肿AngII↓(有强血管收缩的8肽,使血管收缩、细胞增生减轻)灭活ACE副作用副作用ACEI 缓激肽↑:干咳(1030%) 高血钾 血管神经性水肿(罕见、严重)含巯基(SH) 可发生过敏反应: (如卡托普利)皮疹、口腔溃疡 肾毒性 (改用另一种ACEI即可消失) 优 点优 点明显减轻左室肥厚 (与其它降压药物比较,按BP↓计算>2倍) 防治心衰(抑制RAS) 保护肾脏,减少蛋白尿 对血脂无明显改变 减少胰岛素抵抗,对糖代谢耐量有益; 对中枢神经或植物神经功能无不良影响 不减低性功能 表8 常用ACEI 表8 常用ACEI药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)作用时间含SH开搏通(卡托普利)12.5~1502~3短+悦宁定(依那普利)2.5~401~2长_洛汀新(苯那普利)10~401~2长_蒙诺(福辛普利)10~401~2长_雅施达(培哚普利)4~181~2长_血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 近来研究发现,ACEI不能完全阻断AngⅡ的产生,从而发展到在AngⅡ受体这个水平加以阻断。 图2 ARB作用机制示意图 组织蛋白酶胃促胰酶等AngIACEACEI↓ AngII ↓血管紧张素II受体(AT1)ARBnull适应症 与ACEI相同 禁忌症 副作用轻微头痛、头晕(4%) 偶有高血钾 无干咳ARB常用制剂ARB常用制剂科素亚(氯沙坦):50-100mg,qd 代文(颉沙坦):80-160mg,qd 非前体药,以原型作用受体,所以起效快,服药后2小时血浆浓度达高峰,半衰期9小时,T/P R 69%; 双通道排泄 30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜代文α-肾上腺素能受体阻滞剂(α-B)α-肾上腺素能受体阻滞剂(α-B) 选择性:仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收 α-B分 缩作用( α1 - B),如哌唑嗪 非选择性:阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用(α1、α2 -B),如立其丁 适应症合并肾衰 合并心衰 合并前列腺增生 顽固性高血压作用机制作用机制α1-B选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体小动脉及小静脉舒张血压↓副作用:主要是体位性低血压 注意:开始剂量宜小,睡前服,避免发生“首剂”晕厥反应 必须评定站立位的血压表9 常用α阻滞剂(P30)表9 常用α阻滞剂(P30)药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)副作用注意事项哌唑嗪1~2(首剂0.5)2特拉唑嗪1~101多沙唑嗪1~81曲马唑嗪100~3002穧 搣首剂攠晕厥反应穧 体位性低血压穧 头痛、眩晕穧 嗜睡,疲乏首剂0.5睡前服,应根据立位血压调整剂量,老人慎用降压药的联合应用降压药的联合应用根据病情首先选用一种以下的抗高血压药物:利尿剂、β-B、CCB、ACEI、ARB。如疗效不佳可联合用药 尽可能使用有效、长效、价廉的降压药 首先提高治疗率 提高控制率 表10 降压药物选用指南(P31)表10 降压药物选用指南(P31)药物分类适应症潜在适应症限制使用禁忌症利尿剂鼄 老年患者鼄 心衰鼄 单纯收缩性高血压鼄 糖尿病患者鼄 血脂异常(大剂量)鼄 性生活活跃的男性鼄 糖尿病患者(大剂量)鼄 妊娠高血压鼄 痛风β-B鼄 心绞痛鼄 心动过速鼄 心梗后鼄 糖尿病患者鼄 心力衰竭(仅可使用卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔)鼄 妊娠鼄 I型糖尿病(避免使用非选择性β1-阻滞剂)鼄 高甘油三酯血症鼄 周围血管病变鼄 哮喘和慢性阻塞性肺病鼄 II—III度房室传导阻滞表10 降压药物选用指南(P31)表10 降压药物选用指南(P31)药物分类适应症潜在适应症限制使用禁忌症CCB鼄 老年患者鼄 单纯收缩性高血压鼄 心绞痛鼄 周围血管病变鼄 糖耐量降低鼄 心力衰竭(氨氯地平和菲洛地平除外)鼄 传导阻滞鼄 妊娠高血压鼄 心脏传导阻滞ACEI鼄 I型糖尿病伴蛋白尿鼄 心力衰竭鼄 左室功能不全鼄 心梗后鼄 I或II型糖尿病伴有蛋白尿鼄 肾功能不全鼄 双侧肾动脉狭窄鼄 高血钾鼄 妊娠高血压鼄 肾血管疾病鼄 血肌肝>3mg/dl表10 降压药物选用指南(P31)表10 降压药物选用指南(P31)药物分类适应症潜在适应症限制使用禁忌症ARB鼄 不能耐受ACEI副作用鼄 心力衰竭鼄 双侧肾动脉狭窄鼄 高血钾鼄 妊娠高血压鼄 肾血管疾病α-B鼄 前列腺肥大鼄 血脂异常鼄 糖耐量降低鼄 体位性低血压降压药的联合应用降压药的联合应用CCB + β-阻滞剂 利尿剂 + ACEI(或ARB) 利尿剂 + β-阻滞剂 CCB + ACEI α-阻滞剂 + β-阻滞剂 目的:提高降压效果、减少副作用 表11 几种较常用的联合用药特殊高血压患者的治疗特殊高血压患者的治疗老年高血压注意点: 应平稳降压,以免影响重要脏器的血供 避免用对心肌收缩力和传导有抑制的药 因有肾功能减退,剂量宜用常量的1/2-2/3 避免使用对肾脏有损害的药妊娠高血压:指妊娠20周后发生的高血压 妊娠血压综合征:除高血压外还伴水肿及蛋白尿 应认真治疗,预防发生子痫。但应避免使用ACEI、ARB(可引起胎儿生长迟缓、畸形),利尿剂慎用(减少血容量 胎儿缺氧)脑血管病(脑卒中)脑血管病(脑卒中)脑卒中病人60%以上有高血压病史 脑卒中急性期的降压治疗:发病一周以内降压应谨慎 急性期可引起反射性血压(是一种保护性调节) 缺血性脑卒中:使血压维持在160-180/90-105mmHg 出血性脑卒中:使血压维持在150-160/90-100mmHg 平稳降压,一般2小时内血压25% 病情稳定后应长期口服降压药,使血压140/90mmHg合并糖尿病合并糖尿病50%糖尿病合并高血压 糖尿病高血压 损害心血管系统 2002年WHO已提出:“糖尿病是心血管病” 积极降压治疗比降糖治疗获益更大(130/80mmHg) 降压药物的选择:首选ACEI、CCB或合用小剂量利尿剂、α-B,β-B有争议(除非合并AMI,一般慎用)控制血糖的目标控制血糖的目标空腹血糖:5.1~6.1mmol/L (91~110mg/dL) 餐后血糖:7.0~7.8mmol/L (126~140mg /dL) 糖化血红蛋白:6.0~7.0% 糖尿病常与高血压、异常脂蛋白血症、肥胖和血小板凝血机制异常等并存,称为代谢障碍综合症。共同的病理生理基础可能是胰岛素抵抗合并有冠心病合并有冠心病高血压病人常合并有冠心病 降压治疗对冠心病病人肯定有益 避免降压过快 心率(激活RAS) 降压药首选β-B、ACEI/ARB β-B可减少AMI的死亡率1/4 ACEI/ARB用于心衰/左室功能不良病人,心肌梗死或猝死危险 1/5合并心力衰竭合并心力衰竭高血压 左室负荷 左室肥厚 左室衰 肺循环压力 右室负荷 全心衰竭 舒张期左心衰:EF值正常,E/A比值,ECG:LVH, 无症状 体重、低盐、ACEI可逆转LVH 收缩期左心衰:EF值,有心衰症状 利尿、ACEI/ARB、β-B(小大)治疗:治疗:合并肾功能不全合并肾功能不全伴有肾脏损害/有蛋白尿(1g/24h尿),Bp125/75 mmHg ACEI是保护肾脏最有效的药物(使蛋白尿,延缓肾脏病变) 使用ACEI应注意 SCr  265umol/L(3mg/dl) 扩出球小动脉扩入球小动脉 肾小球滤过率 SCr  30% (正常反应) 可再用 30% (异常反应) 停用 严重肾功能不全(SCr 265umol/L),禁用ACEIACEI:ACEI的选择ACEI的选择对肾组织渗透力高的药物(ramipril) 双通道(肝、肾)排泄的药物(fosinopril)CCB 存在争论。认为其扩入球小A扩出球小A 肾小球内“三高” 。但使血压 “三高” 。且还有其优点:肾衰时仍能使用(无高血钾)。还具有一些非血流动力学效应。综述:首选ACEI/ARB小剂量利尿剂CCB  心率 β-B   α-B 心率CCB进入终末肾衰后,及时进行透析/肾移植围手术期处理围手术期处理术前将血压控制在正常/略偏高(140~160/90~95mmHg) 尽量避免硬膜外/蛛网膜下腔麻醉(可使小动脉扩张)尤其是老年人 理想麻醉方式:复合麻醉/全麻 加强血压等监测,最忌血压大幅波动 如血压急剧升高可选用艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠 Esmolol为超短效β1-B,起效快(1-2')、作用短(10-20')。适用于高血压及心动过速。250~500ug/kg iv (1分钟),继25~50ug/(kg.min) ivgtt顽固性高血压顽固性高血压定义:指高血压病人经≥ 3种不同作用机制(必须包括利尿剂)足量降压药物治疗后血压仍≥140/90mmHg 常见的病因有:未能按医嘱服药 摄入钠盐过多 用药不当 伴随其它情况:吸烟、嗜酒、慢性疼痛、肥胖、胰岛素抵抗、焦虑、惊恐、睡眠呼吸暂停综合症等继发性高血压继发性高血压肾实质性疾病 肾血管性高血压(肾动脉粥样斑块、多发性大动脉炎) 嗜铬细胞瘤盐皮质激素过多(原发性醛固酮增多症,包括肾上腺球状带腺瘤及增生) 糖皮质激素过多(柯兴氏综合症)主动脉狭窄 弥漫性系统硬化(如红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等单纯或混合型存在的结缔组织病)肥胖肥胖体重指数(BMI  30) BMI=体重(kg)/身高身高(m2) 正常:20 ~ 25 超重:25 ~ 30 肥胖患病率:上海13%,欧美33% Framingham研究60-70%的高血压病人伴有肥胖 血压与体重,腰围相关成正比上升 肥胖、糖耐量异常和高胰岛素血症与胰岛素抵抗有关,能降低降压药物疗效 减肥优于用降压药,体重1kg Bp平均1mmHg 高血压病人若发现超重时应及早:“运动、节食减肥 是根本”。盐敏感性高血压盐敏感性高血压常见于老年、糖尿病、肾衰及交感激活状态的高血压病人,约占高血压病人群30-40%。 当常规降压药疗效不佳时利尿剂(保钾、排钠) 低钠饮食一周后血压明显呼吸睡眠暂停综合症(OSA)呼吸睡眠暂停综合症(OSA)约30%高血压病人 高血压病人常有肥胖、夜间睡眠障碍(鼾症) 反复呼吸暂停 低氧血症及高碳酸血症 儿茶酚胺及皮质醇 夜间Bp 治疗调整用药时间:黄昏时服用中长效降压药 减肥: 10%即有效 咽软腭成型术(对鼻部/或咽扁桃体有堵塞者) 持续竞争正压通氧治疗(CPAP)null 目前降血压的药效果较好,种类多,在纠正可治的病因后,真正属于顽固者<1% 对实在顽固者可增加第4、5种联合治疗,如加用下述联合:ACEI+ARB 长压定是老降压药,有很强的血管扩张作用,尤其对肾功能不全仍有效。剂量从2.5mg Bid  20mg Bid,有水钠潴留和心率(可加利尿剂和β-B同用) 少数病人的血压降不到140/90mmHg也不能太勉强,不能要求过高,只能求次,使Bp稍下降些也是有益的。 null•单击此处编辑母版文本样式•°€第二级O•¡w第三级D•¯€第四级=• v第五级J•单击此处编辑母版文本样式•第二级•ÿ第三级•第四级•第五级谢谢!Thank you!
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