中美高胆固醇血症防治指南的对比和初步评价

查的结果看 ,各级领导对水源卫生防护及饮水安全工作比较 重视 ,加大了治理力度 ,自备水源的卫生状况明显改善 ,除 1 处水源需经过处理方可供水外 ,其他自备水源的水质卫生状 况基本达到国家饮用水标准。有毒物质未检出 ,两个重点地 区的新建水井水质已接近国家矿泉水标准。 2 　存在问题 　　从检测情况看 ,自备水源卫生状况还存在着安全隐患 , 主要表现在以下几个方面。 2. 1 　大部分单位对供水人员的管理还有待加强 ,监督指导 力度不够 ,供水人员的责任心还不够强 ,缺乏水源防护及洁 治消毒知识 ,不了解水源防护的卫生学要求及消毒剂的添加 方法。 2. 2 　部分单位蓄水池未加盖加锁 ,密封不严 ,井台未按 加高封闭 ,水井周边环境差 ,有的水井远离营区 ,无专人看 护 ,给水源安全带来了隐患。大部分单位的蓄水设施多年未 清理 ,检测发现部分水源的末梢水质较源头水质差许多。 2. 3 　消毒过滤设施不到位 ,10 处自备水源中只有 1 处水源 游离余氯含量达到规定标准 ,其余水源均未作洁治、消毒处 理 ,水质硬度较高 ,氨氮、亚硝酸盐氮指标较高 ,驻津地区的 水源氟含量超过国家标准 3 倍。 2. 4 　由于打井时间较长 ,加之环境的影响 ,部分水井在丰水 期和枯水期已没有明显变化 ,水位下降明显 ,平均水位下降 近 5 m ,已经影响到官兵的正常生活用水。 3 　建 　议 3. 1 　按照《军队卫生监督规定》,加强对供水工作的监督指 导 ,加大饮水卫生宣传力度 ,教育官兵保护水源卫生 ,不喝生 水 ,特别要加强对供水人员的管理 ,搞好供水人员的水源防 护及消毒知识培训 ,尽快建立、健全水源管理规章 ,责任 到人 ,严防水源性污染事故的发生。 3. 2 　积极开展对水源周边环境的治理 ,清除水源周围的污 染源 ,按照规定加高井台 ,井盖封闭加锁 ,专人看护 ,定期组 织专业人员清理蓄水设备并对其消毒。 3. 3 　加强水源的洁治消毒处理 ,特别是夏季的消毒要加大 投入 ,配备自动加氯、过滤及水质软化的设施 ,高氟地区应配 备除氟设施。 3. 4 　针对大部分水源靠近居民区的现状 ,要积极在当地居 民中宣传水源防护知识 ,加强对水源周围污染源治理的协 调 ,防止污染水源。 3. 5 　积极改造水量少、水质差、影响官兵正常生活的水源 , 保证官兵正常生活用水需要。 (收稿日期 :2002 - 06 - 10) (本文编辑 :施 　莼) 中美高胆固醇血症防治指南的对比和初步评价 钱萍萍 , 周建光 , 刘长云 (解放军第四一一医院 ,上海 　200081) 　　[摘要 ] 　目的 :提高临床医师对高胆固醇血症的认识和治疗达标率。方法 :对我国“血脂异常防治建议”和美国第三版高 胆固醇指南的内容进行对比和初步评价。结果 :两者血清脂蛋白分类水平、危险因子、危险程度评估、膳食治疗成分、药物治 疗品种以及治疗标准值和目标值均存在差异。结论 :修订我国血脂异常防治建议时 ,应采用美国第三版高胆固醇指南中许多 新的内容。 　　[关键词 ] 　高胆固醇血症 ;防治 ;评价 [中图分类号 ] 　R589. 2 　　[文献标识码 ] 　B 　　[文章编号 ] 　1009 - 0754 (2003) 02 - 0166 - 04 　　1997 年 6 月 ,我国由《中华心血管病杂志》组织血脂异常 防治对策专题组制定了“血脂异常防治建议”[ 1 ] ,但我国最新 的调查研究[ 2 ]表明 ,临床控制状况与血脂异常防治建议的要 求相差甚远 ,治疗总达标率仅 26. 5 %。2001 年 5 月 ,美国国 家胆固醇 ( TC)教育的成人治疗专家组 (A TP) 发表了第 三版高 TC 的检测、评价与指南 (A TP2Ⅲ) [ 3～5 ] ,对成人高 TC 血症的防治提供了详细的最新的临床指南。笔者对我国“血 脂异常防治建议”和 A TP2Ⅲ进行对比和初步评价 ,以帮助临 床医师了解血清脂蛋白分类水平、危险因子、危险程度评估、 膳食治疗成分、药物治疗品种以及治疗标准值和目标值 ,了 解中美观点的异同 ,提高临床高 TC 血症治疗的达标率。 1 　血清脂蛋白分类水平对比[1 ,3 ] 　　“血脂异常防治建议”与 A TP2Ⅲ血清脂蛋白分类水平对 比见表 1。 ·661· 海军医学杂志 2003 年 6 月第 24 卷第 2 期　Journal of Navy Medicine 2002 J un. Vol. 24 , No. 2 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 表 1 　血清脂蛋白分类水平( mmol/ L) 项　目 ATP2Ⅲ 血脂异常防治建议 LDL2C < 2. 59 最适水平 < 3. 12 合适范围 2. 59～3. 34 接近最适 3. 36～4. 11 边缘性高 3. 15～3. 61 边缘升高 4. 14～4. 89 高 ≥3. 64 升高 ≥4. 91 极高 TC < 5. 17 合适水平 < 5. 20 合适范围 5. 17～6. 18 边缘性高 5. 23～5. 69 边缘升高 ≥6. 21 高 ≥5. 72 升高 HDL2C < 1. 03 低 < 0. 91 减低 ≥1. 55 高 ≥1. 04 合适范围 TG < 1. 69 正常 < 1. 70 合适范围 1. 69～2. 25 边缘性高 ≥1. 70 升高 2. 26～5. 64 高 ≥5. 65 极高 　　关于血脂水平的分类 ,美国根据大量流行病学前瞻性研 究结果 ,以显著增高冠心病危险的水平作为高水平 ,而我国 主要是参考日本动脉硬化学会制定的诊断标准 ,是根据心血 管病医师的临床制定的。A TP2Ⅲ的分类较细致 ,水平 档次多于我国 ,总的来说其分类水平高于我国 ,但 LDL2C 的 最适水平则低于我国 ,强调了 LDL2C 的重要性 ,并对 HDL2C 提出了高于正常的分类水平。我国未制定 HDL2C 高限 ,是 否越高越好则有待研究。 2 　冠心病危险因素及危险程度评估对比[1 ,3 ] 　　A TP2Ⅲ将危险因子分为 3 类 : (1) 冠心病或等同于冠心 病的危险因素 ,后者包括 : ①其他形式的动脉粥样硬化性 (As)疾病 ,如周围动脉病、腹主动脉瘤及有症状的颈动脉病 , ②糖尿病 ; (2) 主要危险因子 ,包括高 LDL2C、低 HDL2C、高 TG、高血压 (血压 ≥18. 7/ 12 kPa 或服用降压药治疗者) 、吸 烟、早发冠心病家族史 (直系亲属发病年龄男 55 岁、女 65 岁 以下者) 、年龄 (男 ≥45 岁 ,女 ≥55 岁) ; (3) 其他危险因子 ,包 括 : ①生活习惯危险因子 ,有肥胖、缺少活动及致 As 膳食 , ② 新认识的危险因子 ,有脂蛋白 (a) 和同型半胱氨酸增高、前凝 血和前炎症状态及亚临床 As 疾病。 “血脂异常防治建议”危险因子为 : ①高 TC ; ②高 LDL2C 和/ 或低 HDL2C ; ③高 TG; ④其他 ,包括年龄、性别、高血压、 吸烟、糖尿病与糖耐量降低、直系亲属冠心病史尤其早发冠 心病者 (男 55 岁、女 65 岁以下发病者) 和有关危险因素 (肥 胖、活动少、血中纤维蛋白原增高、胰岛素抵抗、脂蛋白 (a) 及 同型半胱氨酸增高) 。 可以看出 ,两个文件中危险因子的种类基本相似 ,但 A TP2Ⅲ中对危险因子进行了分级 ,从而有利于进行冠心病 危险评估。A TP2Ⅲ提出两步法进行冠心病危险评估 : ①危 险因子计数 ,只对主要危险因子计数 ; ②对多重危险因子 (2 + )作 Framingham 记分。A TP2Ⅲ把糖尿病、周围动脉病、 腹主动脉瘤及有症状的颈动脉病等 As 性疾病作为冠心病的 等同危险因素 ,而不是危险因子 ,增强了治疗强度。根据主 要危险因子进行危险评估 ,是治疗强度的决定因素 ,而其他 危险因子则用于补充临床判断及治疗决策 ,修正治疗强度。 A TP2Ⅲ把具有主要危险因子、生活习惯危险因子及新认识 的危险因子组成的新情况称为代谢综合症 ,其特征有腹部肥 胖 ,致 As 性血脂异常 (高 TG、小颗粒 LDL、低 HDL2C) ,血压 升高 ,胰岛素抵抗 (有或无糖耐量异常) ,前凝血与前炎症状 态。代谢综合症包括 LDL2C 之外的脂质异常 ,是降低冠心 病危险的第二治疗目标。 3 　膳食治疗成分对比[1 ,3 ] 　　膳食治疗是降脂治疗的基础 ,必须贯穿于整个治疗的全 过程。“血脂异常防治建议”与 A TP2Ⅲ膳食治疗成分对比见 表 2。 表 2 　血脂异常防治建议与 ATP2Ⅲ膳食治疗成分对比 营养素 建议摄入量 ATP2Ⅲ　　 血脂异常防治建议 饱和脂肪酸 < 总热量 7 % < 总热量 8 % 多不饱和脂肪酸 上达总热量的 10 % 总热量的 8 %～10 % 单不饱和脂肪酸 上达总热量的 20 % 总热量的 12 %～14 % 总脂肪 总热量的 25 %～35 % ≤总热量的 30 % 碳水化合物 总热量的 50 %～60 % ≥总热量的 55 % 纤维 20～30 g/ d 蛋白质 总热量的 15 % 总热量的 15 %左右 胆固醇 < 200 mg/ d < 300 mg/ d 总热量 　 　 平衡能量摄入与消耗 , 以维持合适的体重 , 防止增重 保持理想体重 　 　 　　“血脂异常防治建议”的膳食治疗是根据 A TP2Ⅱ, 结合我国 90 年代膳食情况略作修改而成。A TP2Ⅲ与“血脂 异常防治建议”比较 ,减少饱和脂肪酸和 TC 的摄入量 ,增加 单不饱和脂肪酸和可溶性纤维的摄入量 ,规定每日能量消耗 至少应适于中等体力劳动者 ,约 2 000 kcal/ d。我国最新调 查结果表明 ,有约 1/ 5 的高 TC 患者不控制饮食 ,其治疗达标 率仅为 18. 2 % ,约为控制饮食患者达标率的 2/ 3。不仅再次 说明了我国临床高 TC 治疗中存在的问题 ,而且清楚地说明 了饮食控制在高 TC 治疗中的作用。临床医师应该重视饮 食治疗。 4 　药物治疗对比[1 ,3 ] 　　A TP2Ⅲ与“血脂异常防治建议”均推荐 4 类药物 : ① HM G2CoA 还原酶抑制剂 (他汀类) ,如洛伐他汀、普伐他汀、 ·761·第 2 期　钱萍萍　中美高胆固醇血症防治指南的对比和初步评价 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀及西立伐他汀 ; ②胆酸隔置 剂 ,如考来烯胺、考来替哌 ; ③贝特类 ,如非诺贝特、苯扎贝特 及吉非罗齐 ; ④烟酸类 ,如烟酸、阿西莫司。但两者推荐的治 疗剂量不同 ,A TP2Ⅲ推荐剂量高于“血脂异常防治建议”。两 者推荐他汀类剂量见表 3。 　　我国最新调查资料表明 ,无论对单纯性还是混合性高 TC血症 ,他汀类药物的治疗达标率均显著高于其他降脂药 物 ,服用辛伐他汀患者达标率最高 (36. 0 %) ,其他依次为普 伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀 ,两种他汀联合应用达标率最低 (19. 2 %) 。我国大医院采用他汀类治疗高 TC 者约占 70 % , 而美国使用率约占 75 %。 5 　治疗标准值及目标值对比[ 1 ,3 ] 　　A TP2Ⅲ“血脂异常防治建议”治疗标准值及目标值分别 见表 4 和表 5。表 3 　他汀类治疗剂量( mg/ d)药 物 ATP2Ⅲ 血脂异常防治建议洛伐他汀　 20～80 10～80普伐他汀　 20～40 10～40氟伐他汀　 20～80 10～40辛伐他汀　 20～80 5～40阿托伐他汀 10～80西立伐他汀 0. 4～0. 8 表 4 　ATP2Ⅲ治疗标准值及目标值( mmol/ L) 危险分类　　　 生活方式治疗开始水平 药物治疗开始水平 治疗目标值 ①冠心病或等同于冠心病 　危险因素 (10 年危险 > 20 %) LDL2C ≥2. 59 　 LDL2C ≥3. 36 100～129 是否用药可随意 LDL2C < 2. 59 　 ②2 +危险因子 　 LDL2C ≥3. 40 　 10 年危险 10 %～20 %LDL2C ≥3. 46 10 年危险 < 10 %LDL2C ≥4. 14 LDL2C < 3. 40　 ③0 - 1 危险因子 　 LDL2C ≥4. 14 　 LDL2C ≥4. 91 4. 14～4. 91 是否用药可随意 LDL2C < 4. 14 　 表 5 　“血脂异常防治建议”治疗标准值及目标值( mmol/ L) 危险分类 饮食治疗开始水平 药物治疗开始水平 治疗目标值 ①动脉粥样硬化病 ( + ) TC > 4. 68 TC > 5. 20 TC < 4. 68 LDL2C > 2. 60 LDL2C > 3. 12 LDL2C < 2. 60 ②动脉粥样硬化病 ( - ) TC > 5. 20 TC > 5. 72 TC < 5. 20 其他危险因子 ( + ) LDL2C > 3. 12 LDL2C > 3. 64 LDL2C < 3. 12 ③动脉粥样硬化病 ( - ) TC > 5. 72 TC > 6. 24 TC < 5. 72 其他危险因子 ( - ) LDL2C > 3. 64 LDL2C > 4. 16 LDL2C < 3. 64 　　+ 代表阳性 , - 代表阴性 　　A TP2Ⅲ只规定了 LDL2C 的治疗标准值及目标值 ,强调 其在控制高脂血症中的作用 ,我国同时规定了 TC 的治疗标 准值及目标值 ,同时强调 TC 和 LDL2C 的作用 ;A TP2Ⅲ二级 和三级预防 LDL2C 的治疗标准值及目标值则高于我国 ,但 是把代谢综合症作为降血脂的第二治疗目标 ,强调了多因素 预防 ,比严格降低 LDL2C 更有临床意义。我国调查[ 2 ]结果 表明 ,影响达标率的主要因素包括治疗前 TC 水平 ,是否合 并 As 疾病及合并危险因子个数 ,是否应用他汀类药物及药 物剂量控制 ,是否同时控制饮食及文化程度等。这些因素对 达标率的作用是相互独立的 ,临床医师在治疗过程中应充分 考虑上述因素。 总之 ,“血脂异常防治建议”与 A TP2Ⅲ比较存在较多差 异 ,后者是一份以大量科学事实、临床试验为依据 ,反映冠心 病防治新观点的具有代表性的文件 ,具有重要的参考价值 , 我国的防治建议应采用其中许多新的内容予以修订。高 TC 血症是冠心病的危险因素 ,其临床意义已被反复证实 ,随着 血 TC 的长期增高 ,冠心病的发生率相应增加。长期控制 TC 于合适的水平 ,可以预防 As ,减少冠心病发生及发展。 　　(致谢 :本文承蒙尹世达主任医师审校 ,特致谢意。) [参考文献 ] [1 ] 　血脂异常防治对策专题组. 血脂异常防治建议 [J ] . 中华心血 ·861· 海军医学杂志 2003 年 6 月第 24 卷第 2 期　Journal of Navy Medicine 2002 J un. Vol. 24 , No. 2 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 管病杂志 , 1997 , 25 : 169 - 175. [2 ] 　全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组. 高胆固醇血 症临床控制状况多中心协作研究 - 达标率及影响因素 [J ] . 中 华心血管病杂志 , 2002 , 30 : 109 - 114. [3 ] 　李健斋 ,董　军. 降低血清胆固醇防治冠心病的新指南[J ] . 中 国动脉硬化杂志 , 2001 , 9 : 185 - 189. [4 ] 　LAU ER M S , FON TANAROSA P B. Updated guidelines for cholesterol management [J ] . JAMA , 2001 , 285 : 2 508 - 2 509. [ 5 ] 　Expert panel on detection , evaluation and treatment of high blood cholesterol in adult . Executive summary of the third report of the national cholesterol education program ( NCEP ) [ J ] . JAMA , 2001 , 285 : 2 486 - 2 497. (收稿日期 :2002 - 04 - 24) (本文编辑 :王映红) 102 位口腔医师职业性颈椎病发病情况调查分析 刘 　蕾 (海军青岛疗养院理疗科 ,山东 青岛 　266071) 　　[关键词 ] 　口腔医师 ;颈椎病 ;调查 ;治疗 [中图分类号 ] 　R681. 53 　　[文献标识码 ] 　B 　　[文章编号 ] 　1009 - 0754 (2003) 02 - 0169 - 02 　　1998 年～2001 年期间 ,我们对青岛市 102 位口腔医师 颈椎病发病情况进行了调查分析 ,并进行物理治疗 ,效果满 意。结果报道如下。 1 　调查对象与方法 1. 1 　调查对象 　　对象为市内 8 所医院 ,2 所私家齿科诊所的 102 位口腔 医师 ,男 80 人 ,女 22 人 ;年龄 26～48 岁 ,病程 10 d 至 18 年。 102 位口腔医师中有 90 人摄过颈椎正侧或双侧位 X 线片 , 其中 90 %均有不同程度的颈椎特征性改变 ,如生理弧度变直 或反弓 ,椎间隙变窄 ,韧带钙化。另外 21 人有不同程度的肩 背部沉重感 ,但休息后可迅速缓解。 1. 2 　方法 　 　　根据颈椎病诊断标准采用问卷式调查。在颈椎病的诊 断中 ,凡符合以下临床表现 :颈肩背部、臂部疼痛及麻木 ,头 疼 ,颈性眩晕 ;颈部活动受限 ,有颈丛、臂丛或椎动脉刺激和 压迫表现 ,或有颈交感神经受激惹现象 ,旋颈试验阳性 ,臂丛 牵拉试验阳性 ,即可确诊。但大部分患者 X 线检查可见 :颈 椎生理曲线增大变直 ,甚至后凸 ,椎间隙变窄 ,椎体缘或钩椎 关节增生 ,颈韧带钙化 ;脑血流图可见椎动脉供血不对称 ,转 颈时波幅明显下降。另外 ,临床上发现具有典型颈椎病的临 床表现 ,而影像上尚未出现明显异常者 ,在排除其他疾病的 前提下 ,仍可确诊为颈椎病。 2 　结 　果 　　被调查的 102 位口腔医师中 ,被确诊为颈椎病 81 人 ,其 余 21 人属颈部椎间隙炎症水肿或慢性劳损。 3 　讨 　论 　　颈椎病是指因颈椎退行性病变引起颈椎管或椎间孔变 形、狭窄、刺激、压迫颈部脊髓、神经根、交感神经造成其结构 或功能性损害所引起的临床表现 ,是常见病、多发病 ,发病率 约占成人的 6 % ,某些职业甚至高达 90 % ,且近年来呈不断 增长并有年轻化趋势。 3. 1 　口腔医师颈椎病发病原因分析 　　一般情况下 ,颈椎的前屈、后伸 (俗称低头、仰头) 分别为 4、5 颈椎的前屈、后伸 ,是上下椎体的椎间关节前后滑动的结 果。口腔医师工作中长时间处于过度前屈的强直体位 ,受纵 韧带、黄韧带、项韧带和颈后肌群限制 ,是导致颈椎病的重要 发病原因。 3. 2 　预防及治疗 3. 2. 1 　自我调节 ,预防为主 　方法一 :治疗间隙可双手抱头 压向胸前 ,然后放松 ,将头向上抬起 ,如此重复数遍。方法 二 :睡觉时取仰卧位 ,将枕头上缘置于平肩位 ,使头向后过伸 呈仰枕位 ,坚持 20～30 min ,继之将枕头向上移至肩与枕后 粗隆之间 ,尽可能使枕头与后颈部充分接触 ,并使局部体位 舒适 ,以保证颈椎的生理前屈位。 3. 2. 2 　采用 CO2 激光仪治疗 　激光传播频率与组织分子的 振动频率相等或相近时 ,能增强其振动而产热。因分子热振 动波长主要表现在红外波段附近 ,所以 ,CO2 激光仪输出的 红外激光对组织能呈现强烈的热作用。采用上海医用激光 仪器厂生产的 YYJ G - 1C型 CO2 激光仪 ,以散焦光束颈部照 射 ,照射距离 50 cm ,以局部有舒适之热感为宜。1 次/ d ,每 次 15 min ,12 次为 1 个疗程。CO2 激光热穿透较深 ,止痛作 用明显 ,能增强细胞和酶的活性 ,改善皮肤营养 ,促进血管、 神经再生 ,为治疗慢性劳损较理想的方法。 3. 2. 3 　温针灸法 　中医认为 ,颈椎病多因肌体复感寒湿所 ·961·海军医学杂志 2003 年 6 月第 24 卷第 2 期　Journal of Navy Medicine 2002 J un. Vol. 24 , No. 2 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.