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Gu st ilo 型骨折

2013-12-31 2页 pdf 105KB 24阅读

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Gu st ilo 型骨折 文章编号: 1008- 5572(2005) 01- 0085- 02 单侧三维外固定支架治疗胫骨 Gu st iloË 型骨折 张建河, 武进华, 冯志彬, 高雅宾, 赵玉芹 (河北邯郸峰峰集团公司总医院, 河北 邯郸 056200)   摘要: 目的 探讨外固定支架治疗胫腓骨重度开放性骨折的治疗效果。方法 利用单侧三维外固定架治疗 21 例, 其中 GustiloË a 型骨折 8 例, Ë b 型 13 例。结果 本组 21 例均经过 5~ 12 个月的随防, 平均骨折愈合时间为 4~ 5 个月。结论 外固定支架...
Gu st ilo 型骨折
文章编号: 1008- 5572(2005) 01- 0085- 02 单侧三维外固定支架治疗胫骨 Gu st iloË 型骨折 张建河, 武进华, 冯志彬, 高雅宾, 赵玉芹 (河北邯郸峰峰集团公司总医院, 河北 邯郸 056200)   摘要: 目的 探讨外固定支架治疗胫腓骨重度开放性骨折的治疗效果。方法 利用单侧三维外固定架治疗 21 例, 其中 GustiloË a 型骨折 8 例, Ë b 型 13 例。结果 本组 21 例均经过 5~ 12 个月的随防, 平均骨折愈合时间为 4~ 5 个月。结论 外固定支架治疗复杂的 GustiloË 型骨折, 能够缩短骨折愈合时间, 减少并发症, 而提供了一个有效的 固定方法。 关键词: 胫腓骨骨折; 开放性; 外固定支架 中图分类号: R 683. 42  文献标志码: B   外固定支架治疗胫腓骨骨折, 因其对软组织干扰轻, 能 够较好的保留骨折部的血供, 缩短骨折愈合时间, 以及关节 功能恢复快, 防止骨折并发症的发生等优势, 已越来越广泛 的被应用在胫腓骨骨折的治疗当中, 尤其是开放性胫腓骨骨 折, 并且作为首选。2 年来, 我们共治疗了GustiloË 型骨折 21 例, 现报道如下。 1 临床资料 1. 1 一般资料 本组 21 例, 男 19 例, 女 2 例。年龄为 19~ 54 岁, 平均 32 岁。左侧 16 例, 右侧 5 侧, 骨折部位: 中上段 2 例, 中段 8 例, 中下段 11 例。致伤原因: 交通伤 14 例, 坠落伤 2 例, 压砸伤 5 例。 1. 2 骨折分型 按照 Gustilo 分型 1 , Ë a 型 8 肢, 有广 泛软组织撕裂伤的伤口或是高能损伤的伤口, 但骨折部位有 足够的软组织覆盖。Ë b 型 13 肢, 有广泛软组织缺损的伤口, 或是有骨膜剥离缺损, 骨组织暴露。 1. 3 治疗方法 首先彻底扩创, 根据伤口软组织的损伤情 况, 适当扩大伤口, 清除挫伤失活和坏死组织, 当伤口中坏死 组织分辨不清时, 可先不闭合伤口, 留待延期处理。从实际工 作中看, 这样有利于伤口的闭合。游离的骨折块, 可先用螺钉 固定到骨干上, 或骨块与骨块之间固定, 涉及踝关节面的骨 折, 先对合关节面, 以保证关节面的光滑平整。根据腓骨骨折 部位和类型, 分别采用不同的固定方式。然后, 自胫骨前内侧 钻孔, 拧入螺钉, 安装支架。远端一组螺钉可依胫骨骨折部位 不同, 可固定在股骨上或跨关节固定。伤口及软组织的修复 采用直接缝合, 减张缝合, 肌瓣, 肌皮瓣转移等方法处理, 以 达到闭合伤口的目的。 1. 4 结果 所有病例, 经过 5~ 12 个月的随访, 均在 3~ 7 个月内临床愈合并如期拆除外固定架。根据步态和关节功能 情况, 将治疗结果分为 4 级。优: 双下肢等长, 步态及关节功 能正常, 11 例。良: 踝关节活动度较健侧小于 30°, 无成角, 快 步有跛行, 8 例。可: 患肢膝、踝关节活动度之和较对侧大于 30°, 跛行, 2 例。 2 讨  论 开放性胫腓骨骨折往往因早期处理不当会出现感染, 骨 外露、骨不连, 甚至截肢等, 是治疗中的棘手问题。单侧三维 外固定支架即可牢固地稳定骨折, 创口内又无异物存留, 组 织损伤小, 有利于感染的控制; 对骨折端的血供影响小, 允许 对软组织损伤进行必要的修复, 可早期功能活动; 有利于组 织修复、骨折愈合和功能锻炼。骨折愈合中后期的动力性加 压更符骨折愈合的生理。现将创面及软组织的修复, 骨 折的固定及功能康复问题分析讨论如下。 2. 1 伤口的闭合 胫腓骨 Gustilo Ë 型骨折是由高能量外 力引起的严重创伤, 其伤口闭合及软组织的修复尤其显得重 要。我们认为在彻底清创的基础上, 能够无张力的缝合伤口 是最好的选择。但根据创面的不同情况, 有时直接缝合。会产 生张力过大, 皮缘坏死, 骨质外露。因此, 可以选择减张缝合、 皮瓣或肌瓣转移以及肌皮瓣转移的办法来修复缺损的皮肤。 当创面软组织界面损伤不甚清楚时, 可观察 4~ 6 d 后, 再次 扩延迟一期闭合, 这样做往往会收到良好的疗效。选用具有 丰富血循的皮 (肌) 瓣, 可为骨折局部提供丰富的血供来源, 从而有利于骨折的愈合。皮 (肌)瓣除具有促进骨折愈合的作 用外, 还具有较强的抗感染能力。本组采用胫前肌瓣翻转加 游离植皮 4 例。延迟一期闭合伤口 3 例。腓肠肌内侧头肌皮 瓣转移 3 例, 比目鱼肌瓣转移加游离植皮 1 例。均达到了闭 合伤口的目的。 2. 2 骨折的固定 开放性骨折的治疗原则是2 : a) 反复彻 底地清创; b)使用内外固定保持骨折端的稳定; c) 适当的伤 口闭合; d) 短期应用广谱抗菌素。随着多种治疗器材的出现 和应用, 临床医生对 Gustilo Ë 型骨折的固定, 选择性更广。 本组病人均采用单侧三维外固定支架。自胫腓骨内侧钻孔, 对于稳定性骨折, 给予加压固定, 而不稳定骨折, 则采用支持 固定。在固定的同时需要解决好 2 个问题, a) 胫骨骨折碎块 的固定, 我们采用 1~ 3 枚螺丝钉是将骨折块与骨干或骨折 块之间固定, 以增加骨折处的稳定性。因螺丝钉更加稳定, 能 用螺丝钉固定时, 不用钢丝环扎; b) 腓骨的固定, 以往人们对 腓骨骨折的固定重视不够, 尤其是中上段骨折。我们根据腓 骨骨折的部位和类型, 分别采用了钢板、螺丝钉、或克氏针固 定, 以保证小腿的长度, 并能支撑稳定踝关节。这在胫骨粉碎 骨折时, 显得十分重要。外固定支架固定 GustiloË 型胫腓骨 骨折, 有如下优点: a) 为复杂骨折伴有软组织损伤者的治疗 提供了较好的办法, 只要在胫骨平台下及踝关节上 4 cm 范 围内的各型骨折均可采用3 ; b) 病人免除二次手术去除固定 ·58·  实用骨科杂志 第 11 卷, 第 1 期, 2005 年 2 月  的痛苦; c) 避免了肢体废用所产生一系列并发症; d) 便于换 药和观察伤口愈合情况。不利方面有: a)钉道感染, 要求经常 消毒。当有明显感染时, 可拔除感染严重的螺钉, 或加强用石 膏托固定; b) 出现足下垂, 要求在拆除外固定架后, 先让患者 穿一适当高跟的鞋, 以增加力的轴向传导。否则会出新前足 着地, 骨折处再向后成角和再骨折的可能。 2. 3 功能康复 外固定支架具有可调长度和灵活选择进钉 点的特点, 非常适合于胫腓骨开放性骨折。可以同时行肌肉 肌力和关节活动的锻炼。对于不稳定骨折, 6 周内不允许其 负重, 只能有限的活动关节和肌肉。拆除外固定架的时机; 应 在骨折临床愈合之后, X 线片显示骨折线模糊或消失。去除 支架, 先不拔出螺钉, 检查局部无压痛及酸胀感, 无轴向叩击 痛。则可拔除固定螺钉。否则, 再将外固定架安装好, 增加骨 折端的纵向压应力, 延长外固定时间。 参考文献: 1 ]   Gustilo RB ,M ednoza RM ,W illiam s DN. P rob lem s in the m angem en t of typeË ( severe) open fractu res. A new classificat ion of type Ë open fractu res [ J . J T raum a, 1984, 24: 742. 2 ]   M ullerM E,A llgouerM , W illinegger H , et a t. M anual of in tenal fixat ion [M . 3 rd ed. Berlin: sp ring2verlag, 1990. 360, 6832688. 3 ]   于件嘉, 刘兴汉, 张志台. 单侧多功能固定架的临床应 用[J . 中华骨科杂志, 1996, 4: 2112214. 收稿日期: 2004206230 作者简介: 张建河 (1963- ) , 男, 副主任医师, 河北邯郸峰峰集团公司总医院, 056200。 26 例腓骨内固定胫骨交锁钉治疗胫腓骨骨折的体会 李 立, 戴德新, 王宝军, 周 华 (江都市人民医院骨科, 江苏 江都 225200)   我科自 2000 年 4 月至 2004 年 2 月, 采用固定腓骨后胫 骨交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨双骨折较单纯采用胫骨交 锁钉固定效果更满意。现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 本组 26 例, 男 21 例, 女 5 例; 年龄 25~ 76 岁, 平均年龄 42. 5 岁。骨折类型按AO 分类1 ,A 型 8 例,B 型 14 例, C 型 4 例。其中开放骨折 9 例按 Gustilo 分类 2 , É 型 3 例, Ê 型 4 例, Ë 型 2 例。按骨折部位分: 上 1ö3 为 6 例, 中段为 12 例, 下 1ö3 为 8 例。 1. 2 治疗方法 本组闭合性骨折均采用小切口开放复位。 开放性骨折伤口常规清洗后按双氧水、生理盐水、0. 1% 新洁 尔灭、生理盐水顺序依次冲洗, 用 0. 1% 新洁尔灭浸泡 10 m in, 再用稀碘伏液冲洗伤口, 最后用生理盐水冲洗干净。常 规消毒铺单后先将胫骨骨折复位恢复小腿长度, 再行腓骨复 位麦氏钢板或超长解剖型钢板内固定, 最后进行胫骨的交锁 钉内固定。 2 结  果 本组 26 例切口均É 期愈合, 术后摄片均达到解剖复位。 术后 12~ 16 周取出远折端锁钉使之变为动力型髓内固定。 骨折愈合时间 6~ 12 个月, 平均 8 个月。随访 8 个月~ 3 年骨 折无成角、旋转及短缩畸形, 无断钉及骨髓炎、骨不连发生、 无再骨折。 3 讨  论 3. 1 腓骨固定的优点 a)增加了小腿整体稳定性。L am bert 和 T akebe 3 研究认为腓骨是负重骨, 能承受体重的 1ö6, 对 其固定有利于胫骨的复位及交锁钉固定的手术操作; b) 抗旋 转及抗短缩力增强。防止螺旋及斜形骨折因缺少支撑在锁钉 固定后回敲加压时产生旋转及短缩移位, 也可防止粉碎骨折 因腓骨短缩移位而引起胫骨长度短缩; c) 抗弯力增强。多数 学者4 认为大于 5°的成角移位为不正常, 且胫骨畸形愈合后 成角较大时可导致邻近关节退行性改变。因此对小腿交锁钉 适用范围内的骨折, 由于杆的粗细、扩髓与不扩髓以及复位 情况等原因, 在上下骨折段髓腔较大部位极易发生成角移 位, 对腓骨固定后能有效地拮抗成角应力; d) 增加了踝关节 的稳定。谷贵山等5 研究认为, 腓骨复位内固定对胫腓骨的 稳定有重要作用, 而且对腓骨的准确复位固定保证了踝关节 的正常形态, 对踝关节发挥正常功能起重要作用。这就要求 对长斜形或粉碎骨折在恢复其对线的同时还要注意对位。e) 减轻骨筋膜室压力, 预防骨筋膜间室综合征。 3. 2 腓骨固定的适应证 李军民等6 认为, 对腓骨中下段 骨折 (距腓骨远端 8 cm 以内的骨折) 均采用积极有效的手术 治疗。我们认为: a)对外踝上 5 cm 以内的有移位的腓骨骨折 均须固定; b) 5 cm 以上对胫骨轴向对位有明显影响的有明 显移位的腓骨骨折以及腓骨多段骨折亦应固定; c) 合并腓总 神经损伤的腓骨小头骨折; d) 对于小腿畸形如X 形、O 形腿 亦应固定以恢复其生理力线。 3. 3 一点改进 我们先用与杆直径相仿或略小的环锯按开 口方向钻孔, 再用开口器扩孔, 避免了松质骨的丢失, 取出的 骨屑可植入骨折断端 (对开放性骨折依据伤口情况而定)。 对胫骨闭合复位困难的我们采用小切口开放复位, 其优 点是: 可清除血肿, 骨膜剥离少; 可防止组织嵌入; 可行有效 的骨折复位; 对一些较大且不稳定的骨折块可捆绑固定; 对 粉碎性的骨折可早期植骨, 最大限度预防骨不连。 由于对胫、腓骨骨折的复位固定是相互关联的, 我们认 为先行腓骨固定再胫骨固定最较为合理。 (下转第 92 页) ·68·  Jou rnal of P ract ical O rthopaedics V o l. 11,N o. 1, Feb. 2005 
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