老年高血压的诊断与治疗

作者单位 :100853 北京 ,中国人民解放军总医院 ·继续教育园地· 老年高血压的诊断与治疗 刘国树 　　近年来流行病学调查明 ,我国老年高血压病患病率已 达 3812 %～5710 % ,因此如何防治老年高血压是医学界急 需解决的课题。 一、老年的定义 目前尚无统一的老年分界 ,因为老年的划分是人为 的 ,除了年龄之外 ,没有准确的客观指标 ,就老年而论 ,应分 为生理年龄和心理年龄 ,这两者通常是不平行的。有些人年 龄虽然大了些 ,但体力和精力都很好 ,其心理年龄可能不老。 现在多数国家依据世界卫生组织 (WHO) 提出的生理年龄划 分老年 ,WHO 规定欧美发达国家 65 岁以上称为老年 ;最近 北欧有人提出随着人类寿命不断延长 ,是否可以认为 70 岁 才定为老年。我国目前将 60 岁或 60 岁以上者划分为老年 人 ,随着我国人均寿命不断延长 ,老年的划分也可能日趋与 欧美发达国家相接近。目前在我国一些省市中 ,如北京、上 海等大城市 ,老年人已占 10 %左右 ,而且比例逐年增加 ,估 算我国每日约有 5 000 人达到 65 岁 ,65 岁以上的人中男性 寿命平均为 8011 岁 ,女性为 8415 岁。WHO 报告 65 岁以上 的老年人患高血压约计 50 % ,据统计我国老龄化人口为 9 % ,老年高血压病患者已近 5 000 万人 ,每年因高血压导致 心、脑、肾脏病而死亡者 ,将近 1 200 万人 ,现已引起社会极 大关注。 二、老年高血压病诊断标准 人类高血压水平是客观存在的 ,正如 2003 欧洲高血压 中指出 ,血压水平与心血管疾病之间的关系是连续的 , 因此对高血压任何数字定义和分类都是武断的。1971 年 Rose 就曾提出“高血压是一个血压水平 ,超过此水平时 ,检 查和治疗利大于弊”,对老年人这一特殊群体尤其如此。早 在 1978 年 WHO 建议老年高血压是指 60 岁以上的人群中 , 血压值或非同日 3 次以上收缩压 ≥160 mm Hg (1 mm Hg = 01133 kPa)和 (或) 舒张压 ≥95 mm Hg ,可诊断为老年高血 压。这项诊断标准一直沿用了 15 年 ,到了 1993 年 WHO 将 高血压定义为血压 ≥140/ 90 mm Hg。1997 年国际高血压协 会 ( ISH) ,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国第六次报 告中 ,仍将高血压定义为收缩压 ≥140 mm Hg ,舒张压 ≥90 mm Hg ,老年单纯收缩期高血压诊断标准为收缩压 ≥140 mm Hg ,舒张压 < 90 mm Hg ,但应除外高动力性循环状态、 动静脉瘘、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺毒症、 骨再生性脓肿 (paget 病) 、脚气病等。若患者既往有高血压 病史 ,目前仍在服降压药治疗 ,有一定疗效 ,血压控制在 140/ 90 mm Hg 以下时 ,仍诊断为高血压病。1999 年 WHO/ ISH 提出的高血压治疗指南中 ,高血压诊断标准为 ≥140/ 90 mm Hg。没有单独提出老年高血压诊断标准。2003 年 5 月 美国预防、检测、评估与治疗高血压全国第七次报告中 (J NC7) ,也没有列出老年高血压病的诊断标准 ,而 2003 年 6 月欧洲高血压指南中认为根据现有的证据 ,建议所有的高血 压患者的血压 (收缩压和舒张压) 均应严格控制在 140/ 90 mm Hg 以下 ,意味着老年高血压诊断标准与一般人相同 ,即 血压 ≥140/ 90 mm Hg。目标血压应在 140/ 90 mm Hg 以下。 值得特别引起重视的是随着年龄的增长 ,高血压发病率 逐年增高 ,但高血压的诊断标准不能也随之增高。以前曾经 用年龄加上 100 mm Hg 作为老年高血压的诊断标准。这个 错误的观点 ,至今仍然困惑着许多老年人。例如一位 75 岁 的老人年轻时血压 120/ 80 mm Hg ,年龄大了之后血压无大 变化 ,无明显症状 ,按上述计算该老人收缩压应在 175 mm Hg ,而实际是 120 mm Hg ,于是认为该老人属血压偏低 而担忧有脑供血不足的风险。如果测得收缩压为 170 mm Hg ,而按上述公式计算收缩压在 170 mm Hg 是正常 ,使这位 老年人误认为血压在正常范围而影响了及时治疗。美国 J NC7 高血压指南中取消了临界高血压及单纯收缩期高血 压 ;2003 欧洲高血压治疗指南尽管也取消了临界性高血压 , 但仍保留单纯收缩期高血压 (收缩压 ≥140 mm Hg ,舒张压 < 90 mm Hg) 。1991 年我国第 3 次高血压抽样调查中发现 , 60 岁以上的人群 ,按 WHO 当时的诊断标准 ,其发病率高达 4014 % ,上海地区竟达 4317 % ,其中 5010 %为单纯收缩期高 血压。流行病学观察提出收缩压升高是心血管病死亡的主 要危险因素之一 ,这说明单纯收缩压升高对老年人健康和生 命是十分有害的。 三、老年高血压特点 老年高血压是高血压病的特殊类型 ,由于近年来发病率 越来越高而日益受到重视。老年高血压患者合并其他疾病 较多 ,如主动脉钙化、糖尿病、心肌梗死、脑卒中、间歇性跛行 等 ,其心血管疾病死亡率以及老年人总死亡率显著高于同龄 正常人。近年来收缩压随年龄增高的现象日趋普遍 ,发生冠 心病、脑卒中、心力衰竭较舒张压升高危险性更大。老年高 血压的特点为 : 11 老年高血压大多属于 Ⅰ～ Ⅱ级高血压 ,恶性或急进 型者少见。高血压症状表现常与血压值高低不成比例。 21 体位性低血压 :多见于从蹲位到站位或从站位到蹲 位 ,起床后由卧位到坐位 (速度偏快) ,血压常突然下降呈现 头晕 ,甚至摔倒。发生机制可能与老年人压力感受器调节血 压功能减退有一定关系 ,可能与血管收缩因子活性下降或分 泌量不足有关 ,也可能是血管收缩因子功能失调而发生血压 ·978·中华心血管病杂志 2003 年 11 月第 31 卷第 11 期　Chin J Cardiol , November 2003 , Vol. 31 No. 11 降低现象。 31 血压波动大 : 老年高血压患者常见一日之内血压忽 高忽低 ,要求医生不能以 1 次血压测量结果来判定血压是否 正常 ,每天至少常规测量 2 次血压 ,如果发现患者有不适感 应随时监测血压 ,以免发生意外。其机制可能为老年人存在 不同程度的器官退行性病变 ,体内各种血压调节因素失衡 , 导致血压波动偏大 ,收缩压尤其明显。血压波动不仅在一天 内某段时间有波动 ,而且在 24 h 内也可能有较大的波动。 41 并发症多 : 老年高血压并发症较多且严重 , 包括冠 心病、脑卒中等。这主要与老年高血压患者血管功能失调、 动脉硬化、心功能下降等有关。另外老年人患高血压时常有 更严重的肾功能异常的临床表现。 5. 假性高血压 :老年人肱动脉多呈僵硬状态 ,使得临床 所用的间接测压法 (气囊压不住肱动脉) 读数过高 ,产生“假 性高血压”。 6.脉压较大 (收缩压减去舒张压即脉压) :主要是动脉硬 化使收缩压增高 ,但血管壁回缩力变小 ,致使舒张压下降。 脉压越大 ,可能动脉硬化程度越重。 四、老年高血压治疗原则 关于老年高血压治疗问题一直争议较大 ,人们对于老年 高血压是否治疗仍不明确 ,对其疗效评价标准也不一致 ,如 心内科与神经内科在降压水平上颇有不同 ,心内科医生强调 血压应降至正常水平 ,而神经科医生认为血压不能降的太 低 ,否则会影响脑组织血供 (脑卒中) 。1985 年希氏内科学 阐述了β受体阻滞剂降血压治疗对不同类型心血管病都是 有益的 ,可降低 5010 %的心肌梗死发生率。2002 年 Foude 等提出老年人降压目标与年轻人一样 ,尽可能降至 < 140/ 90 mm Hg ,而单纯收缩期高血压至少应降至 < 160 mm Hg ,降 压药物是否因血压升高而加大降压药剂量 ,认为只要患者能 耐受 ,可以考虑试用将血压水平降至正常水平。通常老年高 血压采用常规药物剂量降压治疗有时要达到目标血压是很 困难的 ,多采用小剂量二种或二种以上药物联合治疗 ,可能 收到满意的疗效。J NC7 中也主张联合用药治疗高血压。近 年来完成的大规模多中心临床试验 , 如 SHEP ( systoic hypertension in the elderly program)及 STOP (the Swedish trial in old patients with hypertension) 试验结果显示了合理、有效的控 制血压水平 ,可明显地降低老年人脑卒中及心血管事件的危 险性。 老年人血压控制在什么程度比较合适 ,至今尚无定论 , 2003 年 Operi 等认为如果收缩压在 180 mm Hg 以上者 ,将 血压至少控制在 160 mm Hg 以下 ;如果血压在 160～179 mm Hg ,应使血压下降 20 mm Hg ,如果无不良反应且能耐 受 ,再降低些也是可以的 ,最好降至所要求的目标血压值 ,但 有时比较困难。同时指出应注意舒张压不要低于 60 mm Hg ,否则是预后不佳的危险因素。老年人舒张压下降与心 血管事件发生率是否存在 J 型曲线的关系问题看法不尽相 同 ,SHEP 试验结果显示舒张压降至 70 mm Hg 以下 ,冠心病 死亡率并不增加而是降低。 对于 80 岁以上高血压病患者的治疗颇为紊乱。 Fletcher 等报道流行病学调查结果显示血压越高 ,死亡率不 一定越高。目前尚无随机大型临床试验证据支持 80 岁以上 老年高血压必须治疗。而 Gueyllier 等认为积极治疗可使 80 岁以上老年高血压患者减少脑卒中发病率 ,但不能减少心血 管病死亡率。 2003 欧洲高血压指南指出 ,在降压治疗和随机对照试 验中 ,80 岁以上的患者致死性和非致死性心血管事件均显 著降低 ,但总死亡率没有下降。因此对 80 岁以上老年高血 压的治疗策略 ,还须经大量临床循证医学提供有力的证据。 总之 ,根据最近欧美高血压治疗指南 ,对老年高血压有 几点看法 : (1)认识到随机对照试验几乎毫无疑问地证实 ,无 论是收缩期或舒张期高血压 ,还是单纯收缩期高血压 ,降压 治疗都是有益处的。(2)老年患者的初始降压治疗应遵循一 般原则 ,降压药应从小剂量开始 ,降压速度不宜过快 ,应逐步 降压 ,多观察药物反应 ,特别在体质较弱的患者中尤其如此。 若有的患者合并有危险因素 ,靶器官损害 ,特别是有心血管 病 ,药物选择应慎重。美国 J NC7 中不反对使用钙拮抗剂和 利尿剂治疗单纯收缩期高血压。(3)应测站位血压以排除体 位性低血压。(4)J NC7 介绍的六大类降压药 (利尿剂、血管 紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂 ,β受体阻 滞剂、钙拮抗剂、醛固酮拮抗剂) 均可用于老年高血压的治 疗。常需两种或更多种降压药联合应用 ,应控制血压达目标 水平。(5)在临床治疗实践中 ,应根据病情采用个体化用药 原则 ,常可收到较好的疗效。 思考多选题 11 何谓老年人 ? A. 年龄 ≤50 岁 ;B1 年龄 ≤55 岁 ;C1 年龄 ≥60 岁 ;D1 年 龄 ≥65 岁。 21 老年高血压诊断标准 ? A1 血压 ≥200/ 105 mm Hg ;B1 血压 ≥180/ 100 mm Hg ; C1 血压 ≥160/ 95 mm Hg ;D1 血压 ≥140/ 90 mm Hg。 31 老年高血压病血压水平 : A1 大多数老年高血压为 Ⅰ～ Ⅱ级高血压 ;B1 大多数老 年高血压为 Ⅲ级高血压 ;C1 大多数老年高血压脉压较小 ;D1 老年高血压中 ,只有少数患者为单纯收缩期高血压。 (收稿日期 :2003209225) (本文编辑 :宁田海) ·088· 中华心血管病杂志 2003 年 11 月第 31 卷第 11 期　Chin J Cardiol , November 2003 , Vol. 31 No. 11