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高血压急症治疗进展

2013-12-28 50页 ppt 9MB 20阅读

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高血压急症治疗进展nullnull高血压急症治疗进展 谢良地 福建省高血压研究所 福建医科大学附属第一医院 null 高血压急症 Hypertensive emergency 高血压病例血压严重升高,DBP≥120-130mmHg,伴有急性进行性靶器官病变 常危及生命,需迅速降低其血压。 病人需在ICU病房监护null 高血压紧迫状态/次急症 (Hypertensive urgency) 指血压≥230/130mmHg,尚无急性靶器官损伤。应在24小时内降低其血压,可在门诊进行。null高血...
高血压急症治疗进展
nullnull高血压急症治疗进展 谢良地 福建省高血压研究所 福建医科大学附属第一医院 null 高血压急症 Hypertensive emergency 高血压病例血压严重升高,DBP≥120-130mmHg,伴有急性进行性靶器官病变 常危及生命,需迅速降低其血压。 病人需在ICU病房监护null 高血压紧迫状态/次急症 (Hypertensive urgency) 指血压≥230/130mmHg,尚无急性靶器官损伤。应在24小时内降低其血压,可在门诊进行。null高血压急症 神经系统病变 高血压脑病 蛛网膜下腔出血 高血压颅内出血 心血管病变 急性左心衰竭/肺水肿 急性主动脉夹层动脉瘤 不稳定心绞痛 急性心肌梗死伴有严重高血压 其他病变 子痫 嗜铬细胞瘤 急性肾衰竭伴有严重高血压 null临床评估 首先询问病史、体检,着重眼底、中枢神经和心血管系统的靶器官损伤。 然后查心电图, 化验:血细胞计数,血电解质、尿素和肌酐,尿和X线胸片/Pro-BNP,TNI。 疑及高血压神经急症或主动脉夹层动脉瘤,须做头部CT 扫描或按做经胸/经食管超声心动图。null高血压急症和高血压紧迫状态(次急症) 常用药物(静脉滴注) 1.硝普钠 0.3-10 ug/kg/分(iv gtt), 常用剂量3 ug/kg/分 2.硝酸甘油 5-100 ug/分(静脉滴注) 禁用利血平null最接近理想的抗高血压急症的药物 首推静脉硝普钠。不单是因为它降低血压十分有效,同时还由于它立即生效,作用又很快消失。 0.3-10 ug/kg/分 来也匆匆,去也匆匆。 它最大的缺点是病人需CCU监护。 一等血压稳定,在应逐渐减少剂量、停止静脉治疗之前应开始口服抗高血压药。对高血压急症病例,应给予静脉治疗; 若无条件,应代以口服药。null高血压急症和高血压紧迫状态常用药物 3.合贝爽注射剂 10-50 mg +GS 250-500 ml 1-2 Hr 滴完, 45 mg/ Hr 或5-15 ug /kg /min 4.压宁定 a阻断剂 +5-HT兴奋 25-50 mg 静脉 5.酚妥拉明 2-5mg静脉冲击注射, 每5分钟一次至血压控制 禁用利血平null 6.肼苯哒嗪 0.1-0.5mg/分(静滴) 或10-20mg静脉冲击注射 7.美多心安 5 mg iv 8.尼莫地平 50mg +500ml 静脉滴注 每小时5 mg 禁用利血平null 高血压急症 药物治疗的目标是开始时快速降压 继而逐渐降低。 高血压脑病 及 主动脉夹层动脉瘤 是两种需要最紧急降压的指征。null降压至目标水平的时间 取决于临床诊断,数分钟至数小时不等。 高血压的神经系统急症的降压目标水平 收缩压为160-180mmHg, 舒张压为100-110mmHg。 MAP 降低不超过25%。 应在数小时内逐渐达到此水平。 null 高血压脑病 最常见的症状是严重头痛、呕吐、视力障碍,神志改变,血压严重增高,达250/150mmHg。 眼底常有出血、渗出和视乳头水肿null颗粒状外观萎缩的皮质输尿管常见于为急进型和恶性高血压病人。高血压脑病null首选药物 为硝普钠静脉滴注 须在1-3小时内将血压降至目标水平 迅速降血压 收缩压为160-180mmHg 舒张压为100-110mmHg禁用利血平 血压降至140-160/80-100后 可选用 ACEI、β阻滞剂、钙离子拮抗剂null脱水降颅压 制止抽搐 病人须住入加强护理病房 null 蛛网膜下腔出血 病人须住入ICU,首选药物为静脉滴注尼莫地平 要求在6-12小时内将血压降至目标水平。尼莫通50mg +500 ml静脉滴注,每小时5 mgnull 高血压脑出血 病人一般经头部CT扫描确诊,无论何种治疗,预后均险恶。null 高血压脑出血 对何种治疗最佳至今仍在在争议中。 通常在普通病房给病人口服或舌下含服硝苯地平(10mg), 有些权威学者建议静脉滴注硝普钠,尤其是血压极高的病例。null舌下含硝苯地平 难以控制降压的速度与幅度 有报道一些严重的副作用 不主张采用舌下含服硝苯地平治疗高血压急症 null硝苯地平及卡托普利含服治疗高血压急症的疗效观察 王义春 东北大学医院心内科 高血压杂志 2001;9(4):300-301 84例分3组 NFP CTP NFP+CTP 用量 20mg 25 mg 10+12.5mg 有效率 41.3% 50.2 73.1 null关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中 编辑部评述 63个临床:共1252名病人 短效硝苯地平一次降压 14% HR 14% NE  28.6% 高血压杂志 1999;7(3):193-194null高血压急症舌下含服硝苯地平 致严重并发症7例 4年间舌下含服硝苯地平115例 血压均在200 mmHg 7例急速降压 平均血压85 mmHg 1小时内出现心脑血管并发症死亡 范子航 高血压杂志 1999;7(3)204nullCBF为血压依赖性 正常脑血流自动调节曲线的 下限血压为:60 mmHg 上限血压为:180 mmHg 血压不宜降得太低 140-160/90-100 mmHg为宜null50100150200505050100100100000130/80 mmHgCBF180/130 mmHg165/90 mmHgMBP mmHgnull昏迷者降颅压优于降血压 局部降温 降血糖可减少脑水肿和氧自由基产生 卒中单元null脑梗塞 (未列入高血压急症)颈 动 脉 阻 塞外颈动脉颈动脉窦增厚的内膜null降压要求比脑出血宽松脑梗塞的SPECT扫描图象脑 梗 塞null★既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平;既往无高血压的患者,血压维持在100-180/100mmHg水平。 ★血压在180-200/90-100mmHg水平,不用药严密观察 ★血压高于200/100mmHg时,可给予降压药,药物以ACEI和受体阻滞剂为主 ★血压高于220/120mmHg时,可选用卡托普利6.25-12.5mg 。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油。急性脑卒中(缺血)null 高血压心力衰竭(肺水肿) null 高血压心力衰竭(肺水肿) (1)应做心图检查以除外急性心 肌梗死,这十分重要。 null 高血压心力衰竭(肺水肿) (2)若血压≥230/120-130mmHg, 病人应收入冠心病护理病房 (3) 检查ProBNP, TNI (4)常规处理亦属必要 坐位、给氧 快速建立静脉路 吗啡null(5)利尿、强心、扩血管 先静脉注射速尿 然后用强心剂 同时静脉滴注硝普钠,使 血压很快降至近乎正常 口服降压药选用: ACEI、ARA、利尿剂 慎用:β阻滞剂、钙离子拮抗剂 舒张功能不全可用 (6)心肌营养剂 (7)原发病治疗null 主动脉夹层动脉瘤nullnullnullnullnullnull 主动脉夹层动脉瘤 经胸/食管UCG或主动脉CT扫描确诊。病人立即进CCU,15-30min内降低血压,SBP降至100-120 mmHg,MAP不超过80 mmHg。null一旦到血压控制,I(起于升A,向远端延伸) 、II(局限于升A)型考虑手术,III(起于降A,向远端延伸)型则建议内科治疗。主动脉夹层动脉瘤 首选药物为滴注硝普钠。缓慢静脉滴注普萘洛尔,1-10 mg, HR减慢至60/分。可减弱心脏收缩,降低心肌收缩的切应力。null 急性冠脉综合征 无ST段抬高的心肌梗塞 ST段抬高的心肌梗塞 不稳定心绞痛null溶栓疗法的使用,使急性心肌梗塞的死亡率从15%降到10%。AMI再通指标 胸痛缓 ECG ST恢复50%再灌注心律失常 酶谱峰值前移null 血压太高不能溶栓 BP《160/95mmHg比较安全 最好〈140/90 mmHg null子痫 控制抽搐: MgSO4 、吗啡10mg、安定10mg 降低血压 防止受伤:专人护理、床边拦板、取下假牙、放置舌板 减少刺激 监测母婴 终止妊娠null中重度妊高症 住院治疗、积极处理、防止子痫、防母儿并发症 解痉:首选药物 25% MgSO4 20 ml+5%GS 250ml 条件:膝放射存、R>16、尿>25 ml/H、 镇静:冬眠合剂 扩容:null降压:首选药物是静脉滴注肼苯哒嗪(0.1-0.5 mg/分) 可用硝普钠 钙离子拮抗剂 硫酸镁 25% MgSO4 阻滞剂 压宁定 禁用ACEI、ARA 谨慎利尿null嗜铬细胞瘤 应静脉微冲击注射酚妥拉明每5分钟2-5 mg或连续滴注,直至血压控制。亦可用拉贝洛尔/美托洛尔。肿瘤团块null可用硝普钠 缓解时 阻滞剂+α阻滞剂 钙离子拮抗剂null 急性肾功能不全 须将病人收入加强护理病房。静脉应用硝普钠有效,但硫氰酸盐中毒的危险增高,因此首次剂量应减小,并监测氰酸盐水平。亦可以静脉注射拉贝洛尔和肼苯哒嗪。null 高血压紧迫状态/亚急症 高血压严重(指血压≥230/130 mmHg)无急性靶器官损伤现 可在急症室治疗,然后在门诊继续治疗。 治疗目标是在数小时内将血压降至160-180/100-110 mmHg,并将病人留在急症室观察。 若无条件,或初步处理后效果不够满意,则应收住院。急进型/恶性高血压可按同样治则处理。许多专家认为这些病人应住院治疗。null许多权威学者,包括美国FDA均建议 短作用硝苯地平不宜用于高血压。 最近有资料报告,严重高血压病人须迅速降低血压时可口服/舌下服卡托普利和口服可乐定null对高血压紧迫状态病例 宜用口服抗高血压药 包括口服或舌下含服短作用的 卡托普利(Captopril)/洛汀新 可乐定(Clonidine) 美多心安/ 科素亚 波依定/硝苯地平(Nifedipine)null假性高血压 难治性高血压null病例1:邱老师,男,82,术后, BP 200/130 mmHg,谵妄,安定 病例2:谢老太,女,84, 220/140 mmHg,无症状,住院后监护,AF null友情提醒: 以指南为指导:对症下药 综合评价:策略高于技术 熟悉药物特性:掌握适应症,牢记禁忌症 个体化治疗,足够人文关怀null
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