专家为你算算帐_有了社保要不要追加商业医保

专家为你算算帐 有了社保要不要追加商业医保 专家为你算算帐 有了社保要不要追加商业医保 来源:寿险总部市场部 　　日期:2011-5-11　　 浏览次数:6733次　　 星级: (3.6) 　　【投保算账】 　　退休人员李先生，现年63岁，在一家三级定点医院进行双膝关节置换，住院30天，共花费医疗费11万元，其中自费药品2000元，甲类药品3.4万元，乙类药品1.82万元，适合放宽的特殊检查项目为2000元，双膝置换关节为进口材质共5万元，其他空调费和饮食费等自理费用3000元。 　　社保医保 　　完全自付费用：起付线800元+自费药2000元+自理费用3000元=5800元 　　部分自付费用： 　　甲类药34000×11.2%=3808元； 　　乙类药18200×10%+(18200-18200×10%)×11.2%=3654.56元； 　　放宽项目2000×30%+(2000-2000×30%)×11.2%=756.8元； 　　体内置换人工器官50000×50%=25000元 　　个人负担总费用：39019.36元 　　医保报销：70980.64元 　　报销比例：64.53% 　　商业医保 　　投保： 　　李先生从50岁开始购买一款住院费用补偿医疗保险。 　　主险：20个单位花费2520元(20个单位报销限额20000元)； 　　住院津贴：4个单位花费246元(4个单位每天可报销80元)； 　　保费合计：一年2766元。 　　报销： 　　主险报销：20000元； 　　住院津贴：30天×80元/天=2400元(此款保险不扣除头两天)； 　　报销总计：20000+2400=22400元。 　　结论：社保和保险公司分别报销后，李先生本次住院实际花费为16619.36元。 　　在职职工吴女士，现年30岁，因踝部骨折，在一家三级定点医院做手术，住院25天，医疗费用2万元，其中自费药品500元，甲类药品14900元，乙类药品2000元，适合放宽的特殊检查项目600元，其他空调费和饮食费等自理费用1200元。 社保医保 　　完全自付费用：起付线800元+自费药2000元+自理费用3000元=5800元 　　部分自付费用： 　　甲类药34000×11.2%=3808元； 　　乙类药18200×10%+(18200-18200×10%)×11.2%=3654.56元； 　　放宽项目2000×30%+(2000-2000×30%)×11.2%=756.8元； 　　体内置换人工器官50000×50%=25000元 　　个人负担总费用：39019.36元 　　医保报销：70980.64元 　　报销比例：64.53% 　　商业医保 　　投保： 　　李先生从50岁开始购买一款住院费用补偿医疗保险。 　　主险：20个单位花费2520元(20个单位报销限额20000元)； 　　住院津贴：4个单位花费246元(4个单位每天可报销80元)； 　　保费合计：一年2766元。 　　报销： 　　主险报销：20000元； 　　住院津贴：30天×80元/天=2400元(此款保险不扣除头两天)； 　　报销总计：20000+2400=22400元。 　　结论：社保和保险公司分别报销后，李先生本次住院实际花费为16619.36元。 　　在职职工吴女士，现年30岁，因踝部骨折，在一家三级定点医院做手术，住院25天，医疗费用2万元，其中自费药品500元，甲类药品14900元，乙类药品2000元，适合放宽的特殊检查项目600元，其他空调费和饮食费等自理费用1200元。 　　保费合计：一年609.7元。 　　(2个津贴型保费每年随年龄的变化，保费也有变化。住院医疗险保费每5年调整一次。) 　　报销： 　　住院医疗报销：2086元(甲类药)+452元(乙类药)+800元(起付)+238.8元(放宽)=3576.8元(社保报销后的余额按100%报销，但是以保险金额为限)； 　　自费药：500元×80%=400元(1200元的空调费和饮食费不属于报销范围)； 　　住院津贴报销：(25天-2天)×25元/天×2(2个单位)=1150元(住院两天后才开始计发补贴)； 　　手术津贴(假如打了石膏)：100元×2(2个单位)=200元； 　　报销总计：3576.8元+400元+1150元+200元=5326.8元。 　　结论：社保和保险公司分别报销后，吴女士本次住院还“赚”了50元。 　　(注：根据保险的补偿原则，社保和商业医保报销的总费用，不能超过实际发生的医疗费用。但住院津贴、手术津贴等险种不受此限。) 　　创富？算账版4月27日推出的《办了医保 看病能报销多少钱？》，引起广泛关注。连日来，多位读者致电本报热线85777777询问，在医保定点医院住院治疗时，医保(指社保中的医保)通常能报销大部分费用，那么自费的部分能否通过商业医保获得报销？为此，记者请本地几位保险业内人士帮读者算了笔账。 　　据介绍，目前市场上的住院商业保险主要分成三大类：住院医疗保险、住院津贴保险、手术津贴保险。住院医疗保险主要是在指定医院就医，就住院期间发生的医疗费用进行报销；住院津贴保险是根据住院天数报销，与住院期间发生的医疗费用无关；手术津贴保险是根据患者所接受手术大小的级别给予报销。目前，与住院医疗保险相关的险种主要是前两类。 　　现针对上一期创富？算账版中的两个案例进行计算。(不同保险公司费率计算方式会有差别，以下仅供参考) 【投保建议】 　　优先投保住院医疗险 　　保险专家称，无论是有社保或者无社保的市民，在经济条件允许的情况下，均可购买意外、意外医疗、重大疾病保险，再补充一些住院医疗及津贴型保险(补充社保不予报销的自费药、进口药品费用)，搭建一个完整的医疗保障体系。 　　信诚人寿湖北省分公司业务主任贾孝玲建议，市民可优先投保住院医疗保险。医疗风险主要是门诊医疗风险和住院医疗风险，其中最主要的是住院医疗风险，住院医疗保险的保险期限一般为一年，一年结束后要接着投保。医疗保险有投保年龄限制。对于商业医疗保险，保险公司对最低投保年龄有不同规定，一般由出生后30天至年满17周岁不等，而最高的投保年龄限制却大致相同，一般不能超过65周岁，年纪越大，保费越高。需特别说明的是，5岁以下的儿童，因为自身抵抗力弱，发病率相对较高，所以保费也相应较高。 　　意外险也很重要。拿人身意外伤害保险与人身意外伤害综合保险来说，人身意外伤害保险只对被保险人因意外造成的伤残进行赔付，而意外伤害综合保险除对被保险人进行伤残赔付外，还包括医疗费用支出的赔付。相对而言，享有基本医疗保障的人可买人身意外伤害保险，没有医疗保障的人买人身意外综合保险可能更合适。 　　在外地就医也能报销 　　生命人寿湖北分公司相关人士强调，在外地就医，医保一般是不会报销的，而在外地的保险公司定点医院就医，商业医疗险则可以报销。另外在经济条件允许的情况下，最好加购津贴型的定额给付型保险。如住院津贴保险，保险公司根据客户的住院天数给付，手续简单、便捷。 　　注意观察期限的长短 　　太平洋保险湖北分公司相关人士强调，医疗险、重疾险都设有观察期。在观察期限内住院或发现重疾，保险公司责任免除，不予赔偿。但各家保险公司产品的观察期各不相同，有的30天，有的90天，有的180天，购买时要注意。从有利于客户的角度来说，观察期限越短越划算。另外，保险条款中的除外责任和疾病的保障范围也要做到心中有数。 　　赔付过一次后是否失效 　　商业医保是否赔付过一次后就失效了？这需要根据具体情况而定。例如，一般的炎症，在彻底根治性手术后，对后期保障没有影响；但某些可能产生并发症的疾病，保险公司会有三种处理方式：一是增加保费；二将该项疾病列为除外责任；第三种最坏情况就是拒保。 　　在上面的案例一中，吴女士因为是意外受外伤，这种情况不会导致下一年保险公司拒保。而案例二中，李先生病情较重，保险公司承保风险较大，保险公司有可能拒保，也就是在下一年不接受其投保住院医疗保险。 　　业内人士强调，通常投保人上一年度患过慢性疾病、重大疾病、心血管病、高血压病等，在下一年度保险公司均不会给予承保