nullnull高血压急症治疗进展
谢良地
福建省高血压研究所
福建医科大学附属第一医院 null 高血压急症
Hypertensive emergency
高血压病例血压严重升高,DBP≥120-130mmHg,伴有急性进行性靶器官病变 常危及生命,需迅速降低其血压。 病人需在ICU病房监护null 高血压紧迫状态/次急症
(Hypertensive urgency)
指血压≥230/130mmHg,尚无急性靶器官损伤。应在24小时内降低其血压,可在门诊进行。null高血压急症
神经系统病变 高血压脑病
蛛网膜下腔出血
高血压颅内出血
心血管病变
急性左心衰竭/肺水肿
急性主动脉夹层动脉瘤
不稳定心绞痛
急性心肌梗死伴有严重高血压
其他病变
子痫
嗜铬细胞瘤
急性肾衰竭伴有严重高血压 null临床评估
首先询问病史、体检,着重眼底、中枢神经和心血管系统的靶器官损伤。
然后查心电图,
化验:血细胞计数,血电解质、尿素和肌酐,尿和X线胸片/Pro-BNP,TNI。
疑及高血压神经急症或主动脉夹层动脉瘤,须做头部CT 扫描或按做经胸/经食管超声心动图。null高血压急症和高血压紧迫状态(次急症)
常用药物(静脉滴注)
1.硝普钠 0.3-10 ug/kg/分(iv gtt),
常用剂量3 ug/kg/分
2.硝酸甘油 5-100 ug/分(静脉滴注)
禁用利血平null最接近理想的抗高血压急症的药物 首推静脉硝普钠。不单是因为它降低血压十分有效,同时还由于它立即生效,作用又很快消失。 0.3-10 ug/kg/分
来也匆匆,去也匆匆。
它最大的缺点是病人需CCU监护。
一等血压稳定,在应逐渐减少剂量、停止静脉治疗之前应开始口服抗高血压药。对高血压急症病例,应给予静脉治疗;
若无条件,应代以口服药。null高血压急症和高血压紧迫状态常用药物
3.合贝爽注射剂 10-50 mg +GS 250-500 ml
1-2 Hr 滴完,
45 mg/ Hr 或5-15 ug /kg /min
4.压宁定 a阻断剂 +5-HT兴奋 25-50 mg
静脉
5.酚妥拉明 2-5mg静脉冲击注射,
每5分钟一次至血压控制
禁用利血平null 6.肼苯哒嗪 0.1-0.5mg/分(静滴)
或10-20mg静脉冲击注射
7.美多心安 5 mg iv
8.尼莫地平 50mg +500ml
静脉滴注
每小时5 mg
禁用利血平null
高血压急症
药物治疗的目标是开始时快速降压
继而逐渐降低。
高血压脑病
及
主动脉夹层动脉瘤
是两种需要最紧急降压的指征。null降压至目标水平的时间
取决于临床诊断,数分钟至数小时不等。
高血压的神经系统急症的降压目标水平
收缩压为160-180mmHg,
舒张压为100-110mmHg。
MAP 降低不超过25%。
应在数小时内逐渐达到此水平。
null 高血压脑病
最常见的症状是严重头痛、呕吐、视力障碍,神志改变,血压严重增高,达250/150mmHg。
眼底常有出血、渗出和视乳头水肿null颗粒状外观萎缩的皮质输尿管常见于为急进型和恶性高血压病人。高血压脑病null首选药物
为硝普钠静脉滴注
须在1-3小时内将血压降至目标水平
迅速降血压
收缩压为160-180mmHg
舒张压为100-110mmHg禁用利血平
血压降至140-160/80-100后
可选用
ACEI、β阻滞剂、钙离子拮抗剂null脱水降颅压
制止抽搐
病人须住入加强护理病房
null 蛛网膜下腔出血
病人须住入ICU,首选药物为静脉滴注尼莫地平
要求在6-12小时内将血压降至目标水平。尼莫通50mg +500 ml静脉滴注,每小时5 mgnull 高血压脑出血
病人一般经头部CT扫描确诊,无论何种治疗,预后均险恶。null 高血压脑出血
对何种治疗最佳至今仍在在争议中。
通常在普通病房给病人口服或舌下含服硝苯地平(10mg),
有些权威学者建议静脉滴注硝普钠,尤其是血压极高的病例。null舌下含硝苯地平
难以控制降压的速度与幅度
有报道一些严重的副作用
不主张采用舌下含服硝苯地平治疗高血压急症 null硝苯地平及卡托普利含服治疗高血压急症的疗效观察
王义春 东北大学医院心内科
高血压杂志 2001;9(4):300-301
84例分3组
NFP CTP NFP+CTP
用量 20mg 25 mg 10+12.5mg
有效率 41.3% 50.2 73.1
null关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中
编辑部评述
63个临床
:共1252名病人
短效硝苯地平一次降压 14%
HR 14%
NE 28.6%
高血压杂志 1999;7(3):193-194null高血压急症舌下含服硝苯地平
致严重并发症7例
4年间舌下含服硝苯地平115例
血压均在200 mmHg
7例急速降压 平均血压85 mmHg
1小时内出现心脑血管并发症死亡
范子航 高血压杂志 1999;7(3)204nullCBF为血压依赖性
正常脑血流自动调节曲线的
下限血压为:60 mmHg
上限血压为:180 mmHg
血压不宜降得太低
140-160/90-100 mmHg为宜null50100150200505050100100100000130/80 mmHgCBF180/130 mmHg165/90 mmHgMBP mmHgnull昏迷者降颅压优于降血压
局部降温
降血糖可减少脑水肿和氧自由基产生
卒中单元null脑梗塞 (未列入高血压急症)颈 动 脉 阻 塞外颈动脉颈动脉窦增厚的内膜null降压要求比脑出血宽松脑梗塞的SPECT扫描图象脑 梗 塞null★既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平;既往无高血压的患者,血压维持在100-180/100mmHg水平。
★血压在180-200/90-100mmHg水平,不用药严密观察
★血压高于200/100mmHg时,可给予降压药,药物以ACEI和受体阻滞剂为主
★血压高于220/120mmHg时,可选用卡托普利6.25-12.5mg 。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油。急性脑卒中(缺血)null 高血压心力衰竭(肺水肿)
null 高血压心力衰竭(肺水肿)
(1)应做心图检查以除外急性心
肌梗死,这十分重要。 null 高血压心力衰竭(肺水肿)
(2)若血压≥230/120-130mmHg,
病人应收入冠心病护理病房
(3) 检查ProBNP, TNI
(4)常规处理亦属必要
坐位、给氧
快速建立静脉路
吗啡null(5)利尿、强心、扩血管
先静脉注射速尿
然后用强心剂
同时静脉滴注硝普钠,使
血压很快降至近乎正常
口服降压药选用:
ACEI、ARA、利尿剂
慎用:β阻滞剂、钙离子拮抗剂
舒张功能不全可用 (6)心肌营养剂
(7)原发病治疗null 主动脉夹层动脉瘤nullnullnullnullnullnull 主动脉夹层动脉瘤
经胸/食管UCG或主动脉CT扫描确诊。病人立即进CCU,15-30min内降低血压,SBP降至100-120 mmHg,MAP不超过80 mmHg。null一旦到血压控制,I(起于升A,向远端延伸) 、II(局限于升A)型考虑手术,III(起于降A,向远端延伸)型则建议内科治疗。主动脉夹层动脉瘤
首选药物为滴注硝普钠。缓慢静脉滴注普萘洛尔,1-10 mg,
HR减慢至60/分。可减弱心脏收缩,降低心肌收缩的切应力。null 急性冠脉综合征
无ST段抬高的心肌梗塞
ST段抬高的心肌梗塞
不稳定心绞痛null溶栓疗法的使用,使急性心肌梗塞的死亡率从15%降到10%。AMI再通指标
胸痛缓
ECG ST恢复50%再灌注心律失常 酶谱峰值前移null 血压太高不能溶栓
BP《160/95mmHg比较安全
最好〈140/90 mmHg
null子痫
控制抽搐: MgSO4 、吗啡10mg、安定10mg
降低血压
防止受伤:专人护理、床边拦板、取下假牙、放置舌板
减少刺激
监测母婴
终止妊娠null中重度妊高症
住院治疗、积极处理、防止子痫、防母儿并发症
解痉:首选药物 25% MgSO4 20 ml+5%GS 250ml
条件:膝放射存、R>16、尿>25 ml/H、
镇静:冬眠合剂
扩容:null降压:首选药物是静脉滴注肼苯哒嗪(0.1-0.5 mg/分)
可用硝普钠
钙离子拮抗剂
硫酸镁 25% MgSO4
阻滞剂
压宁定
禁用ACEI、ARA 谨慎利尿null嗜铬细胞瘤
应静脉微冲击注射酚妥拉明每5分钟2-5 mg或连续滴注,直至血压控制。亦可用拉贝洛尔/美托洛尔。肿瘤团块null可用硝普钠
缓解时
阻滞剂+α阻滞剂
钙离子拮抗剂null 急性肾功能不全
须将病人收入加强护理病房。静脉应用硝普钠有效,但硫氰酸盐中毒的危险增高,因此首次剂量应减小,并监测氰酸盐水平。亦可以静脉注射拉贝洛尔和肼苯哒嗪。null 高血压紧迫状态/亚急症
高血压严重(指血压≥230/130 mmHg)无急性靶器官损伤
现
可在急症室治疗,然后在门诊继续治疗。
治疗目标是在数小时内将血压降至160-180/100-110 mmHg,并将病人留在急症室观察。
若无条件,或初步处理后效果不够满意,则应收住院。急进型/恶性高血压可按同样治则处理。许多专家认为这些病人应住院治疗。null许多权威学者,包括美国FDA均建议
短作用硝苯地平不宜用于高血压。
最近有资料报告,严重高血压病人须迅速降低血压时可口服/舌下服卡托普利和口服可乐定null对高血压紧迫状态病例
宜用口服抗高血压药
包括口服或舌下含服短作用的
卡托普利(Captopril)/洛汀新
可乐定(Clonidine)
美多心安/
科素亚
波依定/硝苯地平(Nifedipine)null假性高血压
难治性高血压null病例1:邱老师,男,82,术后,
BP 200/130 mmHg,谵妄,安定
病例2:谢老太,女,84, 220/140 mmHg,无症状,住院后监护,AF
null友情提醒:
以指南为指导:对症下药
综合评价:策略高于技术
熟悉药物特性:掌握适应症,牢记禁忌症
个体化治疗,足够人文关怀null