14.皮肌炎

null皮肌炎与多肌炎皮肌炎与多肌炎武威市人民医院 赵延真多肌炎和皮肌炎多肌炎和皮肌炎多肌炎(PM)和皮肌炎(DM)是横纹肌的弥漫炎症性疾病。伴有典型皮疹的多肌炎为皮肌炎。 发病机制与病毒感染、免疫异常和血管炎有关。 本病女多于男，男:女为1:2。可发生于任何年龄，10～14岁及50岁左右为本病的两个好发年龄高峰。 基本病理现为灶性或广泛性肌纤维变性、坏死，灶性或广泛性炎症细胞浸润，肌纤维大小不等，慢性病例可见肌萎缩及肌纤维再生现象皮肌炎与多肌炎皮肌炎与多肌炎定义：多肌炎和皮肌炎是横纹肌非化脓性炎性肌病。 临床特点是以肢体近端肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变，导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩，并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。 PM指无皮肤损害的肌炎，伴皮疹的肌炎称DM。 该病属自身免疫性疾病． 发病与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关。null我国PM/DM并不少见，但发病率不清楚。 美国发病率为5/百万人， 女性多见，男女比为1:2。 本病可发生在任何年龄，呈双峰型：在儿童5~14岁和成人45~60岁各出现一个高峰。分类分类1975年Bohan和Peter将PM/DM分为五类： 1，原发性多肌炎； 2，原发性皮肌炎； 3，PM/DM合并肿瘤； 4，儿童PM或DM； 5，PM或DM伴发其他结缔组织病（重叠综合征）。1982年Witaker在此分类基础上增加了两类， 包涵体肌炎 其他（结节性、局灶性及眶周性肌炎，嗜酸性肌炎，肉芽肿性肌炎和增生性肌炎）。临床表现－－肌肉临床表现－－肌肉1，肌无力： 对称性肢体近端肌群软弱无力是本病的主要表现及特点，几乎见于所有病人均出现不同程度的肌无力。 多数患者无远端肌受累。 肌无力可突然发生，并持续进展数周到数月以上， 急性起病者可有肌肉疼痛及触痛，严重者可有全身症状，体重下降，随病情进展逐渐出现肌无力现象：早期可有肌肉肿胀、压痛，晚期出现肌萎缩。 受累肌肉的部位不同出现不同的临床表现。临床表现－－肌肉临床表现－－肌肉肩带肌及上肢近端肌无力、上肢不能平举、上举，不能梳头、穿衣； 骨盆带肌及大腿肌无力、抬腿不能或困难、不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难；步态摇摆或不灵活； 颈屈肌受累；平卧抬头困难，坐位抬头无力，头常呈后仰； 喉部肌肉无力造成发音困难、声哑等； 咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难、饮水发生呛咳，液体从鼻孔流出；发音困难、 食管下段和小肠蠕动减弱与扩张可引起反酸、食管炎、吞咽困难、上腹胀痛和吸收障碍等。这些症状同进行性系统性硬化症的消化道受累相似； 胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难，并引起急性呼吸功能不全。 肌无力程度的判断如下肌无力程度的判断如下0级：完全瘫痪； 1级：肌肉能轻微收缩不能产生动作； 2级：肢体能做平面移动，但不能抬起； 3级：肢体能抬离床面（抗地心吸引力）； 4级：能抗阻力； 5级：正常肌力。临床表现－－皮肤临床表现－－皮肤往往是患者首先注意到的症状。出现典型皮疹者占68％。 1，向阳性紫红斑：为上眼睑（眶周）均匀性淡红紫色肿胀，可以扩展到额、面颊； DM的特异性体征，见于60~80%DM患者。 2，Gottron征 ：DM的特异性皮疹。皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的暗红色斑块，略高于皮肤；伴皮肤萎缩、色素减退， 3，暴露部位皮疹：颈前、上胸部（V区）、颈后背上部（披肩状）在前额、颊部、耳前、上臂伸面和背部等可出现弥漫性红疹，久后局部皮肤萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或减退。 4，技工手：部分患者双手外侧掌面皮肤出现皮肤角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，同技术工人的手相似，故称“技工”手。尤其在抗Jo-1抗体阳性的PM/DM患者中多见。皮疹通常无搔痒、疼痛或感觉异常等症状。少数病例有皮下或深筋膜钙化。临床表现－－皮肤临床表现－－皮肤5，其他皮肤病变：虽非特有，但亦时而出现，包括：指甲两侧呈暗紫色充血皮疹、指端溃疡、坏死、甲缘梗死灶、雷诺现象、网状青斑、多形性红斑等。慢性患者有时出现多发角化性小丘疹，斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失，称为血管萎缩性异色病性DM。 皮损常可完全消退，但亦可残留带褐色的色素沉着、萎缩、瘢痕或白斑。 皮肤钙化也可发生，多在儿童中出现。普遍性钙质沉着尤其见于未经治疗或治疗不充分的患者。 皮损程度与肌肉病变程度可不平行，少数患者皮疹出现在肌无力之前。 约7%患者有典型皮疹，但始终没有肌无力、肌病、肌酶谱正常，称为“无肌病的皮肌炎”。临床表现临床表现本病还可出现雷诺氏现象、关节痛、肺受累、心肌及胃肠道损害。 年龄大于45岁、有皮疹、不具有自身抗体、不伴有另一种自身免疫疾病，肌炎病史在二年以内者应警惕恶性肿瘤的可能性。PM/DM与恶性肿瘤PM/DM与恶性肿瘤约有1/4的患者，特别是>50岁以上患者，可发生恶性肿瘤．并存率为5~25%。大部分出现在DM。 男性多见。 DM发生肿瘤的多于PM，肌炎可先于恶性肿瘤2年左右、或同时、或后于肿瘤出现。 肿瘤可发生于身体的任何部位。所患肿瘤多为实体瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等，也可出现血液系统肿瘤如淋巴瘤等。肿瘤切除后肌炎症状可改善。 40岁以后发病者伴发恶性肿瘤者比一般人群高5～11倍。null1.3关节：关节痛和关节炎见于约15%的患者，为非对称性，常波及手指关节，由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形，但X线相无骨关节破坏。 1.4消化道：10~30%患者出现吞咽困难、食物反流，为食管上部及咽部肌肉受累所致，造成胃反流性食管炎。X线检查吞钡造影可见食管梨状窝钡剂潴留，甚至胃的蠕动减慢，胃排空时间延长。 1.6心脏：仅1/3患者病程中有心肌受累，心肌内有炎性细胞浸润，间质水肿和变性，局灶性坏死，心室肥厚，出现心律紊乱，充血性心力衰竭，亦可出现心包炎。心电图和超声心动 图检测约30%:出现异常，其中以ST段和T波异常最为常见，其次为心脏传导阻滞、心房纤颤、期前收缩、少到中量的心包积液。null1.5肺：约30%患者有肺间质改变。急性间质性肺炎、急性肺间质纤维化临床表现有发热、干咳、呼吸困难、发绀、可闻及肺部细湿口罗音、X线检查在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结节状及网状阴影。在晚期X线检查可见蜂窝状或轮状阴影，表现为弥漫性肺纤维化。部分患者为慢性过程，临床表现隐匿，缓慢出现进行性呼吸困难伴干咳。少数患者出现肺动脉 高压，其病理基础为肺小动脉壁增厚和管腔狭窄。肺功能测定为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。肺纤维化发展迅速是本病死亡的重要原因之一。null1.7肾脏：肾脏病变很少见，极少数暴发性起病者，因横纹肌溶解可出现肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。少数PD/DM患者可有局灶性增生性肾小球肾炎，但大多数患者肾功能正 常。 1.8钙质沉着：多见于慢性皮肌炎患者，尤其是儿童。沿深筋膜钙化多见，钙化使局部软组织出现发木或发硬的浸润感，严重者影响该肢体的活动。钙质在软组织内沉积，X线示钙化 点或钙化块。若钙质沉积在皮下，则在沉着处溃烂可有石灰样物流出，并可继发感染。临床表现临床表现重叠综合症，发生率为10~25%。常见于和SLE、Scl、pSiS、RA，亦可见于甲炎、甲亢、炎症肠病及白塞氏病。25%SLE肌活检符合肌炎，但临床无肌炎症状；Scl常有肌炎症状，但肌酶一定不高； 抗合成酶综合症亦称抗JO-1综合症，为具有抗合成酶抗体的一种肌炎亚型，临床特点：75%肺间质病变、70%关节炎、60%雷诺现象、71%技工手、87%发热、治疗反应好、60%复发；包函体肌炎包函体肌炎临床特点：（1）起病隐匿，从起病到确诊需数年；（2）50岁以上男性多见；（3）肌炎可不对称，肢体远断亦可受累；（4）不伴肿瘤及其它结缔组织病；（5）肌电图可有肌源性及神经源性改变；（6）激素及免疫抑制剂疗效差； 病理特点为：受累肌纤维胞浆或胞核内有嗜酸性包函体，内含小管状的丝状体。包函体旁充满硷性颗粒的带边空泡，泡内为髓性结构和组织碎片。 确诊：有赖于在肌肉中找到有特征性的包函体。儿童PM/DM儿童PM/DM儿童DM多于PM，约为10~20倍． 起病急，肌肉水肿，疼痛明显，可有视网膜血管炎，并常伴有胃肠出血，黏膜坏死，出现呕血或黑便，甚至穿孔而需外科手术。疾病后期，皮下、肌肉钙质沉着、肌萎缩。 辅助检查辅助检查 血清中肌酶增高，如GOT、CPK、LDH、醛缩酶等都是肌肉损伤的敏感指标。几乎所有病人在病程的某个阶段有肌酶增高。临床上同时测定多种酶可以提高阳性率；血清及尿肌酸以及肌球蛋白增高都是肌病的证据； 肌电图对肌病有诊断价值，并可鉴别肌源性或神经源性病变； 肌活检也是确定诊断的重要依据，阳性率为92％，活检部位应是中等无力，有压痛，但无严重肌萎缩和外伤的肌肉，一般选三角肌或股四头肌。 MRI：相当于肌炎部位的四肢对称性异常T2信号增高；辅助检查辅助检查CPK同工酶：CK-MM主要存在于横纹肌，占95~98%；CK--MB主要来自心肌，占20~30%；CK-BB主要来自于脑和平滑肌。 影响 CPK的因素：长期剧烈运动、肌肉外伤活手术、肌电图检查、心肌梗死、肝炎、脑病、药物如吗啡、安定、巴比妥使CPK排除降低； 疾病晚期肌肉萎缩者肌酶可以不升高。 辅助检查辅助检查ANA阳性59％，抗JO-1抗体有高度特异性，阳性率为29％。 抗合成酶抗体包括：JO-1、PL-7、PL-2、OJ、EJ 抗体。 抗SRP抗体：5%，具有起病急、肌炎重、心悸、男性、治疗反应差等临床特点； Mi-2抗体：DM多见，8~20%； SSA、SSB、RNP、PM-SCL等多见于有重叠综合症者； ESR及CRP增高。诊断诊断根据对称性的肢体近端肌肉无力、疼痛、触痛以及特征性皮肤损害，肌酶增高、肌电图以及肌肉活检改变，诊断不难。有特征性皮肤损害者为皮肌炎；无特征性皮肤损害者为多发性基炎。应除外其它原因引起的肌肉病变 1975年Bohn和Peter：（1）对称性、进行性的近断肌无力；（2）肌活检：肌肉坏死、再生、炎症改变；（3）肌酶升高；（4）肌电图肌源性改变；（5）皮肤改变：包括高雪皮疹、向阳皮疹、紫色红疹以及腰、肘、内踝、面、颈、上部躯干有皮疹；具有1~4者确诊为 PM；伴有5者诊为 DM；鉴别诊断鉴别诊断结缔组织疾病：如风湿性多肌痛、纤维肌痛等； 神经肌肉疾病：如重症肌无力、遗传性肌萎缩等； 内分泌、电解质紊乱如：甲亢、甲低、钾低等； 代谢性肌病：如嘌呤、脂质代谢紊乱、线粒体病等； 中毒性肌病：如酒精、氯奎、秋水仙素、糖皮质激素、降脂药、感染、D-青酶胺等；停药后肌炎可好转。 感染：病毒如流感、EB 病毒感染、Kosaqi病毒感染、HIV等；细菌如金葡、链球菌、梭状芽孢杆菌等；原虫如弓性虫等；治疗治疗 首选糖皮质激素。75％病人对此反应良好，应早期给予。一般开始每日1mg/kg/d，顿服或分次服。无并发症者多在一个月后见效，皮疹消退，肌力增加，肌酶下降；三个月后病情可以控制，肌酶正常。之后开始激素逐渐减量，参照SLE的治疗。但应更慢。一般每1～2周减药一次，直到最小剂量维持病情缓解。一般以每日7.5～10mg维持2年以上。减药过快或骤停可使肌酶再度升高。一旦病情复发，即使加用更大量激素，效果亦未必满意。血清CPK水平往往与病情平行，肌酶、肌力和功能测定亦是病情监测指标。治疗治疗合用免疫抑制剂可以提高疗效，病有利于减少激素用量。常用MTX、MTX或AZA，严重者亦可二种免疫抑制剂联合应用；4～6周起效，维持3～6个月，病情好转后，减量或停药，单用激素维持。 对难治病例还可进行血浆置换、环孢霉素、大剂量免疫球蛋白（1g/kg/d，每月2次）、全身放疗等。 同时应用蛋白同化药物如苯丙酸诺龙等。 病情稳定后应适当进行体疗。 心肺受累者预后较差。预后预后60年代生存率：5年65%；7年53%； 70年代生存率：5年80.4 %；8年72.8%； 常见死亡原因：肺、心受累；肿瘤；感染； 年龄大、吞咽困难、起病急、治疗晚者预后差； 包函体肌炎预后差； PM预后较DM差；Scl重叠较SLE重叠预后差； 抗SRP抗体(+)者预后差；抗Mi-2抗体(+)者较抗JO-1抗体(+)预后差；null