实验诊断学重点概要

第三章临床血液学实验诊断 小结 （一）RBC相关项目的病理变化及其主要临床意义（掌握）； 临床意义:RBC及Hb增多: （1）相对性增多：血容量减少所致。严重呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、多汗、多尿等。 （2）绝对性增多：多为缺氧引起EPO代偿性增加导致RBC增多，少数为EPO非代偿性增加或造血系统异常所致。 1）生理性增多：胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈运动等。 2）病理性增多： 严重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、房/室间隔缺损、法洛四联症； 异常Hb病；真性红细胞增多症(PV)，RBC可达(7-10)×1012/L,Hb可达170-250 g/L，部分患者可进展为(CML)；某些肿瘤和肾脏疾患可使EPO非代偿性增加导致RBC和Hb增多，如肾癌、肝癌、肾盂积水、多囊肾等 临床意义:RBC及Hb减少: （1）生理性减少：3m-15y的儿童，比正常成人低10%-20%；妊娠中晚期及部分老年人。 （2）病理性减少：各类贫血。 ***注：熟记RBC及Hb的参考值；贫血程度的分级（p67） （二）WBC计数、分类计数的临床意义（掌握）； 1、​ WBC计数 参考值：成人：(4-10)×109/L； 新生儿：(15-20 )×109/L； 6m-2y： (11-12 )×109/L WBC总数高于参考范围称WBC增多；WBC总数低于参考范围称WBC减少。 2、WBC分类计数 *​  嗜酸性粒细胞 *​  粒细胞 嗜碱性粒细胞 杆状核粒细胞 *​  *​  中性粒细胞 *​  单核细胞 分叶核粒细胞 *​  大淋巴细胞 *​  淋巴细胞 小淋巴细胞 中性粒细胞的核象变化 ①核左移：PBC中不分叶粒细胞（中、晚幼、杆状核粒细胞）的比例增高超过5%时。 常见于感染（化脓性）、急性失血、急性中毒、急性溶血反应。 ②核右移：PBC中出现5叶以上分叶核粒细胞的比例超过3%时。 主要见于巨幼贫、应用抗代谢类药物，如阿糖胞苷、6-巯基嘌呤等。 异型淋巴细胞 正常人PBC中可出现<2%的异淋，实质为T淋巴细胞增生亢进所致。 可见于：1）感染：传单、流行性出血热。2）药物过敏。3）输血、血液透析及体外循环后。 4）其他：免疫性疾病、粒细胞缺乏、放疗后。 Downey分型Ⅰ型：泡沫型Ⅱ型：不规则型Ⅲ型：幼稚型 中性粒细胞增多 常伴有WBC总数的增多。 生理性增多 1）年龄：新生儿→婴幼儿→青春期（与成人基本相同）； 2）日间变化：早晨较低，下午较高 ； 3）运动、疼痛、冷热刺激、情绪影响：升高； 4）妊娠与分娩：妊娠时可达> 15×109/L，分娩时可高达34×109/L，分娩2-5 d后正常； 5）其他：吸烟者高30%。 病理性增多 1）急性感染：特别是化脓性球菌感染（金葡、溶链、肺链等）。 2）严重的组织损伤和大量血细胞破坏：严重外伤、大手术后、大面积烧伤、冻伤及血管栓塞引起的局部组织缺血性损伤（心梗），严重的血管内溶血。 3）急性失血：大出血所致的缺氧及机体应激反应所致。 4）急性中毒：代谢性中毒（DM）；化学药物中毒（Pb、Hg );生物中毒（昆虫、蛇、毒蕈）。 5）白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤。 中性粒细胞减少 白细胞减少：WBC< 4×109/L；粒细胞减少症：N<1.5×109/L；粒细胞缺乏症：N<0.5×109/L 1）感染：特别是G-杆菌感染，如伤寒、副伤寒杆菌；病毒感染；原虫感染。 2）血液系统疾病：AA、非白血性白血病 (aleukemic leukemia) 。 3）理化损伤：电离辐射（X射线、γ射线）；化学物质（苯、铅、汞）；化学药物（氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药等）。 4）单核-吞噬细胞系统功能亢进：脾亢（门脉性肝硬化等）。 5）自身免疫病：如SLE，产生自身抗体。 嗜酸性粒细胞临床意义: （1）​ 嗜酸性粒细胞增多 1）过敏性疾病：支气管哮喘、药物过敏、食物过敏、荨麻疹等。 2）寄生虫病：某些寄生虫感染E可高达90%以上。 3）皮肤病：湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等。 4）血液病：嗜酸性粒细胞白血病、CML等。 5）某些恶性肿瘤：如肺癌等。 6）某些传染病：猩红热较特殊。 （2）嗜酸性粒细胞减少 无显著临床意义。 嗜碱性粒细胞临床意义: （1）​ 嗜碱性粒细胞增多 1）过敏性疾病：过敏性结肠炎、药物、食物过敏、RA等。 2）血液病：嗜碱性粒细胞性白血病、CML等。 3）恶性肿瘤：特别是转移癌。 4）其他：DM、流感、水痘、结核等。 （2）嗜碱性粒细胞减少 无临床意义。 淋巴细胞临床意义: （1）淋巴细胞增多 1）感染：主要见于病毒感染，如风疹、麻疹、流腮、传单等；还可见于某些杆菌、TB、梅毒螺旋体感染。 2）恶性肿瘤：淋巴系统白血病、淋巴瘤等。 3）其他：自身免疫病、GVHR或GVHD等。 (2)淋巴细胞减少 主要见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、ALG等。 单核细胞临床意义: （1）单核细胞增多 1）​ 某些感染：心内膜炎、疟疾、黑热病等。 2）血液病：AMoL、MDS、某些疾病的恢复期(单核阵雨)。 （2）单核细胞减少 无临床意义。 （三）PLT计数的临床意义（掌握）； PLT计数临床意义： 1）减少：①生成障碍②破坏过多③消耗增加④分布异常⑤假性减少 2）增多：①原发性增多②继发性增多 （四）ESR的影响因素及临床意义（掌握）； RBC沉降率(ESR)是指RBC在一定条件下自然沉降的速率。 一．影响ESR的主要因素 1、血浆中各种蛋白比例的改变，与总蛋白浓度无关： 小分子蛋白主要是白蛋白，带负电较多，使细胞间相互排斥，不利于RBC缗钱状排列的形成，ESR减慢；大分子蛋白则相反，如Fib、ARP、Ig、巨球蛋白等，ESR加快。 2、RBC数量和形状的影响： RBC减少，阻力减小，ESR加快； RBC直径越大ESR越快；球形RBC、镰形RBC不易聚集而使ESR减慢。 二．临床意义（ESR加快） 1．生理性 <12岁，>60岁；妇女月经期；妊娠三个月以上。 2．病理性 1、各种炎症：细菌感染时ARP分泌增多，2-3 d时可见ESR加快；风湿热、TB时，Fib、Ig增多，ESR加快。 2、组织损伤及坏死：较大创伤。心梗ESR加快，心绞痛无变化，借以鉴别。 3、恶性肿瘤：增长快的ESR加快，与分泌蛋白、组织坏死、继发感染及贫血有关。 4、各种原因导致血浆球蛋白增加：如SLE、MM、肝硬化等。 5、其他：贫血、As、DM等，CHE 增高，ESR加快。 （五）RBC、WBC形态改变及其临床意义（了解）； （六）PLT其他参数的临床意义（熟悉）。 作业： （一）熟记RBC计数及Hb测定的参考范围； （二）熟记WBC计数及分类的参考范围； （三）熟记PLT计数的参考范围； （四）熟记WBC减少、粒细胞减少、粒细胞缺乏的定义。 网织红细胞测定 *​ 网织红细胞 (reticulocyte, Ret)是晚幼红脱核后，胞质内含有残存的RNA/DNA等嗜碱性物质，在煌焦油蓝或新亚甲蓝活体染色时，呈现出浅蓝或深蓝色网织状。 *​ 参考值： 手工计数：0.005-0.015；绝对值（24-84）×109/L 血液分析仪：male (0.0092-0.0271)female (0.0061-0.0220) 临床意义 *​ Ret增多：表示骨髓红系增生旺盛，常见于增生性贫血（HA、IDA及巨幼贫）及失血性贫血；某些贫血治疗的恢复期明显增多，如IDA补充铁剂后。 *​ Ret减少：表示骨髓造血功能减低，常见于AA，也可见于AL时骨髓内细胞大量浸润。   MCV HCH MCHC 疾病 正细胞性贫血 正常 正常 正常 再障，急性失血，溶贫 大细胞性贫血 >100 >32 正常 巨幼贫 小细胞性贫血 <80 <26 正常 慢性疾病引起 小细胞低色素性贫血 <80 <23 <300 缺铁贫，血红蛋白病 The clinical significance of RDW ​ 用于缺铁性贫血和轻型地中海贫血的鉴别诊断 ​ 用于IDA的早期诊断及疗效观察 ​ 用于贫血的形态学分类 MCV RDW 贫血类型 常见疾病 增高 正常 大细胞均一性贫血 AA 增高 大细胞非均一性贫血 MDS、巨幼贫 正常 正常 正常细胞均一性贫血 慢性病性贫血、失血性贫血 增高 正常细胞非均一性贫血 早期IDA、MF、铁粒幼细胞贫血 减低 正常 小细胞均一性贫血 轻型地中海贫血 增高 小细胞非均一性贫血 IDA 第二节骨髓细胞学检查 小结 （一）血液病（IDA、MA、AA、MDS、急慢性白血病）的血象、骨髓象特征、诊断及鉴别诊断依据（掌握）； 缺铁性贫血(IDA) IDA是指体内贮存铁耗尽，从而影响血红蛋白合成所引起的一类贫血。特点是骨髓、肝脾等造血组织内缺乏可染色铁，血清中铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度降低，呈小细胞低色素性贫血。 IDA前还有2个阶段：最早体内贮存铁耗尽，称为隐性或潜在缺铁期；继之，红系细胞内发生缺铁，称为缺铁性红细胞生成。此2个阶段虽有铁缺乏，但并未表现出贫血。 再生障碍性贫血(AA)ALL 骨髓增生异常综合征(MDS) *​ MDS分类 *​ 难治性贫血(RA) *​ 难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多(RAS) *​ 难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB) *​ 转化型难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB-T) *​ 慢性粒-单核细胞白血病(CMML) MDS分型 （二）急性白血病的MIC分型的临床应用（掌握）（ 急性白血病 ALL的实验室诊断（重点） AML的实验室诊断（重点） AL的分型 *​ 急性淋巴细胞白血病 (ALL) *​ FAB分型 ALL分型 L1（小细胞型） L2（大细胞型） L3（Burkitt型） 细胞大小 小细胞为主占4/5， 大细胞为主，占4/5， 大细胞为主，（12um为界） ＜12um ＞12um 大小较一致 核型 规则一致， 不规则，尚不一致， 规整 偶有凹陷、折叠 核染色质 较粗、致密，结构 较疏松，结构较不一致 呈细点状 较一致，着色深厚 着色较浅 均匀着色较深 核仁 无或小，不清楚 1～多个，清楚小泡状 1～多个清楚小泡状 胞浆量 甚少 常较多 较多 胞浆嗜碱性 轻、中度 不定 深兰 胞浆空泡 无或少见 无或少见 多见，明显蜂窝状穿凿样， 核浆均见空泡 核/浆N/C 高N/C 低N/C 低N/C （以胞浆占细胞面积的20%为界） 有丝分裂 少见 少见 易见（约5%） *​ 急性粒细胞白血病未分化型（M1） 原始粒细胞≥90%（NEC）；早幼粒细胞很少；中幼粒以下阶段少见或罕见。 *​ 急性粒细胞白血病部分分化型（M2） M2a：原始粒细胞30%～89%（NEC），单核细胞＜20%，早幼粒以下阶段＞10%。 M2b：骨髓中原始、早幼粒细胞明显增多，以异常中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞常＞30%。 *​ 急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3） 骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主＞30%（NEC）。胞浆中有大小不等的颗粒。 M3a（粗颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚至融合。 M3b（细颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。 *​ 急性粒-单细胞白血病（M4）按粒系和单核系形态不同，分为以下四种类型： M4a：原始、早幼粒细胞增生为主，原始、幼稚单核细胞≥20%（NEC）。 M4b：原始、幼稚单核细胞增生为主，原始、早幼粒细胞＞20%（NEC）。 M4c：原始细胞同时具有粒系、单核细胞系双重形态特征＞30%（NEC）。 *​ M4Eo：除具有M4特点外，还有胞浆内含有粗大而圆的嗜酸性颗粒和着色较深的嗜碱性颗粒的粒细胞占5%～30%（NEC）。 *​ 急性单核细胞白血病（M5） M5a（未分化型）：骨髓中原始单核细胞（NEC）≥80%。 M5b（部分分化型）：骨髓中原始、幼稚单核细胞＞30%，原始单核细胞＜80%。 *​ 红白血病（M6） 骨髓中红细胞系＞50%，且有形态学异常。 1.非红系原始粒细胞（或原始+幼稚单核）细胞＞30%。 2.血片中原始细胞＞5%，骨髓中原粒细胞（或原始+幼稚单核细胞）＞20%。 *​ 急性巨核细胞白血病（M7） 外周血中有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞≥30%；原巨核细胞有电镜或单克隆抗体证实。 （三）慢性白血病 *​ 慢性粒细胞白血病 (chronic myelocytic leukemia, CML) 血象： *​ Hb及RBC逐渐减少，常见有核 RBC； *​ WBC显著增高，可见各阶段粒细胞，以中性中幼粒细胞以下阶段为主，B、E多增多； *​ PLT早期增多或正常，晚期减少； *​ NAP明显减低或缺如。 *​ 慢性淋巴细胞白血病 (chronic lymphocytic leukemia, CLL) （三）在血细胞生成、发育规律及正常细胞形态特征的基础上，熟悉骨髓细胞检查的临床应用（熟悉）； （四）细胞化学染色及骨髓病理学检查对诊断及鉴别诊断血液系统疾病的临床意义（了解）。 作业： （一）复习血液细胞发育的一般规律； （二）复习常见血液病的骨髓细诊断及鉴别诊断依据胞学； （三）复习急性白血病的MICM分型； （四）复习急慢性白血病的血象及骨髓象共同特点、鉴别诊断要点。 第三节 贫血的实验检查 贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）红细胞比容低于同年龄、同性别和同地区的参考范围的低限。 以血红蛋白最为重要： 成年男性<120g/L，成年女性<110g/L，一般可认为贫血。 小结 （一）贫血的主要实验室检测项目的临床意义及应用（掌握）； 贫血的实验室检测程序和诊断 *​ 判断有无贫血或贫血程度：Hb,RBC,Hct,Ret *​ 形态学分类： *​ MCV, MCH, MCHC, RDW RBC形态 *​ 是否伴有其他血细胞减少 *​ 生化检验 (SI, TIBC, folic acid, vitamin B12) *​ 骨髓检查 （二）血型与输血的基本知识（掌握）； 交叉配血试验 *​ 同型血之间进行交叉配血； *​ 异型血之间进行交叉配血； *​ 大量输血时，同时输注多名供者血液，供者之间也要进行交叉配血。 *​ 意义：验证血型鉴定是否准确，查明有无不规则抗体、亚型、免疫性抗体等。 （三）不常用的贫血实验室检测项目的临床意义及应用（了解）； （四）造血及其调控的检测。（了解） 作业： （一）复习主要的贫血相关实验室检测项目的临床意义及应用； （二）血型与输血的一般知识。 第四章血栓与止血检查 血管壁的结构 内膜层：内皮细胞、基底膜 中膜层：平滑肌、弹力纤维、胶原 外膜层：结缔组织 血小板的止血机制 nPlatelet adhesion reaction: platelet glycoprotein Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ 经vWF介导黏附于暴露的血管内皮。 nPlatelet aggregation reaction: glycoprotein Ⅱb/Ⅲa 经fibrinogen 的介导发生聚集。 以上为第一相聚集，呈可逆反应 n血小板发生释放反应release reaction：ADP, ATP, 5-HT,AP(antiplasmin), PF4, β-thromboglobulin(β-血小板球蛋白）等，加速血小板聚集反应，形成不可逆的第二相聚集反应。 活化部分凝血活酶时间（APTT） 临床意义：是内源性凝血系统的筛选试验 延长见于： *​ Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少，如血友病甲、血友病乙和Ⅺ因子缺乏症； *​ 严重的纤维蛋白原、凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅹ缺乏（均属共同途径所需凝血因子）； *​ 严重的肝病（不能满足正常机体所需凝血因子的供给）； *​ 口服抗凝剂、应用肝素类药物治疗或血液循环中有抗凝物质存在； 缩短见于：血液高凝状态如血栓性疾病等。 血浆凝血酶原时间测定（PT） INR：国际标准化比值，INR=PTRISI，参考值1.0±0.1。 临床意义： PT延长：见于 *​ 先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纤维蛋白原缺乏。 *​ 后天性凝血因子缺乏，主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、血循环中有抗凝物质存在； PT缩短：见于血液高凝状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、脑血栓形成等。 血浆凝血酶时间测定（TT） 临床意义：延长见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，血中有肝素或类肝素物质存在。 弥散性血管内凝血（DIC） 定义：是一种发生在许多严重疾病基础上或某些特殊条件下由致病因素激活人体凝血系统，导致全身微血管内微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓－出血综合症。（早期为高凝状态，后期为低凝出血状态） 溶栓疗法是指应用溶栓药物使已形成的血栓溶解，从而使血管再通，恢复血循环的一种治疗方法。但是这些溶栓药物应用过量便会造成出血；用药不足达不到预期疗效。因此，在药物应用过程中，必须进行实验室指标监测。 在血栓形成过程中，凝血活性增强，抗凝活性减弱是血栓性疾病发病的重要基础 第六章 心肝肾的临床化学实验诊断 第三节尿及肾功能检查 本章重点 z1、掌握尿液性状、化学检查各项意义 一，24小时尿量 1、参考值:成年人：1000～2000ml/24h。 2、临床意义: 多尿：是指成人24h尿量经常超过3L饮水多、尿崩症、DM等 少尿：是指24h尿量成人＜400m1或低于17m1/h； 无尿:是指低于100ml/24h 。 (1)肾前性：休克、创伤、严重脱水等。 (2)肾性：肾实质性病变。 (3)肾后性：结石,肿瘤压迫等导致尿路梗阻。 二，尿液外观:正常人的尿液多呈淡黄色或深黄色，清晰透明。 1.血尿：镜下血尿：>3个/HP;肉眼血尿:>1ml/L 血尿的原因见于：肾炎、肾结核、肾肿瘤、肾或泌尿道结石、肾盂肾炎等。 血尿来源：尿红细胞形态检查 3.胆红素尿和尿胆原尿 原理：正常人尿中无胆红素，如出现则尿呈深红色。结合胆红素随胆汁排泄至肠腔后,构成肠肝循环，小部分尿胆原由肾脏排出。 临床意义： 1、肝细胞性和梗阻性黄疸尿胆红素升高； 2、溶血性黄疸尿胆原强阳性，梗阻性黄疸阴性； 3、联合检测可以鉴别黄疸类型。 黄疸时尿胆红素与尿胆原的变化 4.脓尿和菌尿 原理：尿内含有大量脓细胞或细菌等炎性渗出物时，排出的新鲜尿即可浑浊。菌尿呈云雾状，静置后不下沉。脓尿放置后可有白色云絮状沉淀。WBC>5个／HP 临床意义：常见于泌尿系统化脓性感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等。 三，尿液气味 新鲜尿液出现异常气味的原因 四，尿液酸碱度 正常新鲜尿液常为弱酸性。其酸碱度主要受肾小管分泌H+、NH3和铵盐的形成、HCO3-的重吸收等因素影响。 1、参考值：新鲜尿一般为6.0-6.5。 2、临床意义 （1）尿pH减低：在酸中毒、慢性肾小球肾炎、发热、痛风、糖尿病时常有酸性尿。 （2）尿pH增高：碱中毒、严重呕吐、尿路感染、肾小管性酸中毒。 五，尿液比重(SG)是指在4℃时同体积尿液与纯水的重量之比。又称尿比密。 1、​ 原理：尿比重受可溶性物质的数量、质量及尿量的影响。成人1.015-1.025 2、临床意义 （1）增高：急性肾小球肾炎、高热、脱水。糖尿病因尿内含有大量葡萄糖，其尿量多而比重高，可高达1.040以上。 （2）减低：慢性肾功能衰竭、尿崩症等。 SG持续在1.010提示肾实质严重损害. z2、掌握尿蛋白检查项目意义 尿蛋白检测：正常的肾功能其每天的蛋白排出量应小于100mg，绝大部分是低分子量且主要带正电荷的蛋白。 蛋白尿:>120mg/24h。 临床意义: 1、生理性蛋白尿: 2、体位性蛋白尿： 3、病理性蛋白尿： （1）​ 肾小球性蛋白尿 肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损，血浆蛋白大量滤入原尿，超过肾小管重吸收能力。 （2）​ 肾小管性蛋白尿 因近端肾小管病变，影响对原尿中蛋白吸收为主要原因的蛋白尿。 （3）混合性蛋白尿 当肾小球、肾小管功能同时损害影响整个肾单位，可导致混合性蛋白尿。这些尿中含有高分子蛋白如IgG、中分子量如白蛋白、 转铁蛋白。同时也有低分子量蛋白如1微球蛋白和2微球蛋白。 (4)组织性和溢出性蛋白尿 1、肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多所致。 2、从肾小球滤过的低分子量的血浆蛋白增多.由于合成增多（如单克隆免疫球蛋白病中的免疫球蛋白轻链）或释放（如肌溶解，溶血）超出了肾小管的重吸收能力，引起了溢出性蛋白尿。 此现象不一定反映肾疾病，因在肾小球和肾小管功能正常时也可存在。 普通的溢出性蛋白尿的类型 本周氏蛋白尿:单克隆轻链的排出 血红蛋白尿:在急性溶血性综合征中出现 肌红蛋白尿:可能会发生在横纹肌溶解中如：多发损伤，癫痫发作，心肌梗塞后。 溶菌酶尿:与何杰金病，髓细胞和单核细胞白血病，骨髓纤维变性，结节病有关。 2微球蛋白:由大量的淋巴细胞增生活跃导致 z3、熟悉尿沉渣检查意义 尿沉渣检查 是对尿液离心沉淀物中有形成份的鉴定。 尿中细胞 尿管型（cast） z4、掌握Ccr、Cr、UA的临床意义 血肌酐（cr）与内生肌酐清除率（Ccr） principle：血中肌酐由内生性和外源性组成，主要由肾小球滤过，肾小管不吸收或排泌极少。当外源肌酐稳定时，肾小球滤过率降至临界点时，血肌酐明显上升。 单位时间内，把若干毫升血浆中内生肌酐全部排出去，即为内生肌酐清除率。 内生肌酐清除率（Ccr)临床意义 1、Cr不能作为肾脏疾病的早期诊断指标,当GFR下降至50％时才明显升高. 而Ccr可较早反映肾损害。 2、​ 肾功能损害程度分期：肾衰代偿期：51-70ml/min；肾衰失代偿期：50-30ml/min ；肾衰期：29-10ml/min；尿毒症期：<10ml/min 3、指导治疗：Ccr小于40ml/min，应限制蛋白饮食，小于30ml/min,氢氯噻嗪等治疗常无效。 血尿酸测定（UA）临床意义： 1、升高：肾小球滤过功能损伤，痛风等。 2、降低：肾小管重吸收功能损害、肝坏死等。 z5、掌握尿渗量检查的意义 尿渗量（渗透压）测定（Uosm）临床意义 1、判断远端肾小管稀释－浓缩功能 2、检测肾性、肾前性少尿 急性少尿实验诊断指标 尿渗量(mOsm/KgH2O) 尿比重 肾前性 >500 >1.016 肾 性 <350 <1.014 z6、掌握尿和肾功能检查项目的选择 z7、了解其他肾功能检查 z8、了解尿液自动化分析的方法原理 z9、基本概念：肾小球性蛋白尿、内生肌酐清除率、尿渗量 肾小管性蛋白尿：因近端肾小管病变，影响对原尿中蛋白吸收为主要原因的蛋白尿。 单位时间内，把若干毫升血浆中内生肌酐全部排出去，即为内生肌酐清除率。 尿渗量定义：反映尿内全部溶质微粒的总数量，与微粒的种类、分子量和粒子大小无关，只受溶质的离子数影响，较实际地反应肾浓缩和稀释功能。 尿酮体检测 酮体：β－羟丁酸，乙酰乙酸、丙酮的总称。 血清尿素（Urea）(blood urea ) 临床意义:不能作为肾脏疾病的早期诊断指标,当肾单位损害50%-70%时才升高. 第十章 体液、分泌物和排泄物检查 本章重点 *​ 掌握脑脊液一般性状检查、化学检查、显微镜检查的临床意义； *​ 掌握渗出液和漏出液的鉴别； *​ 熟悉精液一般性状检查和显微镜检查及临床意义 *​ 熟悉前列腺液一般性状检查和显微镜检查的临床意义； *​ 熟悉阴道分泌物检测； *​ 掌握粪便性状检查、显微镜检查及隐血试验的临床意义； *​ 了解痰液检查； 脑脊液外观 1、颜色 正常颜色：无色，水样清晰透明； 红色：脑及蛛网膜下腔出血、穿刺损伤出血； 黄色：脑及蛛网膜下腔陈旧性出血、蛛网膜下腔梗阻、重症黄疸； 乳白色：化脓性脑膜炎。 微绿色：绿脓杆菌引起的脑膜炎。 其他：褐色或黑色，见于脑膜黑色素瘤。 2、透明度 正常脑脊液：清晰透明，24h无凝结； 化脓性脑膜炎：乳白色混浊； 结核性脑膜炎：毛玻璃样。 脑脊液化学检查 1、蛋白质测定 脑脊液中蛋白不到血浆的1%，主要为白蛋白； 参考值：定性阴性；定量200-400mg/L； 升高的临床意义： Ⅰ.血脑屏障通透性增强 ①化脓性脑膜炎—Pr明显增高 结核性脑膜炎—Pr中度增高 病毒性脑膜炎—Pr轻度增高 ②出血性脑病：脑室及蛛网膜下腔出血 Ⅱ.脑脊液循环障碍：脑部肿瘤或蛛网膜下腔梗阻 2、葡萄糖测定 占血糖60% 受血糖浓度、血脑屏障通透性、CSF中葡萄糖酵解程度影响 降低的临床意义 Ⅰ.神经系统感染性疾病：化脑早期最明显 Ⅱ.颅内肿瘤：癌细胞可以分解Glu。 Ⅲ.各种原因引起的低血糖 3、氯化物检查 维持胶体渗透压 受血氯含量、血脑屏障通透性、CSF蛋白影响 参考值：120-130mmol/L 减低的临床意义：SF中蛋白增高时—化脓性脑炎、结核性脑膜炎 其他非中枢系统疾病—大量呕吐、腹泻等。 4、酶学检查 正常脑脊液各种酶活性远低于血清； LDH增高—神经系统感染性疾病； CK增高 蛛网膜下腔出血 化脓性脑膜炎明显增高 结核性脑膜炎次之 病毒性脑膜炎轻度增高 ADA增高—结核性脑膜炎 脑脊液显微镜检查临床意义 §神经系统感染性疾病 化脓性脑膜炎—细胞明显增高，N为主； 结核性脑膜炎—细胞中度增高，L为主，早期N为主； 病毒性脑膜炎—细胞轻度增高，分类L细胞为主； §脑蛛网膜下腔出血：RBC增高；WBC增高，L为主； §神经系统肿瘤：细胞正常或轻度增加，分类以L为主。 掌握粪便性状检查、显微镜检查及隐血试验的临床意义 一．粪便一般性状检查 颜色与性状 稀汁样便,粘液脓血便,柏油样便,鲜血便,米泔样便,白陶土样便 寄生虫检查 二．显微镜检查 1、食物残渣 淀粉颗粒—胰腺功能不全 脂肪—急、慢性胰腺炎、儿童腹泻等； 2、细胞： 红细胞—菌痢、溃疡性结肠炎、下消化道肿瘤、息肉等； 白细胞—菌痢、过敏性肠炎、溃疡性结肠炎； 上皮细胞—肠道炎症； 巨噬细胞—急性菌痢、溃疡性结肠炎； 3、寄生虫 4、细菌：干重的1/3。球菌：杆菌大约1：10。 5、结晶 三、潜血试验 定义：隐血是指消化道少量出血，红细胞被消化破坏，粪便外观无异常改变，肉眼和显微镜均不能证实的出血。 临床意义： 对消化道出血鉴别诊断： 1. 消化性溃疡呈间歇性阳性 消化道恶性肿瘤呈持续性阳性 2. 消化道恶性肿瘤的筛选指标 熟悉精液一般性状检查和显微镜检查及临床意义 一，一般性状检查 量： 参考值：2～6ml；小于1.5ml或大于8ml不易受精 外观：正常呈灰白色，自行液化后为半透明乳白色。 血性：前列腺炎或精囊炎、结核、肿瘤 黄色或棕色脓样：前列腺炎、精囊炎。 粘稠度和液化：正常胶胨状，30-60min液化； 不液化：抑制精子活动造成男性不育； 粘稠度降低：输精管缺陷、先天性精囊缺如。 PH：参考值：7.2-8.0（平均7.8） 大于8.0 —前列腺、精囊腺、尿道球腺、附睾急性炎症 小于7.0 —输精管阻塞、先天性精囊缺如、附睾慢性炎症 二，显微镜检查 涂片检查 精子活力检查 精子活动率= 精子活动力 d,0级—不活动、死精子 c,Ⅰ级—活动一般，运动常无方向 b,Ⅱ级—活动较好、中速运动、但波形运动较多 a,Ⅲ级—活动较好、呈直线活泼运动 参考值：活动率—大于70% 活动力—正常为a级，排出精液1小时内a级精子≥60％ 临床意义 精子活动率低于50%为活力低下 c级和d级精子占40%以上为活动力降低； 精子密度检测 参考值：﹙50-100﹚ ×109/L；＜20×109/L为少精，见于以下疾病： 精索静脉曲张；金属和放射线损害；睾丸疾病；输精管阻塞、精囊缺如；使用抗癌药 精子形态观察 参考值：异常精子总数＜20% 临床意义：精索静脉曲张，生殖系统感染，放射线损伤，先天性睾丸疾病 其他细胞观察 1​ WBC≤5个/HP 增高—生殖系统感染； 2​ RBC偶见 增多—睾丸肿瘤、前列腺癌、生殖系统结核；前列腺上皮细胞：见于前列腺增生症；肿瘤细胞：生殖系统肿瘤。 熟悉前列腺液一般性状检查和显微镜检查的临床意义 一，一般性状检查 1量：数滴至2ml。 2颜色和粘稠度： a稀薄乳白色 b黄色或淡红色—前列腺炎 c红色—前列腺结核、前列腺癌、前列腺炎、精囊炎 二，显微镜检查 1卵磷脂小体—均匀分布满视野； 减少或分布不均—前列腺炎 2WBC＜10个/HP； 增多—前列腺炎 3RBC偶见； RBC ＞5个/HP—前列腺结核、前列腺肿瘤等 4肿瘤细胞—前列腺癌 5细菌学检查 熟悉阴道分泌物检测 一般形状检查 外观—无色稀薄、无特殊气味； 脓性白带—滴虫性阴道炎、慢性宫颈炎； 豆腐渣样白带—真菌性阴道炎； 血性白带—宫颈癌、子宫内膜癌； 大量无色透明粘稠白带—应用雌激素或卵巢颗粒细胞瘤 pH 参考值—4～4.5 增高临床意义：各种阴道炎，幼女及绝经期妇女。 阴道清洁度检测 清洁度 杆菌 球菌 上皮细胞 白细胞或脓细胞 Ⅰ 多 — 满视野 0—5个/HP Ⅱ 少 少 ½视野 5—15个/HP Ⅲ 少 多 少 15—30个/HP Ⅳ — 大量 — ＞30个/HP 临床意义—Ⅲ-Ⅳ度为异常，多见于阴道炎和雌激素水平降低时。 病原学检测 滴虫 霉菌 阴道加德纳菌 脱落细胞学检测查 恶性肿瘤（宫颈癌） 了解雌激素水平（脱落的阴道上皮细胞） 第三节糖代谢紊乱的检查 重点讲解葡萄糖测定，糖耐量实验，糖化血红蛋白，胰岛素测定在糖尿病诊断中的选择和应用 小结 1.糖尿病诊断标准 2.空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl); OGTT，2h ≥ 11.1 mmol/L(200 mg/dl)； 随机血糖 ≥11.1 mmol/L(200 mg/dl) +糖尿病症状; 糖尿病治疗的指导和反映胰岛β细胞功能的指标 胰岛素insulin Ｃ肽c-peptide 糖尿病病情监测的指标 Plasma glucose血糖 HbA1c Fructosamine果糖胺 课后作业 1.查阅临床了解糖尿病病因、临床表现及实验室检查 2.糖尿病的诊断标准 3.糖尿病的病情监测指标有哪些，分别有什么意义？ 1、​ 血糖blood glucose 血糖测定对糖代谢紊乱的诊断有重要价值 测定方法：葡萄糖氧化酶法，已糖激酶法 1.空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG) 2.随机血糖(casual plasma glucose) 3.餐后２小时血糖(2 hour postprandial plasma glucose,2hrPPG) 参考范围：空腹血糖 (fasting plasma glucose,FPG)3.9 ~ 6.1 mmol/L 二、oral glucose tolerance test 口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 耐糖现象 糖耐量减低 参考范围： ①空腹 3.９ ~ 6.1 mmol/L ②30分钟 ~ 1 小时，血糖达高峰( 7.8 ~ 9.0 mmol/L)，峰值＜ 11.1 mmol/L ③2小时＜7.8mmol/L ④3 小时 ，血糖恢复至空腹水平 ⑤尿糖均为阴性 DM 空腹血糖≥7.0mmol/L(110mg/dl) -2h 血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl) Impaired glucose tolerance (IGT) 糖耐量减退 -2h PG （血糖）7.8~11.1mmol/L(140-200 mg/dl) 血浆FPG（空腹血糖） ＜7.0mmol/L Impaired fasting glucose(IFG) 空腹血糖损害 血浆FPG （空腹血糖）6.1~7.0mmol/L(110-126 mg/dl) 2h PG（血糖）＜7.8mmol/L 糖尿病诊断标准（2001年推荐） 空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl); OGTT，2h ≥ 11.1 mmol/L(200 mg/dl)； 随机血糖 ≥11.1 mmol/L(200 mg/dl) +糖尿病症状; 任何一种出现阳性结果，必须随后用三种方法中任意一种进行复查才能确诊。 临床意义 临床上主要用于诊断糖尿病、糖耐量异常（IGT）、空腹血糖损害、妊娠期糖尿病 糖尿病及其它高血糖的诊断标准 测得值 空腹 ≥ 7.0 ＜ 7.0 6.1 ~ 7.0 服糖2 小时 ≥11.1 7.8 ~ 11.1 ＜7.8 DM 糖耐量减低IGT 空腹血糖损害IFG 糖代谢异常的诊断 （空腹血糖和OGTT2h血糖两个标准）图 三 胰岛素(insulin)测定 胰岛β细胞分泌，调节血糖的重要激素 临床意义： （1）正常：健康人；某些２型糖尿病；肝源性低血糖 （2）升高：胰岛β细胞瘤；２型糖尿病 （3）降低：见于１型糖尿病 四、血清C肽（C-peptide）检测 反映β细胞功能，来指导胰岛素用量的调整。 五、糖化蛋白glycated protein 1.糖化血红蛋白glycohemoglobin,GHb 2.果糖胺 fructosamine 糖化血红蛋白(glycohemoglobin,GHb) 糖化血红蛋白组成 HbA1：HbA1a HbA1b HbA1c：70 ~ 80 %的HbA1 参考范围： HbA1c：4~6% 糖化血红蛋白 反映测量前1~2个月(６～８周)的GLU水平 临床意义 ①糖尿病病情监控的长期观察指标。 糖尿病控制良好者， 2~3 个月测 1 次； 糖尿病控制欠佳者， 1~2 个月测 1 次； 妊娠期糖尿病，每月测 1 次； ②鉴别高血糖： 糖尿病：高血糖、糖化血红蛋白升高； 应激性高血糖：糖化血红蛋白正常。 果糖胺(fructosamine)糖尿病病情监测的近期指标 反映采血前1~3周的平均血糖水平。 注意： 当白蛋白浓度明显变化时，果糖胺结果不可靠。 HbA1c 、果糖胺不作为糖尿病的诊断依据 是糖尿病病情监测的指标 肝脏疾病的临床生化检查 肝脏疾病的生化指标的选择与应用（小结） 常用指标 　血清蛋白质　酶学：转氨酶、ＡＬＰ和ＧＧＴ、ＣＨＥ　胆红素　总胆汁酸 常见组合： 　转氨酶（ALT、AST）反映肝细胞损伤情况；　白蛋白或ＣＨＥ，代表肝脏合成功能； 　GGT、ALP，判断肿瘤有无、胆道畅通情况；　胆红素，代表肝脏排泄功能 *​ 健康体格检查：ALT，蛋白定量 *​ 肝病：ALT、AST、ALP、GGT、SPE、A/G *​ 黄疸鉴别：TB、CB、尿中尿胆原与胆红素、ALP、GGT *​ 原发性肝癌：一般肝功能外，加查AFP、ALP、GGT *​ 疗效、病情判断：针对相应疾病的项目，观察指标变化 小结：临床酶学项目的选择与应用 *​ 肝胆系统疾病 *​ 心肌梗死 *​ 胰腺炎 *​ 前列腺癌 肝功能检查复习思考 Ø肝脏病常用的实验室检查有哪些？ Ø血清总蛋白和白蛋白测定有何临床意义? Ø血氨升高有何临床意义？ Ø血清蛋白电泳检查有何临床意义? Ø血清总胆红素，结合胆红素及非结合胆红素增高有何临床意义? Ø尿胆红素及尿胆原测定阳性及阴性有何意义? Ø血清转氨酶ALT、AST测定有何临床意义?