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贾国良--冠心病左心功能不全的介入

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贾国良--冠心病左心功能不全的介入null冠心病左心功能不全的 介入治疗   贾国良 李成祥 郭文怡 李伟杰 第四军医大学西京医院心内科 冠心病左心功能不全的 介入治疗   贾国良 李成祥 郭文怡 李伟杰 第四军医大学西京医院心内科 null 冠心病左心功能不全患者长期生存率低,CASS研究显示,冠状动脉旁路移植术(CABG)可改善远期预后。经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)如治疗成功, 则长期预后良好,但围术期严重并发症发生率,尤其是死亡率高。null 冠脉内支架术可显著提高介入治疗围术期的安全性,降低远期再狭窄...
贾国良--冠心病左心功能不全的介入
null冠心病左心功能不全的 介入治疗   贾国良 李成祥 郭文怡 李伟杰 第四军医大学西京医院心内科 冠心病左心功能不全的 介入治疗   贾国良 李成祥 郭文怡 李伟杰 第四军医大学西京医院心内科 null 冠心病左心功能不全患者长期生存率低,CASS研究显示,冠状动脉旁路移植术(CABG)可改善远期预后。经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)如治疗成功, 则长期预后良好,但围术期严重并发症发生率,尤其是死亡率高。null 冠脉内支架术可显著提高介入治疗围术期的安全性,降低远期再狭窄的发生率。因此,我们采用PTCA结合支架治疗冠心病左室功能不全。 对象和方法 对象和方法 对象: 冠心病左心功能不全介入 治疗104例 LVEF≤40%,左室造影或心脏超 声(改良 Simpson法) 伴或不伴有临床心衰症状             1 104例冠心病左心功能不全患者特点 特点 例数 % 年龄(岁) 55.5±8.5(35~75) 男 98 94 心肌梗塞 90 87 近期(≤2 月) 46 44 远期(>2 月) 44 42 心绞痛 48 46 NYHA 分级 Ⅰ 43 41 Ⅱ 20 19 Ⅲ 31 30 Ⅳ 10 10 病变范围 单支病变 26 25 双支病变 32 31 三支病变 46 44 ≥1支闭塞 52 50 LVEF(% ) 29.7±8.7(6~40) 介入治疗方法 介入治疗方法 PTCA及支架植入治疗 15 例(14%,1992 年前)单纯PTCA 89例(86%,1993年后) 支架支持下的介入治疗 多支病变首先处理“罪犯”血管,尽可能同时处理其它直径狭窄>70%病变,7例因病变复杂或心衰严重分两次处理。 null 单纯PTCA患者常规使用阿斯匹林、肝素植入支架患者 1995年以前应用阿斯匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐、肝素、华法令抗血栓治疗 1996年以后,术前3d开始使用阿斯匹林、噻氯匹啶,术后皮下注射低分子肝素(4000U,2/d)2wk-4wk。 标 准 标 准 病变成功:单纯PTCA,狭窄减轻≥20% 残 余狭窄率≤50% 植入支架, 残余狭窄率≤20% 病例成功:≥1支病变血管扩张成功,症状改善,无严重并发症(死亡、心肌梗塞、E-CABG) 完全血运重建:所有冠脉主干及其主要分支残余狭窄均≤70%(面积法) 临床复发:术后心绞痛或心衰症状重新出 现或加重 随 诊 随 诊 所有患者出院后通过门诊复诊、电话或通信随诊 心脏事件:死亡、心肌梗塞、重复介入治疗、临床复发 统计学方法 统计学方法 计量资料用±SD表示。计数资料组间比较采用2检验方法,计量资料自身病例对照采用配对t检验,Kaplan-Meier法估测生存率。 结 果   结 果   104例患者中,单纯PTCA32 例(31%),植入支架62例(60%,共102只),冠脉内旋切术1例(1%),旋磨术1例(1%),切割球囊3例(3%) 94例(90.4%)介入治疗成功,严重并发症2例(2.0%):1例(1.0%)死亡,1例(1.0%)非致死性心肌梗塞,无1例E-CABG null 8例 (9.6%) 治疗失败,其中 1例术后第16日发生支架血栓,引起心肌梗塞、死亡 1例术后第1日发生心肌梗塞 6例钢丝无法通过闭塞病变 null 治疗病变191处,173处治疗成功,成功率为90.6% 闭塞病变成功率70.7%(29/41) 狭窄病变成功率96%(144/150) (P<0.05) 78例多支病变患者,21例(26.9%)血运完全重建null 随诊 1-96(26.2±25.4)月 94例治疗成功患者,生存率为90.4%。1、2、4年估测生存率分别为93%、85%和83% 10例治疗失败者,7例(70%)存活,3例(30%)心脏性死亡null 表2 94例介入治疗成功患者的长期疗效 临床事件 单纯PTCA组(%) 支架组(%) 总例数(%) 死亡 4(12.5) 5(8.1) 9(9.6) 心脏死亡 4(12.5) 4(6.6) 8(8.6) 非心脏死亡 0 1(1.6) 1(1.1) 非致死性心肌梗塞 0 2(3.1) 2(2.1) 重复介入治疗 1( 3.1 ) 4(6.5) 5(5.3) 临床复发 10(31.3 ) 15(24.2) 25(26.6) 各种心脏事件 14(43.8) 15(24.2) 29(30.9) 存活 28(87.5) 57(92.9) 85(90.4) 无事件存活 18(56.3) 47(75.8) 65(69.1) null 94例治疗成功患者,NYHA分级术前2.0±1.0,术后1.6±0.8(P<0.01) NYHA≥2级56例,43例(76.8%)分级 减少≥1级,13例(23.4%)不变 NYHA Ⅰ级38例,35例(92.1%)不变, 3例(7.9%)分级增加≥1级 讨 论 讨 论 本研究显示,应用支架支持介入治疗104例冠心病LVEF≤40%,病变成功率90.6%,病例成功率90.4%,围术期死亡率1.0%,非致死性心肌梗塞发生率1.0%,无1例需E-CABG。治疗成功的心衰患者,76.8%心功能改善。随诊 (26±25) 月,90.4%患者存活,其中无心脏事件存活率69.1%。 介入治疗围术期死亡率 介入治疗围术期死亡率 冠心病左室功能不全患者,90%有心肌梗塞病史,76%为多支病变,52%存在闭塞病变,心脏收缩功能储备常处于耗竭状态。介入治疗过程中球囊扩张阻断血流时,心脏收缩功能下降。一旦发生冠脉急性闭塞,立即进展为心源性休克,E-CABG往往难以奏效。以往报道显示,单纯PTCA治疗左心功能不全,围术期病死率为2.4%-7%,显著高于心功能正常者null 本组104例患者,严重并发症发生率仅为2%,病死率1%,明显低于以往的报道.本组86%患者在支架支持下行介入治疗,60%植入支架,仅2例(2%)发生冠脉急性闭塞,均立即成功植入支架未发生严重并发症。我们认为,广泛应用支架有效地预防和治疗急性闭塞,从而降低围术期死亡率,提高介入治疗的安全性。 介入治疗的远期疗效 介入治疗的远期疗效 以往的报道显示,冠心病左心功能不全者单纯PTCA治疗成功者,随诊2年病死率为17%-23%,与CABG疗效相近。介入治疗成功后死亡原因多为心源性,集中发生于治疗后3-9月,与再狭窄发生时间一致,推测术后病死与再狭窄有关null 本组病例EF、随诊时间与以往报道相似,但死亡率仅为9.6%,低于以往报道。比较支架组和单纯PTCA组,前者心脏死亡率(7% vs 13%, p>0.05)、各种心脏事件发生率(24% vs 44%, p>0.05)均低于后者,但未达到统计学意义。我们认为,由于支架本身具有的减低再狭窄发生率的作用,广泛应用支架可能改善介入治疗冠心病左心功能不全的远期疗效。 结 论 结 论 在广泛应用支架的年代 介入治疗冠心病左心功能不全 围术期安全性高 远期疗效良好
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