第一章 活体肝移植发展史

� 第一章 活体肝移植发展史 第一章 活体肝移植发展史 图1.1 体形较大的供体（丈夫）将左半肝捐赠给体型较小的受体（妻 子）。图中为香港第一例成人间左半肝活体肝移植的供体和受体，手 术于1994年7月12日实施，目前供体和受体身体健康状况良好。 使用活体供体作为原位肝移植供体来源的想法起 源于1966年1及1969年2。从一个概念发展到临床实践经 历了长达二十多年的时间。二十世纪八十年代后期以 来，随着肝移植技术的日益成熟，快速增长的供肝需 求推动了活体肝移植的迅速发展，尤其是在那些缺乏 死亡供体器官的国家更是如此。 1988年12月8日，巴西的Raia等3首次为一名四岁半 的小女孩进行了活体肝移植的尝试，该患儿患有先天 性胆管闭锁。供肝取自供体的左外叶，但患儿不幸于 术后第6天血液透析过程中死亡。他们于1989年7月21 日进行了第二次活体肝移植的尝试。受体为一位患有 Caroli氏病伴有肝纤维化的患者。供体术后恢复顺利， 但受体术后出现肝功能延迟恢复，于术后24天时仍伴 有黄疸，之后该例供体的恢复情况没有相关报道。与 此同时，澳大利亚的Strong等4用取自供体左外叶的供 肝，成功地实施了世界上首例成人对儿童的活体肝移 植手术。供、受体均为日本人，他们来到澳大利亚的 布里斯班，希望在那里获得死亡供体供肝来完成肝移 植手术。同年，美国芝加哥大学的Singer等5发起了活体 移植伦理道德的研究讨论，以期能建立获取共识的规 范。此后，Broelsch等6进一步完善了手术技巧，最终使 活体肝移植成为挽救儿科患者的有价值的技术。 在亚洲，由于缺乏尸体供肝，成人对儿童的活 体肝移植迅速地被推广开来。在日本， Nagasue等7于 1989年首次进行了活体肝移植。受体存活了285天后死 于供肝排斥反应及多器官功能衰竭。随后Ozawa等8于 1990年6月完成了日本首例成功的活体肝移植手术。在 经历了四例肝移植术后肝动脉血栓形成后，他们把显 微外科血管重建技术作为肝动脉重建的常规，这一革 命性的创举彻底改变了活体肝移植的预后9。Yeung等10 于1993年实施了中国香港地区首例成人对儿童的活体 肝移植。 Lee等11于1994年在韩国完成了他们的首例成 人对儿童的活体肝移植。同年，陈肇隆等12在台湾实施 了首例该类手术。1997年，窦科峰等13在西安完成了中 国内地首次成功的活体肝移植手术。截至2002年，亚 洲五个主要的肝移植中心共实施509例成人对儿童的活 体肝移植手术，其中日本京都大学完成的例数最多14。 在所有这些手术中，除1例外，其余供肝均取自供体 左半肝II、III段，有时扩展至IV段，或整个左半肝。在 仅有的1例非左半肝成人对儿童的活体肝移植手术中， Yamaoka等15临时决定切取不包含肝中静脉的右半肝作 为供肝。供肝手术由左半肝切除改为右半肝切除的原因 是：供肝肝左动脉有解剖变异。在随后的几年里，活体 肝移植逐渐扩展到用单段肝脏为幼儿做肝移植手术16， 甚至用减体积的单段肝脏为新生儿做肝移植手术17。 儿童活体肝移植在欧洲也得到快速发展。1991年 10月，Broelsch等完成了欧洲首例活体肝移植，随后 Boillot等18 1992年7月在里昂，Otte等1993年7月在比利 � 第一章 活体肝移植发展史 图1.2 体型较小的供体将右半肝捐赠给体型较大的受体。图片为香 港第12例右半肝活体肝移植的供体和受体，手术于1998年5月4日实 施，目前供体和受体身体健康状况仍良好。 图1.3 世界上首6例右半肝活体肝移植的受体。供肝均包含肝中静 脉。除1例外，其余5例目前身体健康状况均良好。 时分别完成了第二例及第三例活体肝移植手术。 因为在成人中有着更多的终末期肝病患者，所以 在活体肝移植成功用于儿科患者不久，这一技术就开始 试用于成年患者。早在1991年Haberal等19就首先尝试将 左半肝供肝用于成年患者，但结果令人失望。直到1993 年日本信州大学（Shinshu University）学者Makuuchi20 和他的团队才成功地完成了首例成人间活体肝移植手 术。供肝取自左半肝，受体是一位53岁患有原发性胆汁 性肝硬化的女性患者；供体是她的儿子。该左半肝供肝 包含肝中静脉，体积是受体估计肝体积（estimated standard liver volume, ESLV）的45%。1994年7月12日， 我们在香港为一对夫妻也完成了同样的手术21，22。受体 在怀孕期间突发暴发性肝衰竭。供体为患者的丈夫， 体重82kg，而患者体重为57kg（图1.1）。供肝体积为 受体ESLV的42%。这两例患者的供肝均成功取自左半 肝，是因为供体体重均大于受体。 然而，尽管早期选用左半肝作为供肝取得了成功， 成人间活体肝移植的数量并没有明显增加，主要的原因 就在于供体大小的限制。在亚洲，慢性乙型肝炎患者多 为男性，对于那些愿意作为供体的他们的妻子来讲，身 高、体重常较小，无法作为供体。 为了给成年患者提供较大的移植供肝，我们于1996 年开始设计采用右半肝的活体肝移植手术23，24。第一例 手术于1996年5月9日完成，患者罹患暴发性肝衰竭型肝 豆状核变性，他的体重重达90kg，而供体（其兄长）体 重仅为74kg，我们切取了包含肝中静脉的右半肝作为供 肝，供肝重910g，约占患者ESLV的39%。供、受体均 恢复顺利并健康存活至今。包含肝中静脉供肝的使用， 使得供体不再因体重与受体相似或小于受体而被排除 （图1.2、1.3）。自右半肝作为供肝使用以后，活体肝移 植的适应症得以拓展，尤其使得那些高度危急的患者获 得更多存活的机会25~28。目前右半肝供肝的活体肝移植技 术已经被许多肝移植中心采用，活体肝移植的相关研究 也蓬勃发展（图1.4）。目前活体肝移植技术已成功用于 图1.4 图示自1998年以来发表的有关活体肝移植的文献数目。箭头 所示为全球首例成人间右半肝活体肝移植的年份，此后关于活体肝移 植的文献发表数量显著增加。 � 第一章 活体肝移植发展史 由于宗教原因无法接受输血的耶和华见证会患者身上29。 欧洲第一例右半肝活体肝移植开展于1998年，由 Broelsch30领导的团队在德国埃森完成。 Wachs等31于 1998年报告了美国的首例右半肝活体肝移植。之后， Marcos等32以及世界各地其他一些中心，相继采用以右 半肝为主要供肝的模式来完成成人间活体肝移植。然 而，由于担心供体术后出现肝衰竭，这些中心开展右半 肝供肝活体肝移植时，供肝几乎全都不包含肝中静脉。 尽管目前右半肝供肝是否需要包含肝中静脉仍存在争 议，但更多的中心现在采用较灵活的方式。若出现以下 情况则采用包含肝中静脉的右半肝供肝移植：供肝相对 较小，肝右静脉相对较细，预先估计V、VIII段血液回 流量较大，受体术前状态很差或伴有严重的门静脉高压 症等33~37。 供体安全从开展活体肝移植以来一直就是最受关注 图1.5 成人间活体肝移植采用的供肝类型。阴影区代表肝脏中移植部分。 的问题。为降低供体的风 险，Makuuchi38领导的团 队选用肝右外侧叶作为供 肝，其大小介于左半肝与 右半肝之间。这种手术技 术要求较高并且只可能在 一些技术相对较成熟的中 心开展。直到现在，采用 肝右外侧叶作为供肝的活 体肝移植手术仍未能作为 一种常规手术方式被推广 （图1.5）。 韩 国 居 民 的 脂 肪 肝 发病率较高，因此，Lee 等39，40就设计了主要以左 半肝为供肝的双供肝手术 ，以减少供体风险， 适用于供体、受体体积不 匹 配 或 供 肝 脂 肪 变 性 较 严重等情形（图1.6）。 这 种 手 术 对 资 源 的 需 求 量 以 及 技 术 的 复 杂 性 要 求 远 高 于 其 他 形 式 。 双 供 肝 技 术 的 开 展 确 实 扩 大 了 活 体 肝 移 植 的 适 应 症 ， 但 其 对 供 体 的 风 险 仍值得探讨。 2002年，Cherqui等41开展了腹腔镜下的供肝切除 术。最初该技术只限于Ⅱ、Ⅲ段供肝的切取，然而，到 了2006年，Koffron等42和Kurosaki等43已将其拓展到右半 肝供肝的切除。腹腔镜供肝切取的最大优点在于：减少 术后供体伤口疼痛且缩短住院天数，但是供体安全和供 肝质量还有待观察。考虑到供体安全和受体利益，腹腔 镜下供肝切取对供体肝门部解剖结构的要求要比开放性 手术严格得多。 毫无疑问，活体肝移植技术挽救了很多人的生命， 如今它仍在不断完善发展中。早期许多技术及伦理方面 的争议已得到解决，但并非完全解决。不过，只要我们 开诚布公地公布自己的结果并接受公开的讨论，那在不 远的将来，我们一定能够达成共识。 � 第一章 活体肝移植发展史 图1.6 S.G. 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