心力衰竭的诊断和治疗

null心力衰竭的诊断和治疗心力衰竭的诊断和治疗心力衰竭的定义心力衰竭的定义心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈或射血能力的结果。主要特点是呼吸困难和乏力，因此限制了运动耐量，造成体液潴留，导致肺淤血和外周水肿。某些病人运动耐受性差而体液潴留很少，另一些病人主要表现为水肿而呼吸困难和乏力症状较轻。由于并非所有病人在疾病初期和发展过程中都有容量负荷过重，心力衰竭比充血性心力衰竭更恰当心力衰竭是一种症状性疾病心力衰竭是一种症状性疾病心脏工作能力与症状之间的关系很小。病人有很低的射血分数而无症状，左室收缩功能良好可以出现严重的症状。收缩功能受损的严重程度与病人心功能受损的不一致性尚不易解释。 可能与心室舒张不良、瓣膜返流、心包限制和右心室功能的因素有关；非心脏因素也会影响病人运动耐量。 心力衰竭是一种发展的疾病心力衰竭是一种发展的疾病疾病发展的主要特点是：左室几何形状发生变化如心腔扩大、肥厚、逐渐变成球形心力衰竭发展四个阶段心力衰竭发展四个阶段阶段A：有心衰危险但无结构性心脏病或心衰症状 阶段B：结构性心脏病但无心力衰竭症状 阶段C：结构性心脏病曾有或正有心力衰竭症状 阶段D：顽固性心衰需要特殊治疗 心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断心衰的全面评估包括识别器质性心脏病、症状的严重程度、病因、诱发因素、是否存在与治疗和预后有关的其他共患疾病等心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断病史 全面评估可能存在的病因、诱因和加重的因素： 1、是否存在高血压、糖尿病、血脂异常、冠状动脉或外周动脉硬化性疾病、风湿热、胸部放射治疗、使用心肌毒性药物、使用成瘾性药物、性传播疾病、瓣膜性或先天性心脏病、贫血、甲亢等 2、是否存在心脏病易患因素，如不良生活方式：吸烟、酗酒等 3、详细询问病史有利于识别出存在家族易患性疾病如心肌病等 4、诱因和加重的因素：感染、钠摄入过量、过渡体力活动或情绪激动、心律失常、妊娠和分娩、输液过多过快、肺栓塞、原发病因加重、某些药物影响 症状体征 评估心力衰竭的程度评估心力衰竭的程度NYHA心功能分级 6分钟步行试验辅助检查辅助检查可证实心衰诊断，显示使心衰加重或恶化的因素实验室检查实验室检查初步评估包括下列检查：血、尿常规电解质、血脂、白蛋白与球蛋白比值、肝肾功能、甲状腺功能、急性加重的心衰需测定心肌标记物 利钠肽 1、左心室张力升高时心脏释放脑利钠肽，因此心衰患者脑利钠肽升高 2、存在心衰临床表现而利钠肽水平正常的患者，心衰诊断的可能性小 心电图心电图心电图改变常见，可发现心肌缺血或梗塞、心脏扩大、心律失常、电解质紊乱等信息，提示心衰的病因或诱发加重心衰的病因 敏感性和特异性均较差 心电图正常不排除心衰是造成患者临床表现的主要原因动态心电图动态心电图不主张常规进行动态心电图监测，有心律失常时可做 对某些仅发生在睡眠1、情绪波动和运动时的异常，动态心电图可能发现与心律失常或心肌缺血有关的情况胸片胸片可显示心脏扩大和肺充血 正常不能排除心脏病和心衰超声心动图超声心动图目前最有价值的诊断器质性心脏病和评价心功能的方法 1、诊断心包、心肌或心脏瓣膜病 2、定量、定性测量房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动、心瓣膜、血管结构等，测量射血分数、左室容积 3、区别舒张功能和收缩功能不全 4、为评价疗效提供客观指标 5、某些老龄、肥胖和肺气肿患者较难获得满意图象，临床应用受到一定限制冠状动脉造影冠状动脉造影有心绞痛或既往有心梗史，需进行血管重建，鉴别缺血性或非缺血性心肌病。冠状动脉造影不能判断心肌存活。 有心肌存活的患者，血运重建可有效改善左室功能。目前临床判断存活心肌的方法：小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验、核素心肌灌注显像、PET评估心衰为收缩性还是舒张性 评估心衰为收缩性还是舒张性 评估心衰为低排还是高排评估心衰为低排还是高排低心排血量性心力衰竭：出现周围循环受损征象：血管收缩、肢体发凉和苍白、有时抹端发绀，进行性低排时可出现脉压变窄 高心排血量性心力衰竭：各种高心排血量量状态如贫血、VitB1缺乏、甲亢等，表现为肢体温暖和潮红，脉压正常或增宽心力衰竭患者评估的主要目标心力衰竭患者评估的主要目标心脏异常的性质和程度 心功能受损的性质和程度 体液是否滞留及其程度 这三方面是作出准确诊断和合理治疗的基础心脏异常及其程度的评估方法心脏异常及其程度的评估方法 方法 临床意义 1.病史 提示既往或目前有无心脏病证据 2.体检 发现心脏病及心脏受累征象发现导致或加重心衰的疾病 3.心脏超声 证实心脏结构受累，确定功能异常类型，测定 左室EF 4.X线 心脏扩大、肺淤血和肺部疾病 5.心电图 诊断MI、左心室肥厚、心律失常及弥漫性心肌病 6.冠脉造影 证实冠状动脉的病变及程度 7.PET 检测心肌存活状况，判断冠状动脉损害是否产生重要 的功能后果 8.心肌活检 证实心脏的炎症或浸润性疾病心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗已证实有效的药物 1.利尿剂 2.ACEI 3.ß受体阻滞剂 4.洋地黄 尚未证实有效的药物 血管紧张素受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 抗心律失常药 抗凝剂 非洋地黄类正性肌力药 硝酸酯类药 治疗总则治疗总则去除心衰发展的促发机制 维持最佳代偿状态，避免或减轻适应不良或代偿过度 防止心肌细胞进一步死亡和进行性心室扩大 改善心室功能、减轻心脏负荷、纠正心排血量异常处理流程处理流程确定心衰的病因，识别与心衰及其治疗相关的并存疾病 评价症状的严重性和预后 采取措施预防并发症 选择恰当的治疗方案 监测病情进展并予相应的处理阶段A的治疗阶段A的治疗控制危险因素：治疗高血压、糖尿病、动脉粥样硬化。 控制心脏损害：许多药物具有心脏毒性，一些肿瘤的治疗方法对心脏有害，可能导致心力衰竭 积极治疗可能影响心脏的其他疾病：甲状腺疾病 心室功能不良的早期发现：有高度心肌病危险的病人（心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗的病人）应当定期行心超检查。不建议对其他病人进行左心功能检查阶段B阶段B心血管事件的预防； a 急性心肌梗死：溶栓PTCA可降低心衰发展的危险。ACEI或ß受体阻滞剂的使用 b 陈旧性心梗但左室功能完好：治疗高血压和高血脂。 ACEI或ß受体阻滞剂的使用。 c 没有症状的慢性左室收缩功能不良的病人： ACEI或ß受体阻滞剂的使用。房颤或房扑所致的快速心律失常引起的心肌病病人，这些心律失常也可导致或加速心力衰竭的发展，因此，应当积极控制这些心律失常的心室率或使其恢复窦律。阶段B阶段B d 无症状的严重瓣膜病病人 严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或返流的病人，应当考虑瓣膜置换。不能进行瓣膜外科手术的病人考虑长期使用血管扩张药 阶段C阶段CI类： 1.有体液潴溜病人使用利尿剂 2.所有病人使用ACEI，除非有禁忌症。 3.所有病情稳定病人使用ß受体阻滞剂，除非有禁忌症。病人应当没有或很少体液潴溜并且近期不需要使用静脉正性肌力药 4.有症状的病人使用洋地黄，除非有禁忌症 5.停止使用可以给病人的临床状况带来不良影响的药物（大多数抗心律失常药、大多数钙拮抗剂、非甾体抗炎药） 阶段C阶段C IIa： 1.当前或近期有IV级心功能、肾功能正常及血钾正常的病人可以使用螺内酯 2.可走动的病人进行运动训练可改善临床状态 3.血管紧张素受体拮抗剂可用于已经使用洋地黄、利尿剂和ß受体阻滞剂治疗，而由于咳嗽或血管水肿而不能使用ACEI的病人 4.合用肼苯哒嗪和硝酸盐可用于已经使用洋地黄、利尿剂和ß受体阻滞剂，而由于低血压或肾功能不全不能耐受ACEI的病人阶段C阶段C II b 1.在ACEI基础上加用ARB 终末期顽固性心衰的治疗终末期顽固性心衰的治疗体液潴留的治疗：联合应用利尿剂、静脉应用、与增加肾血流量的药物合用 神经体液抑制剂：小剂量密切观察下使用。螺内酯可考虑应用 静脉血管扩张剂和正性肌力药物 机械和外科方法疾病进展的评估疾病进展的评估死亡率 猝死 症状恶化 需要增加药物剂量或增加新药治疗 住院治疗