肝功能衰竭诊疗指南

中华传染病杂志 年 第 卷第 期 〔 ’ , , , 。 , 《 , 〔〕 。‘ 指南 · 肝功能衰竭诊疗指南 中华 医学会感染病 学分会肝功 能衰竭 与人 工 肝 学组 中华 医学会肝病 学分会重型肝病与人工 肝 学组 年 月 日 肝功能衰竭 。 是临床常见的严重肝病症候 群 , 病死率极高 。 多年来 , 各国学者对肝功能衰竭 的定义 、 分类 、 诊断和治疗等问题不断进行探索 , 但迄今尚无 一 致意 见 。 年美国肝病学会发布了对急性肝功能衰竭处理 的建议川 , 国内迄今尚无肝功能衰竭 的诊治指南 。 为了适 应临床工作需要 , 规范我 国肝 功能衰竭 的诊断和 治疗 , 中 华医学会感染病学分会肝 功能衰竭 与人工 肝学组 和 中华 医学会肝病学分会重型 肝病 与人 工 肝学组组 织 国 内有关 专家 制订 了我冈第一 部《肝 功能衰竭 诊疗指南 》 以 万简 称《指南 。 本指南的制定遵守循证 医学原 则 , 借鉴 国内 外最新研究成果 , 力求与国际接轨 。 其中推荐意 见所依据 的证据共分为 个级别 个等级 , 文中以括号内罗 马数字 示 。 本《指南 》旨在指导医生对肝功能衰竭的诊治作出 比较 合理的决策 , 并非强制性 。 鉴 于 肝功能衰竭 是由多种 病因引起的复杂的病理生理过程 , 本指南不可 能包括或解 决肝功能衰竭诊治中的所有问题 。 因此 , 在针对某 一 具体 患者时 , 临床医生应参照本指南 , 并充分了解本病的最 佳临 床证据和现有的医疗资源 , 在全 面考虑患 者的具体病情及 其意愿的基础上 , 制订合理的诊治方 案 。 随着对肝功能衰 竭诊断 、 治疗的研究逐渐加深 本《指南 》将根据最新的临床 医学证据不断更新和完善 。 一 、 肝功能衰竭的定义和病因 一 定义 肝功能 衰竭是 多种因素引起的严重肝脏 损害 , 导致其合成 、 解毒 、排泄 和生物转化等功 能发生严 重 障碍或失代偿 , 出现 以凝血机制障碍和黄疽 、 肝性脑病 、 腹 水等为主要表现的一组临床症候群 。 二 病因 在我国引起肝功能衰竭 的 主要病因是肝 炎病毒 主要是乙 型肝 炎病毒 , 其次是药物及肝毒性物质 如乙醇 、 化学制剂等 。 在欧美国家 , 药物是 引起急性 、 亚 急性肝功能衰蝎的主要原 因 酒精性肝损害常导致慢性 肝 功能衰竭 习了 。 儿童肝功能衰蝎还 可 见 于 遗传代谢性疾病 , 见表 。 二 、 肝功能衰竭的分类和诊断 一 分类 根据病理组织学特征和病情发展 速度 肝 功能衰竭可 被分为四 类 急性 肝功能衰竭 , 、 亚 急 性 肝 功 能 衰 竭 。 , 才 、 慢加 急性 急 性 肝 功 能 衰竭 一 ,‘ , 和 慢性 肝 功 能 衰竭 。 飞 盯。 , 。 急性肝功能衰竭 的特征是起病急 发病 周内 联合制订 表 肝功能衰竭的病因 常见或较常见 少 见或丫见 肝 炎病毒 甲型 、 乙 型 、 内 刑 、 丁型 、 戊划 肝 炎病 毒 、 、 、 、 其他病毒 卜 细 胞 病 毒 、 病 毒 、 肠道病毒等 药物及肝毒性物质 异烟麟 、 利福平 、 对乙酞氮从酚 、 抗代谢药 、 化疗药物等 、 乙 醉 、 毒 覃等 代谢异常 刀 以 状 核 变们 、 遗 传性掂代说障石子等 缺 血缺认 休 克 、 充 血 性 心 力 衰竭等 肝移植 、 部分月切除 、 飞川 肿冲刹 先人们圳道闭锁 七他 创伤 、 辆 射等 细 菌及寄 产 几虫等病原休感染 严 重或持续感染 如败 血症 、 血 吸虫 病等 妊娠急性脂肪肝 自身免疫性肝病 出现以 度以 肝性脑病为特征的肝功能衰竭症 候群 亚 急性肝功能衰竭起病较急 , 发病 日 一 周内出现肝 功 能衰竭症候群 慢加急性 亚急性 肝功能衰竭 是在慢性 肝 病基础 出现的急性肝功能失代偿 慢性 肝 功能 衰竭是在 肝硬化基础 上 肝功能进 行性减退导致 的 以 腹 水或门脉高 压 、 凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现 的慢性肝功能 失代偿川 。 表 肝功能衰竭的分类 命 名 定 义 急性肝功能 衰竭 亚急性川几功能衰竭 慢加急性 、卜急性 ”「功能 衰竭 慢 性肝功能衰竭 急性起病 , 周 以 内出现 以 度 以 肝性 脑病为特 的肝功能 衰竭 起病较急 一 周出 现 肝 功能 良竭 的临床农现 在慢性 ”「病 从 础 卜 , 出 现 急 性 肝 功 能 失 代偿 在 硬 化 基础 一 , 出现慢性 ”飞功能失代偿 几 分期 根据临床表现的严 重程度 亚急性 月功能 衰竭和慢加急性 亚急性 肝功能衰竭 可 分 为早期 、 ‘ , 期和 晚期囚 。 早期 极度乏 力 , 并有明显 厌 食 、 呕 吐 和腹胀等严 重消化 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net ‘ ‘华传染病杂志 〕 年 月第 魂卷第 期 , , , 〔 , 道症状 。 黄疽进行性加深 血清总胆红素 妻 拜 子 或 每 日上升 妻 拜 。 有 出 血 倾 向 , 凝 血 酶原 活 动 度 毛 。 未出现肝性脑病或明显腹水 。 中期 在肝功能衰竭早期表现基础上 , 病情进一步发展 , 出现 以下两条之一者 出现 度以下肝性脑病和 或 明显腹水 。 出血倾 向明显 出血 点或痕斑 , 且 毛 。 晚期 在肝功能衰竭中期表现基础上 , 病情进一步加重 , 出现 以下三 条之一者 有难治性并发症 , 例如肝肾综合征 、 上 消化道大出 血 、严重感染和难 以纠正 的电解质紊乱等 。 出现 度以上肝性脑病 。 有严重出血倾向 注射部位癖斑等 , 簇 。 三 诊断 临床诊断 肝功能衰竭的临床诊断需要依据病史 、 临床表现和实 验室检查等综合而确定 。 急性肝功能衰竭 急性起病 , 周内出现 度及 以上 肝性脑病 按 度分 类法划分 并有以下表现者 ①极度乏力 , 并有明显 厌食 、 腹胀 、 恶心 、 呕吐等严重消化道症状 ②短期内黄疽进行性 加深 ③出血倾 向明显 , 毛 , 且 排 除其他原 因 ④肝脏进行性缩小 。 亚急性肝功能衰竭 起病较急 , 日至 周 出现 以 下 表现 者 ①极 度乏 力 , 有明显 的消化道症状 ②黄疽迅 速加深 , 血清总胆红 素 大于正 常值上 限 倍或每 日上升 拼 ③凝血 酶原时 间明显 延 长 , 八 毛 并排除其他原因者 。 慢加急性 亚急性 肝功能衰竭 在慢性肝病基础上 , 短期内发生 急性肝功能失代偿的 二要临床表现 。 慢性肝功能衰竭 在肝硬化基础上 肝功能进 行性减退 和 失代偿 。 诊断 要点为 ①有腹水或其他门脉高压表现 ②可有肝性脑病 ③血清总胆红 素升高 白蛋 白明 显 降低 ④有凝 血 功能障 碍 , 八 簇 。 。 组织病理学表现 组织病理学检查在肝 功能衰竭 的诊断 、 分类及 预后 判 定 卜具有重要价值 , 但由于肝功能衰竭患者的凝血功能严 重降低 , 实施肝穿刺具有一定的风险 , 在临床工作 中应特别 注意 。 肝功能衰竭时 慢性肝功能衰竭除外 , 肝脏 组织 学可 观察到广泛的肝细胞坏死 , 坏死部位 和范围因病 因和病程 不同而不 同 。 按照坏死的范围程度 , 可分为大块坏死 坏死 范围超过肝实质的 , 亚 大块坏死 约 占肝实质的 一 , 融合性坏死 相邻成片的肝细胞坏死 及桥接坏死 较 广泛 的融合性坏死并破坏肝实质结构 。 在 不 同病程肝 功 能衰竭肝组织 中 , 可观察到一次性或多次性 的新 旧 不 · 的 肝细胞坏死病变 。 目前 , 肝功能衰竭的病因 、 分类和分期 与 肝组织学改变的关联性 尚未取得共识 。 鉴 在我国乙 型 肝 炎病毒感染所致的肝功能衰竭最 为多见 , 因此本《指南 》以 乙型肝炎病毒感染所致的肝功能衰竭 为例 , 介绍 各类肝 功 能衰竭的典型病理表现 急性肝功能衰竭 肝细胞呈一次性坏死 , 坏死面积 肝实质的 或亚 大块坏死 , 或桥接坏死 , 伴存活肝细胞严重变性 , 肝窦网状 支架不塌陷或非完全性塌陷 。 亚急性肝功能衰竭 肝组织呈新旧 不等的亚 大块坏死或桥接坏死 较陈川 的坏死区 网状纤维塌陷 , 或有胶原纤维沉积 残 留肝细胞有 程度不等的再生 , 并可 见细 、 小胆管增生和胆汁淤积 。 慢加急性 亚急性 肝功能衰竭 在慢性肝病病理损害的基础上 发生新的程度不等的 肝细胞坏死性病变 。 慢性肝功能衰竭 主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成 , 可 伴有 分布不均的肝细胞坏死 。 肝功能衰竭诊断格式 肝功能衰竭不是一个独立 的临床诊断 , 而 是一 种功能 判断 。 在临床实际应用 中 , 完整的诊断应包括病因 、 临床类 型及分期 , 建议按照 以下格式书写 , 例如 药物性肝炎 急性肝功能衰竭 病毒性肝炎 , 急性 , 戊型 亚急性肝功能衰竭 中期 病毒性肝炎 , 慢性 , 乙 型 病毒性肝炎 , 急性 , 戊型 慢加急性 亚急性 肝功能衰竭 早期 肝硬化 , 血吸虫性 慢性肝功能衰竭 亚急性肝功能衰竭 早期 原因待查 人院诊断 原因未明 出 院 诊 断 对 可 疑 原 因 写 出 并打 问号 三 、 肝功能衰竭的治疗 一 内科综合治疗 目前肝功能衰竭的 内科治疗 尚 缺乏特效药物和手段 。 原则 上强调早期诊断 、 早期治疗 , 乍十 对不 同病因采取相应的综合治疗 , 并积极 防治各种 并 发症仁‘、 。 一般支持治疗 卧床休息 , 减少体力消耗 , 减轻肝脏负担 。 加强病情监护 。 高碳水化合物 、 低脂 、 适量蛋 白饮食 进食不 足 者 每日静脉补 给足 够 的液体 和 维 生 素 , 保 证 每 日 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 中华传染病杂志 年 月第 卷第 期 ’ 一 、 。。。 ”, 。 〔 ‘, ‘, 干卡 以上 总热量 。 积极纠正低蛋白血症 , 补充白蛋白或新鲜血浆 , 并 酌情补充凝血因子 。 注意纠正 水 、 电解质及酸碱平衡紊乱 , 特别要注意 纠正低钠 、 低氯 、 低钾血症 和碱中毒 。 注意消毒隔离 , 加强 口 腔护理 , 预防医 院内感染发 生 。 针对病因和发病机制的治疗 针对病因治疗或特异性治疗 ① 对 八 阳性的肝功能衰竭患者 , 在知情同意 的基础上 可尽早酌情使用核昔类似物如拉米夫定 、 阿德福 韦醋 、 恩替卡韦等 ’ , 但应注意后续治疗 中病毒变异 和停药后病情加重的可能 。 ② 对 于药物性肝功能衰竭 , 应首先停用可能导致肝损 害的药物 对乙 酞氨基 酚中毒所致者 , 给予 乙 酞半肤氨 酸 八 ’ 治疗 最好在肝功能衰竭 出现前即 口 服活性炭加 ’ 静脉滴注 。 ③ 毒曹中毒根据欧美的临床经验可 应 用 水飞 蓟素或 青霉素 尸 。 免疫调 节治疗 目前对 于肾上腺皮质激素在肝功能衰竭治疗中的应用 尚存在不同意见 。 非病毒感染性肝功能衰竭 , 如 自身免疫 性肝病及急性酒精中毒 严重酒精性肝 炎 等是其适应证 。 其他原因所致的肝功能衰竭早期 , 若病情发展迅 速且 无严 重感染 、 出血等并发症 者 , 可酌情使用 ’ · ’‘ 。 为调节肝功能衰竭患者机体的免疫功能 、 减少感染等 并发症 可酌情使用胸腺素 。 。 等免疫调节剂 。 促肝细胞生长治疗 为减少肝细胞坏死 促进肝细胞再生 , 可酌情使用促肝 细胞生 长素和 前列腺素 且 脂质体等药物 , 但 疗效尚需进 一 步确认 。 其他治疗 可应用肠道微生态调节剂 、 乳果糖或拉克替醇 , 以减少 肠道细菌或内毒素血症 酌情选用改善微循环药物及抗氧 化剂 , 如 八 和还原型 谷胧甘肚等治疗 一 。 防治并发症 肝性脑病 ①祛除诱 因 , 如严重感染 、 出血 及 电解 质紊乱等 ②限制蛋白饮食 ③应用乳果糖或拉克 替醇 口 服或高位灌肠 , 可 酸化肠 道 , 促进 氨 的排 出 , 减 少 肠源性毒素吸收 ④视患者的电解质和酸碱平衡情况 酌情选择精氨酸 、 鸟氨酸 一门冬氨酸等降氨药物 ⑤酌 情使用 支链氨基酸或支链氨基酸 、 精氨酸混合制剂以 纠正 氨基酸失 衡 ⑥人 工 肝 支持治疗 参 见 本《指南 》人 工 肝部分 。 脑水肿 ①有颅内压 增高者 , 给予 高渗性脱水剂 , 如 甘露醇或甘油果糖 , 但肝 肾综合征患者慎用 ②棒利尿剂 , 一般选用吠塞米 , 可与渗透性脱水剂交替使用 ③人工肝支持治疗 参见本《指南 》人工肝部分 。 肝 肾综 合征 ①大剂 量 撑利 尿 剂 冲击 , 可 用 峡塞 米持续 泵人 ②限制液体人 量 , 总 人 量 不超过 尿 量加 一 ③肾灌注压 不足者可应用 ’蛋 ’ 扩容或加用特利加压 素 等药物 , 但急性肝 功 能衰竭患者慎用特利加压 素 , 以 免因脑 血流量增加而加重 脑水肿 ④人 工 肝 支持治疗 参 见本《指 南 》人 工 肝 部分 。 感染 ①肝功能衰竭患者容易合并感染 , 常 见原因 是机体免疫功能低下 、 肠道微生态失衡 、 肠勃膜屏障作用降 低及侵袭性操作较多等 ②肝功能衰竭患者常 见感染包括 自发性腹膜炎 、肺部感染和败血症等 ③感染的常见病原体 为大肠埃希菌等革兰 阴性杆菌 、 葡萄球菌 、 肺炎链球菌 、 厌 氧菌 、 肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌 ④一 旦 出现感 染 , 应首先根据经验用药 , 选用强效抗生素或联合应用抗生 素 , 同时可加服微生态调节剂 。 尽可能在应用抗生素前进 行病原 体 分 离 及 药敏 试 验 , 并根 据 药敏 结 果 调 整 用 药 一 。 同时注意防治二重感染 。 出血 ①对 门脉高压 性 出血 患者 , 为降低 门脉压 力 , 首选生长抑素类似物 , 也可使用垂体后叶素 或联 合应 用硝酸醋类药物 可用三腔管压迫止血 或行内镜 下硬化剂注射或套扎治疗止血 内科保守治疗无 效时 , 可急 诊手术治疗 。 ②对弥漫性 血管内凝血患 者 , 可给 卜新 鲜血浆 、 凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝 血因 子 血 小板显著减少者可输注血小板 , 可酌情给 补小剂醚低 分子肝素或普通肝素 , 对有纤溶亢进证据者可应川氨甲环 酸或止血芳酸等抗纤溶药物 。 二 人工肝支持治疗 治疗机制和方法 人工肝是指通过体外的机械 、 理化或生物装置 清除各 种有害物质 , 补充必需物质 , 改善内环境 , 暂时替代衰竭肝 脏的部分功能的治疗方法 , 能 为肝细胞再生 及肝功能恢 复 创造条件或等待机会进行肝移植 。 人工肝支持系统分为非生物型 、 生物型和混合型 二种 。 非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证 明确有 定疗效 一 〔‘钊 。 目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换 , 、 血液灌流 飞 卜 , 、 血浆胆红素吸附 、 》 、, 〕、 弓 、 血液 滤过 、 , 、 血液透析 , 、 、 白蛋白透析 。 , , 、 血 浆滤过 透 析 〕 、 , 和持续性 血液净化疗法 , , 等 。 由于各种人 肝的原理 不同 , 因此应根据患者的具体情况选择不 同方法 单独或联 合作 用 伴有脑水肿或肾功能衰竭时 可选用 联合 , 、 或 伴有高胆红素血症时 可选用 , 多八 或 伴有水 、 电解质紊乱时 , 可选用 或 八 。 应注意人 肝治疗 操作的规范化 。 生 物型及混合生物型人 工 肝 不 仅具有解毒功能 而 仕 还具备部分合成和代谢功能 ’几 , 是 人工 肝 发展 的 方向 现 正处于临床研究阶段 。 适应证‘” 各 种 原 因 引 起 的 肝 功 能 衰竭 早 、 中 期 ’’ 八 在 之间和血小板 火 “ 的患 者为宜 晚期 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net ‘ , 华传染病杂志 年 月第 魂卷第 期 , , , , 几 肝功能衰竭患者也 可进行治疗 , 但并发症多见 , 应慎重 未 达到肝功能衰竭诊断标准 , 但有肝功能衰竭倾向者 , 也可考 虑早期干预 。 晚期肝功 能衰竭肝移植 术前等待供体 、 肝移植术 后排异反应 、 移植肝无功能期的患者 。 相对禁忌证〔” 严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者 。 对治疗过程 中所用血制品或药品如血浆 、 肝素和 鱼精蛋白等高度过敏者 。 循环功能衰竭者 。 心脑梗死非稳定期者 。 妊娠晚期 。 并发症 ” 」 人工肝治疗的并发症有过敏反应 、 低血压 、 继发感染 、 出血 、失衡综合征 、 溶血 、 空气栓塞 、 水 、 电解质及酸碱平衡 紊乱等 。 随着人工肝技术的发展 , 并发症发生率逐渐下降 , 一 旦 出现 , 可根据具体情况给予相应处理 。 三 肝移植 肝移植是治疗晚期肝功能衰竭最有效 的治疗手段 〕 卜 。 肝移植有多种手术方式 , 本《指南 》指的是 同种异 体原位肝移植 。 适应证 各种原 因所 致的中晚期肝功能衰竭 , 经 积极 内科 和人工肝治疗效果欠佳 。 各种类型 的终末期肝硬化 。 禁忌证 绝对禁忌证 ①难以控制的全身性感染 ②肝外有难 以 根 治的恶性 肿瘤 ③难以戒除的酗酒或吸毒 ④合并严重的心 、 脑 、肺等 重要器官器质性病变 ⑤难以控制的精神疾病 。 相对禁忌证 ①年龄大于 岁 ②肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓 或转移 ③合并糖尿病 、心 肌病等预后 不佳的疾病 ④胆 道 感染所 致 的 败 血 症 等 严 重 感 染 ⑤人 类 免 疫 缺 陷病 毒 感染 ⑥明显 门静脉血栓形成等解剖学异常 。 移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗 再感染 再感染的预防是术前拉米夫定 、 阿德福韦醋 或恩替卡韦等核昔类抗病毒药使用 个月 以上 , 术 中和术 后较长时间应用高效价乙 型肝炎免疫球蛋白与核昔类抗病 毒药物 。 、 再感染 目前对 于 感染患 者肝移植术后肝炎复发 , 尚无 有效的预防方法 。 移植后可酌情给予 干扰素和利巴韦林 联合抗病毒治疗 。 参 考 文 献 , 。 一 。· ‘ 一 一 奋 矛,只 ·艺 , , , , , 。 , 一 , , , , , 、 。 ‘, 、 、 「。、 , , 弓 几 , , ’ , 。 、。 。一《》「 、 一 、 一、, 一 , 一 一 , , 一 一 、 〕 · 、 、找 , , , 。 , , , , ‘ ’ 一 , 一 一 , 、、一 一 王宇明 , 陈耀凯 , 顾长海 , 等 重型 肝炎命名和诊断分型 的 于认 识一 附 例临床分析 中华肝脏病杂志 , 〕。, 病毒性肝炎防治方案 中华传染病杂志 , 。。 , , , , 「 一〔 了 叩 一 , , 一 , 一奋一 一 ‘ 、“ , , 一 孙艳玲 , 赵景民 , 周光德 , 等 重型肝炎发病时相 及临床病理 特 征的研究 中华实验 与临床病毒学杂志 , , 许家璋 重 型 肝 炎诊 断分 型 和 治疗 研 究 的进 展 泪 苏 伙 药 , , 一 拉米夫定临床应用专家组 。。 年拉米夫定临 沫应 川 专家 共 识 中华传染病杂志 , , 一 李梦东 , 聂青和 糖皮质激素治疗重 型 肝 炎的临床 与实骏研 究 实用肝脏病杂志 , , 一 陈从新 , 郭顺明 , 刘波 , 等 糖皮质激素阻断慢性 乙 型 肝 炎川二功 能衰竭发生的临床对照观察 中华肝脏病杂志 , 。。 , 行 , , , 一 、,一。 飞一 奋恤 」 ‘ , 、 , 、 、 、 、 , 、 王 一 , 一〕于 , , 一 人工肝支持 系统 治疗指征 、 标准及技术指 南 中华传染病 杂 志 , , 一 郑树森 , 徐晓 积极推进 中国肝移植的发展 中华肝朋 外科 杂 志 , , 一 收稿 王期 整理者 李兰娟 黄建荣 王 宇明 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net