神经妥乐平对血友病HIV感染者的临床观察

神经妥乐平®对血友病 HIV 感染者的临床效果 神经妥乐平®对血友病 HIV 感染者的临床效果 首先 1981年，Gottlicb等人 1）最早公布 acquired immunodeficiency syndrome（AIDS）病例报 告以后，过了 2年Montagnier2）等人成功分离出其致病病毒，之后才逐步对此疾病的临床以 及病理学有了进一步的研究。AIDS是，属逆转录酶病毒的 human immunodeficiency virus （HIV）被 T4阳性的 helper/InducerT细胞 subset直接感染，从而使机体免疫机构收到破坏。 即所谓引起 immunocompromised host状态的同时侵害中枢神经系统，从而呈现出多样的临 床症状的疾病。有关其预防·治疗方法，现正通过对其疫苗开发和抗病毒以及免疫激活的理 论观点进行着集中有效的药物研究探索，但是直到至今仍处在一个困境之中。 神经妥乐平是，在接种牛痘疫苗病毒的家兔炎症皮肤中分离出来的非蛋白性生物活性物 质为其成分的生物制剂。到迄今为止经历 30多年，主要以镇痛，抗过敏以及植物神经功能 调整作为治疗范围广泛应用，但是最近在多种病态动物模型中的免疫调节作用 3）—5)以及 in vitro的抗病毒作用 6）被以证实。 稲垣等人 7）8）9）早前，对呈现出 AIDS相关综合征（ARC）的血友病患者尝试给与神经 妥乐平做了观察，结果其临床症状以及免疫学功能都得到了显著地改善。 从那之后，这次根据 AIDS临床对策委员会（代：安倍千之）的研究，血友病患 者 HIV carrier患者作为为对象，在 9个设施进行了神经妥乐平的临床试验，其报告如下。 Ⅰ试验方法 本实验是 AIDS临床对策委员会从昭和 61年 4月到昭和 62年 3月期间，在 9个设施所 进行的。 1. 对象 血友病患者 HIV carrier，即WHO/CDC诊断标准-AIDS患者 2例，ARC患者 11例 以及 asymptomatic carrier（AC）患者 16例，共计 29例研究对象。 2. 试验药剂 神经妥乐平特号 3cc®注射液（1个安瓿中含有 3.6mg有效成分，简称 NSP）以及神 经妥乐平片剂（1片中含有 4.0神经妥乐平单位有效成分，简称 NT）由日本脏器制药 （株）提供。 3. 给药方法 住院患者，通常成人 NSP 1日 1次 2个安瓿，连续 2周静脉内给药，之后以片剂 为主每次 3片，每日 2次口服给药。门诊患者，通常成人 NT 1次 3片 每日 2次口服 给药，根据年龄以及症状适当增减。作为原则，给药期间定为 6个月。 4. 合并用药以及合并疗法 作为原则类固醇类激素以及免疫调节剂禁止使用。 5. 观察以及检查项目 对于临床症状，发热、盗汗、乏力/疲劳、食欲不振、腹泻、淋巴结肿胀、脾肿大、 肝肿大、机会感染、皮疹以及其他症状（失眠、恶心/呕吐、焦虑、抑郁、关节痛/肌肉 痛）的有无以及程度，在给药前，给药后 2周（不过，仅对住院患者），4周后以及之 后每四周观察一次。 对于免疫学检查，淋巴细胞计数和 OKT3、OKT4、OKT8、OKlal的各个淋巴细胞 subset的实际数据，IgM、IgG、IgA在血液中的免疫球蛋白数量，末梢血液淋巴细胞的 PHA以及对 PWM的幼若化反应，在给药前、给药后 1个月、3个月以及 6个月进行各 项测定。对于一般临床检查，血液学的检查项目（红细胞数、白细胞数、白细胞分离、 血红蛋白含量、红细胞压积、血沉、CRP），血液生化学检查项目（GOT、GPT、ALP、 总胆红素、总胆固醇、中性脂肪、BUN、肌酐、Na、K、尿酸）以及尿液检查项目（蛋 白、糖、尿胆素原、pH、沉渣），在给药前以及给药后每隔 4周测定各项。另外，通过 试验出现副作用或者是出现异常反应时，每次要在调查表以及附加负责医师的评 价。 6. 综合评价 1）整体改善度：由负责医师对试验开始到结束为止的临床症状，免疫学以及血液学检 查结果进行综合评价：分为「显著改善」，「中度改善」，「轻度改善」，「无变化」，「轻 度恶化」，「中度恶化」，「显著恶化」7个阶段进行了评价。 2）安全度：在试验期间有无副作用，其程度，处置以及临床检查数据来考虑，分为「基 本安全」、「发现有副作用，但是可以继续给药」、「发现有副作用，但是通过治疗可 以继续用药」、「通过停止给药副作用消失」、「停止给药后仍存有副作用」、「给药停 止后仍需做副作用治疗」6个阶段进行了评价。 3）有效程度：负责医师从整体改善度，安全度的相关评价，做综合性判断，把试验药 对患者的有效程度分为：「极其有效」、「有效」、「稍微有效」、「无法说明有效」、「稍 微无效」、「无效」、「极其无效」7个阶段进行了评价。 7. 数据分析 检定法采用了 t-test，两侧检定中危险率在 5%以下时作为了有差异。 Ⅱ.试验结果 1.病例背景 研究对象 29例的病例背景在表 1中所示。全部病例均为以血友病为基础疾病的男性患者， 其中血友病 A22例，血友病 B为 7例，其轻重度为重症 26例，中等症状为 3例。年龄平均 23.4岁，10岁以下 3名，11~20岁的 10名，21~30岁的 10名，31岁以上的 6名。患者血清 中抗 HIV抗体的有无，主要以 ELISA法检查以后，应用Western blot法或是间接荧光抗体 法确认后进行试验，所有病例均为阳性被以确认。病例通过WHO/CDC诊断标准分为，AIDS 2例，ARC 11例以及 AC 16例。作为合并症，特发性血小板减少性紫癜（ITP）ARC(No.9) 以及 AC(No.29)病例中各出现 1例，另外 HTLV-1的重复感染 ARC中出现了 1例（No.11）。 试验药以及给药期间，NSP注射液单独使用 1例，NT单独使用 15例，NSP注射液·NT两 种都使用患者为 13例，平均给药时间 NSP注射液 2.8周，NT9.7个月，累计给药时间为平 均 10.3个月。另外，作为合并用药消炎镇痛剂，抗生素以及中药等使用例数共有 5例，此 外给药 11个月以后停药 3个月的病例有 1例（No.9），但是对于试验药的评价没有特别大的 问。 2.综合评价 1）整体改善度：根据临床症状，免疫学以及血液学的检查数据的变化对整体改善度进行了 评价，在表 2中所示。「中等度改善以上」以及「轻度改善以上」的比例，AIDS病例为 0%,ARC 病例中为，18%以及 64%，AC病例中为 31%以及 44%，「中等度改善以上」的比例整体上 较低，「轻度改善以上」在 ARC中显示出高比例。评价为「没有变化」的病例数 AIDS为 2 例，ARC为 3例，AC为 7例共计 12例（41%）。另外「轻度恶化」ARC为 1例，AC为 2 例共计 3例（10%）。即，NT单独使用病例（15例）和 NSP注射液·NT两种都使用病例 （13例）的改善度之间无明显差异。 2）安全度：如表 3所示，因试验药引起的副作用发现例数为 29例中 1例。此病例（No.7） 在 NSP注射液给药开始 6周后约 4周期间出现了皮肤瘙痒症状。 3）有效程度：如表 4所示，评价为「有效以上」以及「稍微有效以上」的比例，AIDS病 例为 0%，ARC病例为 18%和 73%，另外 AC病例为 33%和 53%。 3.各观察项目的评价 如表 5所示，根据临床症状，免疫学以及血液学检查数据的变化评价的各观察项目的改善 度分别为 46%，21%以及 45%。这些从各病种来看,在 AIDS病例中的改善度各为 0%，0% 以及 50%，在 ARC病例中为，55%、27%以及 46%，另外在 AC病例中免疫学以及血液学 检查数据的改善度各为 19%以及 44%，免疫学检查数据的改善度相对较低。 〔临床症状〕：对于 AIDS以及 ARC病例在给药开始时的各临床症状改善度在表 6所示。乏 力·疲劳（4/6），腹泻（2/3），淋巴结肿胀（4/6）,盗汗（2/4）以及食欲不振（2/4）各种 症状的改善度为 50%～67%，念珠菌病（2）、失眠（1）、焦虑（2）以及抑郁（1）症状中各 一例有了改善。 〔血液学检查数据〕：在表 7中显示了 AIDS，ARC以及 AC病例给药前，给药一个月以后，3 个月以后以及 6个月以后的免疫学以及血液学检测值（平均值±S.E.）。首先从血液学检测 值来看，红细胞数在 ARC以及 AC患者虽然没有看到变化，但是在 AIDS 2例患者中给药 6 个月以后有了减少倾向。白细胞数的给药前值（平均值±S.E.）为，AIDS 3900μl，ARC 4964 ±438/μl，AC 6363±653/μl，AIDS病例显示出白细胞减少症，给药后也呈现出减少倾向。 再看血小板数的变化，在 AC病例中给药前值（平均值±S.E.）从 18.5±2.6×104μl转变 为 21.0±2.9×104μl稍微有所增加的倾向，而 ARC病例从 17.8±2.6×104μl转变为 14.3 ±1.6×104μl稍微有所减少的倾向，AIDS病例几乎没有什么变化。另外在这次病例中，血 小板减少或者伴有血小板减少倾向的病例共有 10例（35%），其中血小板数量在 10万/μl 以下的 7例（AIDS 1，ARC 2，AC 4）如表 8所示，给药前值（平均值±S.E.）5.7±1.14 ×104μl，在给药后 1个月后变为 6.1±0.98×104μl，给药 3个月以后变为 8.0±0.39× 104μl，给药 6个月后变为 10.0±1.73×104μl，给药 3个月以及 6个月以后的血小板数量 增加有统计学意义（Paired t-test，p＜0.05）。另外，有 3个病例的出血倾向（No.11,14， 以及 29）得到了改善。虽省略了数据，给药前的 GOT或是 GPT值异常病例在 ARC中 2例（病 例 No.3以及 7），AC中 6例（病例 No.20，21，22,23,27以及 29）共 8例患者中出现，其 中 4例（病例 No.3,22,27以及 29）给药期间趋于正常化。其他的血液学，血液生化学检查 以及尿检查值，给药后没有出现变化。 〔免疫学检测值〕：从给药前免疫学检测值来看，OKT4实际数据 AIDS为 26/μl，ARC为 478 ±144/μl，AC为 658±78/μl；OKT4/8比例 AIDS为 0.03，ARC为 0.37±0.09，AC为 0.47 ±0.07均显示出低值，特别是在 AIDS 2例中，末梢血淋巴细胞数以及 OKT3，OKT8，OKIal 的各淋巴细胞 subsets出现减少倾向。另外，血液中的免疫球蛋白值，在 AIDS中 IgG值以 及 IgA值，ARC病例中 IgG值显示出上升趋势。如图 1所示，血小板数和血液中的 IgG值之 间，在统计学上有着负的相关性（r=-0.41，p＜0.05），但是 IgA值以及 IgM值之间没有看 到相关性。 然后从给药后的变化来看，在 AIDS病例中 OKT4，OKT8，OKIal实际数据以及淋巴细 胞数显示出减少倾向和 IgM值以及 IgA值出现上升倾向。在 ARC病例中虽然淋巴细胞数以 及淋巴细胞 subsets的实际数据几乎没有看到任何变化，但是从个别病例中可以看到，OKT4/8 比例出现上升趋势的 1例（No.3），IgM值或者是 IgA值趋于正常的 2例（No.6以及 9）的 结果。另外，AC病例中淋巴细胞数，OKT3以及 OKT8的实际数据虽有些减少倾向，但是 没有统计学意义，其他的参数也是几乎没有什么变化。即，末梢血淋巴细胞的 PHA以及 PWM 幼若化反应的结果因实施病例数少没有显示其数据，但是在 AC 10例中，给药前数据均显 示为正常值范围内，在给药后也没有显示有变化。 Ⅲ.研究 把血友病 HIV carrier 29 例患者作为对象，研究了神经妥乐平的临床效果。其结果， AIDS,ARC以及 AC各病例的整体改善度（轻度改善以上）各为，0%、64%、以及 44%，在 ARC病例中显示出较高的效果。从这一点可以考虑为，神经妥乐平对 ARC的进行性恶化阻 止方面有意义，但是今后还需要通过长时间的观察研究。从各观察项目来看，临床症状以及 血液学检测值的改善度各为，46%以及 45%，与此相比免疫学检测值的改善度为 21%，有偏 低倾向。这说明，在 ARC病例中证实的临床症状的改善效果，很难从神经妥乐平的免疫学 作用解释，可以考虑为抗病毒作用的参与。最近，今井等人 6）的试验结果显示，1~100μ g/ml Molt-4/HIV 细胞株培养上清液在神经妥乐平的作用下，呈剂量依赖性的抑制 HIV 感染 性的结果。神经妥乐平不具备逆转录酶的阻断作用，另外逆转录酶阻断剂叠氮胸腺嘧啶（叠 氮胸腺嘧啶脱氧核苷）在此次试验中几乎没有显示其效果，因此可以推测神经妥乐平对细胞 株的 HIV 产生放出过程有不同程度的影响。今后有必要从病毒学角度来进行研究探讨。 如表 7所示，虽然病例数少，但是从 AC 到 ARC 更是发展到 AIDS 末梢血液中的给药前淋 巴细胞数以及各淋巴细胞 subsets 的实际数据都有了降低趋势。因此，从防止发展为 AIDS 的观点来看，在 AC 病例中的这些免疫学参数的改善是具有重要意义的。这次对 AC 病例的临 床评价是从免疫学以及血液学检查的变化而进行的，得到了「轻度改善以上」7例（44%）， 「无变化」7例（44%）「轻度恶化」2例（12%）的结果，特别是要对给药后检测值未出现变 化的「无变化」病例，注意观察其今后的发展。 这次试验结果的特征性的所见是，伴有血小板减少症的 HIV carrier 的血小板数量得到 改善的结果。研究对象 29 例中，血小板减少或是伴有减少倾向的病例有 34%(10/29),其中 包括 ITP 的血小板数量在 10 万/μl 以下的 7例中，给与神经妥乐平 3个月以及 6个月以后 的血小板数量有效增加得到了证实，同时也看到了改善出血倾向的病例。最近，有不少对 HIV 感染伴有血小板减少症的相关报道。即 Stricker10）以及 Costello11）等人在呈现出血小 板减少症的男性同性恋，另外 Saulsbury12）等人在感染 HIV 的幼儿的血液中检出了，抗血小 板抗体高比例出现的结果，得出了免疫性血小板减少症是伴随 HIV 感染的一种症状。另一方 面，Katz 13）等人在 in vitro 用 AIDS 患者中分离出的末梢血淋巴细胞做了 spontaneous Ig 产出试验显示，其数据比正常人约高出 10 倍的结果，另外 Pahwa14）以及 Schnittman15）等人 发布了 HIV 可以作为 B细胞的活化因子起作用的报告。从这些报告中可以推测出，作为伴随 HIV 感染的血小板减少症的发病机制之一，多克隆性 B细胞活化因子以及免疫调节机制的瓦 解引起抗血小板抗体的产生。特别是 AIDS 以及 ARC 病例血液中的免疫球蛋白浓度显示出高 值，如图 1所示，血小板数量和血液中的 IgG 浓度之间在统计学上有着负的相关性（r=-0.41， p＜0.05）的结果，这些可以解释上述推测的可能性。另一方面，可以考虑为伴随 HIV 感染 的血小板减少，可能是在骨髓水平中的病毒感染引起其产生减少，但是根据 Castella16）等 人对 AIDS 骨髓组织检查的报告显示，呈现出血小板减少病例的骨髓巨核细胞数量与 ITP 病 例同样在正常范围内或者是有所增加。可以看出，在末梢中的自身免疫机制参与到了其中。 对于本次病例的 platelet associated IgG（PAIgG）的血液中的水平及其变化正进行着研 究，得到了随着血小板数的改善 PAIgG 水平随之降低的结果。内木 4）等人证实了，患有自身 免疫缺陷疾病的动物模型（NZB/NZW）F1小鼠的血液中的抗胸腺细胞抗体和抗 DNA 抗体等自 身抗体水平以及多克隆性 B细胞的活性，给与神经妥乐平以后，通过 suppressor T 细胞功 能恢复的介入被抑制的结论。随之，可以推测神经妥乐平对血小板减少症的改善效果，是 HIV 感染的自身免疫现象，即通过抗血小板抗体的免疫学机制得到了抑制。 尚且，如表 3所示给与神经妥乐平以后仅出现了 1例（轻度皮肤瘙痒）副作用病例，而 且有关长时间连续应用的安全性几乎没有任何问题。 以上，对本次血友病 HIVcarrie 29 例作为对象的临床试验中，神经妥乐平特别对 ARC 的临场症状以及 HIV 感染所引起的血小板减少症有改善作用得以证实，另一方面，在安全性 方面几乎没有任何问题。作为其作用机制免疫调节作用和抗病毒作用参与到了其中，但是后 者的作用需要更进一步的明确和证实。今后需要进一步对 AIDS 以及 ARC 病例进行追踪研究 的同时，有必要对 AC 病例进行长期观察研究。