肠易激综合征：罗马III标准与我国共识意见解读

翌墨盒垫； 丝丝!墅塞 迨 医学与哲学(临床决策论坛版)2008年6月第29卷第6期总第359期 肠易激综合征： 罗马III与我国共识意见解读 孙 菁 袁耀宗 摘要：肠易激综合征在我国的发病率逐年升高，2003年我国制定的 IBS的共识意见已不适用， 因此 2007年我 国肠 易激综合征共识 意见 进行 了重新修 订 ，称 为长 沙共 识意见 。长沙共识 意见 借鉴了国际公认的罗马 III标准，在 IBS的诊断所需的时间，IBS的亚型分型等方面做了较大的 修订。并强调了随诊在 IBS诊断中的重要性。长沙共识意见同时指 出罗马 III标准是基于西 方国家的研究资料制定的，并不完全适用于我国。我 国在 IBS的诊断中应结合国人的发病特 点进行诊断。长沙共识意见在 IBS的治疗方面就我国现状提 出了治疗流程。 关键词 ：肠 易激综合征 ，罗马 III标 准，长沙共识意见 中图分类号：R574．4 文献标识码 ：A 文章编号：1002—0772(2008)6—0012一O3 Consensus of Criteria of IBS：Comparison of Changsha Consensus and Rome I11 Criteria SUN Jing。YUAN Yao-zhong．Department of Gastroenterology。Shanghai Jiao Tong University School of Medicine。Shanghai 2000~5。China Abstract：In China。the morbidity of irritable bowel disease(IBS)is increasing during these years．Nowadays the Chinese Consensus of IBS revised at 2003 was not suitable gradually．In 2007。a nationwide conference was convened in Changsha and the Consensus of IBS has been revised to update guidelines based on the diagnosis and management of IBS．The Chang— sha Consensus is based on the Rome III criteria。but it has been revised remarkable in several aspects。including the dura— tion time needed for the diagnosis。the subtypes of IBS etc．It also emphasized the importance of the f0llow—up in the di— agnosis process．Changsha Consensus pointed out that the Rome III criteria is based on the data and results of the western countries’patients。which is not quite suitable for most of the Chinese．The diagnosis of IBS in our country should be car— ried out basing on the characters of Chinese patients． Key Words：irritable bowel disease。Rome III criteria。Changsha Consensus 由于生活节奏的加快以及社会环境的改变等众多 因素，肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)的 发病率也有逐渐升高的趋势。我国的流行病学调查显 示社区人群 IBS患病率为 5．7 ，其中22 因IBS症状 而就诊。因此，IBS在我国是非常值得重视的医疗问 。只有深入掌握肠易激综合征诊治的基本概念，才能 更好地促进我国医学界对肠易激综合征的诊疗和研究 进展 。我 国曾在 2003年对我国肠易激综合征的共识意 见进行修订，借鉴的是罗马 II的标准。随着我国临床 医师对该病发病机制等的不断深入了解，结合罗马工作 小组在 2006年提出的肠易激综合征的罗马 III共识意 见_1 ]，中华 医学会消化病学分会 胃肠动力学组在 2007年对我国肠易激综合征共识意见进行了重新修 订。目前的共识意见更能完整、全面地反映当前国内对 IBS诊治的理解，为各级医师的临床工作提供了参考。 下面就最新的我国肠易激综合征共识意见 (简称长沙 共识)中关于 IBS的诊治要点做简要解读。 首先，长沙共识对 IBS的诊断推荐目前国际公认的 2006年修订的罗马 III IBS诊断标准，较 2003年的共 ①上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科 上海 200025 识意见采用的罗马 11标准，对诊断 IBS所需的时间作 了修改，其时间诊断标准为“症状的首次发作必须在诊 断前至少 6个月，而且在最近的3个月内每个月症状持 续时间≥3天”。这样的时间诊断标准表明患者近期内 疾病处于活动状态需临床医师对患者进行相应的治疗。 而罗马II标准对 IBS的时间诊断标准则需要腹痛或腹 部不适的症状在诊断前 1年中至少存在连续或不连续 的 12周。而 IBS是一个慢性疾病，症状反复发作，时隐 时现，很可能在诊断前 3个月并没有腹痛或腹部不适症 状，但之前患者又有 IBS症状。因此临床医师应用罗马 II诊断标准对 IBS患者作出诊断时，可能患者并没有 IBS症状。因此罗马II标准在临床实践中并不利于患 者的治疗。将 12个月中的可不连续的3个月改为 6个 月中的 3个月更符合临床实践，更便于临床医师理解和 应用于临床和科研工作。 其次，罗马III标准将原来罗马 11标准中“腹痛或 腹部不适在排便后‘缓解”’改为“改善”。因为 IBS患者 的腹痛和腹部不适随排便而缓解可能并不完全消失，所 以用“改善”替代了“缓解”更符合实际情况。 再次，罗马 II标准的亚型分型标准相当复杂，其提 出了 9种支持诊断的症状，根据前 6种症状对 IBS进行 Medicine and PhiIosophyICIinical Decision Making Forum Edition)。Jun 2008。Vol 29。No 6。Total No 359 维普资讯 http://www.cqvip.com 墅墨 堡鱼堑!里里!!!堡 皇墼里苎 童 竖堡二 董量 医学与哲学(临床决策论坛叛)2008年6月第29卷第6期总第359期 亚型的分型。这种分型标准是以临床症状为基础的，这 种分型标准有助于指导医师对 IBS的诊断和治疗 ，减少 了不必要的诊断性试验，但此分型标准既复杂又难以运 用于临床，而且将那些排硬便的患者排除在腹泻的诊断 之外 ，但却 又将水样便的患者纳入便秘 的诊断。医生通 常根据这种诊断标准来选择患者进行相应的腹泻或便 秘的治疗 。患者可能 由于大便频繁而表述为“腹泻”，但 其大便可能是硬块状的。相反地，排松软或水样便的患 者可能由于排便费力而主诉 为便秘 。因此患者所说 的 “腹泻”和“便秘”可能并不是真正的腹泻和便秘，从而误 导医生。所以根据罗马 II标准 ，一些 IBS患者无法进 行亚型分类 ，如大便坚硬但每周排便多于 3次或排便急 迫感的患者 。而最新的研究证明 ，大便性状能反应肠道 转运时间，因此提示肠道运转模式的亚型分类，使用大 便性状分型要优于排便频率，因此，长沙共识意见结合 罗马III标准提出以Bristol大便性状分型作为 IBS亚 型的分型标准，并考虑到汉语的表达特点，提出将 IBS 亚型命名为 ：IBS腹泻型(IBS—D)、IBS便秘 型(IBS— c)、IBS混合型(IBS—M)和 IBS不定型(IBS—U)。 由于 IBS的诊断是基于症状学的诊断标准，因此长 沙共识意见提出了 3点诊断注意事项：(1)诊断应建立 在排除器质性疾病的基础上 ；(2)IBS的肠道症状具有 一 定的特点，如腹痛或腹部不适与排便的关系，这组症 状有别于其他的功能性肠病；(3)IBS常与其他功能性 胃肠病共存。第三点在 2003年的共识意见中并没有提 出。而在最新的罗马 III诊断标 准中，提出了这点 。因 此长沙共识也借鉴了这点，以利于更多的IBS病例可以 得到诊断 。 在诊断步骤中，长沙共识仍然强调了必须严格遵循 上述诊断标准并在排除器质性疾病的基础上作出 IBS 诊断。长沙共识尤其提出了随诊，并特别强调了随诊的 重要性。随着炎症性肠病在我国的发病率的逐年上升， 特别是那些症状不典型、早期和发病部位在小肠的炎症 性肠病患者，常规的检查可能并无阳性发现，而这些患 者的症状与 IBS症状极为相似 ，可有与排便相关 的腹 痛、大便性状改变等，并且早期可能并没有报警症状，常 常容易被误诊。因此重视对患者的随访将有助于发现 隐匿的器质性疾病。 共识意见同时指出，尽管 罗马 III标准是 目前 国际 公认的 IBS的诊断标准，但罗马 III标准是基于西方人 群的研究资料而修订的，而我国的IBS发病机制与临床 特点并不完全与西方相同，并且 由于文化背景以及社会 生活习惯等的差异亦会造成对 IBS的认识的不同。因 此在应用本共识意见时应注意比较国人的IBS特点，以 求为今后制定更适合我国应用的诊断和分型标准。 针对 IBS的治疗 ，长沙共识意见根据我国对 IBS的 治疗现状，结合罗马 III标准的治疗提出了适合我 国患者的治疗流程。 首先，长沙共识强调了“对症”、“分级”与“个体化” 的原则 。 · 不同于许多器质性疾病 ，IBS的治疗 目的并不在于 “治愈”，而在于消除患者顾虑，改善症状，提高生活质 量。与罗马 III共识意见相 同，长沙共识也强调 了 IBS 的治疗原则是在建立良好医患关系基础上，根据主要症 状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治 疗。本次共识通过治疗流程图更清晰地体现了 “对 症”、“分级”与“个体化”的原则，为临床实际提供了具体 的参考思路 。 其次 ，共识意见强调了良好医患关系的重要性 。本 次共识中特别强调了医患关系在IBS治疗中的地位，这 一 点其实在所有胃肠功能性疾病的诊治中都是相当重 要的，但往往又是临床工作中容易忽视的。医生在必须 仔细倾听患者的不适与担心，完成合理的检查与恰当的 诊断后给于患者耐心的健康宣教和安慰。如果在检查 之前就以草率的方式安慰患者，则通常效果不佳。由于 IBS的治疗往往是长期的，因此对某些患者来说长期稳 定、良好的医患关系是取得满意疗效的关键。 第三，细化了饮食治疗的内容。由于中国的饮食食 谱与国外有很大程度上 的不同，因此相对于罗马 III标 准，本次共识中对饮食治疗的建议更适合国情。在对 IBS患者进行饮食治疗前，医生应仔细评估每一位患者 是否存在与之症状发作密切相关的食物，并嘱患者尽量 避免这些食物。共识意见中具体列出了一些常见的相 关因素，如过度饮食、大量饮酒、咖啡因、高脂饮食、某些 具有“产气”作用的蔬菜和豆类、精加工面粉和人工食品 (便秘者)、山梨糖醇及果糖(腹泻者)以及不耐受的食物 (因不同个体而异)。至于以往经常提到的增加膳食纤 维的治疗方法，近年来国内#f-x,t其疗效存在争议。本次 共识意见认为可将其主要用于便秘为主的 IBS患者，而 非所有 IBS患者。 第四，药物治疗。由于中国的临床用药与国外不尽 相同，因此 ，长沙共识意见 根据我 国的用药现状提 出了 药物治疗原则 。本次共识意见的药物治疗部分 ，一开始 便指出“现在尚没有一种药物能完全有效地治疗各种类 型的 IBS”，文中所列的各种药物可以不同程度、有针对 性地改善 IBS症状。理解这一点有助于我们更好地根 据不同患者的具体症状与程度选择相应的药物，而不能 期望处方一种药物来解决所有患者的症状。 比较 2003版的共识意见，我们发现随着近年来研 究的深入与临床实际应用后的反馈，可以选择的药物有 所变化。 大多数作用比较稳定可靠的药物依旧可以选用，比 如得舒特(匹维溴铵)、思密达(双八面蒙脱石)、福松 (PEG4000)、杜密克(乳果糖)等。当然在选择时必须根 据患者的具体症状与严重程度。 一 些老药的“入围”。比如离子通道调节剂舒丽启 Medicine and Philosophy(Clinical Decision Making Forum Edition)，dun 2008，Vol 29，No 6。Total No 359 13 维普资讯 http://www.cqvip.com 墅墨墼堡鱼 ! 里 堡垄兰墼里苎望重 堡堡二= !兰 医学与哲学(临床决策论坛版)2008年6月第29卷第6期总第359期 ill{ (曲美布汀)、钙离子通道拮抗剂斯巴敏_5 (奥替溴 铵)。这两种药物均在国外应用多年，作为解痉剂常被 用于调节肠道动力 ，改善患者症状 。而益生菌 并非一 类新药，近年来被国内外广泛应用于 IBS治疗，取得较 好的疗效，故本次共识中也将其列入治疗药物中。国内 常用的益生菌制剂包括：丽珠肠乐(双歧杆菌)、整肠生 (地衣芽胞杆菌)、米雅(酪酸菌)、培菲康(主要含双歧杆 菌、嗜酸乳杆菌及肠球菌)、金双歧(含长双歧杆菌、保加 利亚乳杆菌和嗜热链球菌)、美常安(屎肠球菌和枯草芽 孢杆菌)等。 有些药物被“淘汰”。2003年版的共识意见介绍了 替加色罗这种新型的高选择性 5一HT 受体的部分激 动剂。同年该药(商品名：泽马可)在国内上市并开始被 广泛应用于便秘型 IBS的治疗。但是其后发现其存在 增加心血管缺血事件的风险，故已被暂停销售与使用。 相信随着对肠易激综合征诊治标准的认识不断提高，结 合我们自己的经验，我们对肠易激综合征的诊断与治疗 水平必将有长足的进步。 参 考 文 献 [1] 中华医学会消化病学分会 胃肠动力学组．肠易激综合征诊断和治 疗的共识意见(2007，长沙)[J]．中华消化杂志。2008。28：38—40． [2] Longstreth G F，Thompson W G，Chey W D．et a1．Functional Bowel Disorders[J]．Gastr0enter010gy，2006，130：1 480—1 491． [3] Drossman D A，Morris C B，Hu Y，et a1．A prospective assess— ment of bowel habit in irritable bowel syndrome：defining an alter— nator[J]．Gastr0enter010gy。2005，128：580—589． [4] 袁耀宗，许 斌，莫剑忠，等．马来酸曲美布汀治疗肠易激综合征的 疗效和安全性研究[J]．胃肠病学，2005，10：143—147． [5] 袁耀宗，许 斌。柯美云，等．奥替溴铵治疗肠易激综合征有效性和 安全性研究[J]．胃肠病学，2003，8：279—282． [6] 杨欣艳，李世荣．微生态制剂在肠易激综合征治疗中的作用[J]．中 华医学杂志，2005，85：2 802—2 804． 作者简介：孙菁(1976一)，女，浙江慈溪人，主治医生，研究方向：胃肠功 能性疾病。 收稿日期：2008--05—20 修回日期：2008—06—04 (责任编辑：白景清) — 址 (上接第 3页) “杜绝医疗差错”，是一种没有得到严格理论审查的 可疑的管理理念。这种理念在本体论上忽略医疗差错 致因和发生机制的复杂性，在认识论上对医学认识能力 有限性的评估不足，在方法论上主张惩罚差错。半个世 纪过去了，人们塑造先进，作为杜绝医疗差错的示范，人 们罚款扣薪，作为对发生医疗差错的惩戒。可是，我们 可曾杜绝了医疗差错? 将“杜绝医疗差错”的理念转换为“防范和减少医疗 差错”十分重要。医疗差错管理的本体论依据是：杜绝 差错是难以做到的，差错管理的重点应该是“防范和减 少医疗差错”；认识论上要分清哪些医疗差错是可以预 见的，哪些医疗差错是不可预见 的；在可预见 的医疗 差 错中，分清哪些医疗差错是在现有医学条件下，可以预 见的医疗差错，哪些是在现有的医疗条件下，较难预见 的医疗差错 。在方法论上要深入研究差错致 因机制 ，更 新医疗差错管理措施 ，制订医疗差错管理的科学目标： 减少可预见性的 医疗差错 ，防范不可预见性 的医疗 差 错；尽量降低可预见性差错、特别是产生严重不良后果 的医疗差错的发生率；保证医疗安全的水平维持在较高 的水平之上。 4．2 深化医疗差错管理的研究 重视致因研究。对医疗差错致因的认识决定对医 疗差错管理的水平。目前，医疗差错致因缺乏系统研 究，明显制约着对医疗差错的控制和管理。过去的几十 年，尽管“提高责任心，严格执行规章”的措施始终 在坚持中，但医疗差错高发的状况没有改变。循因防治 才有成效。对医疗差错致因进行深入研究刻不容缓。 重视诱因研究。相当一部分医疗差错是差错致因 和差错诱因相互作用的结果。医疗差错诱因是构成医 疗差错发生链条的重要环节，因此，必须针对不同医疗 差错诱因的特征和性质制定防范措施 ，从而斩断医疗差 错 的发生链 。 重视系统研究。医疗差错的致因是多层次的。差 错的直接原因是人的不安全因素和物的不安全状态，当 人的不安全行为运动的轨迹与物的不安全状态运动的 轨迹交叉，差错就会发生。差错的间接原因是环境因素 的诱发，人和物的运动都是在环境中进行的，外界的诱 因往往是医疗差错发生的条件。管理失误是差错产生 的重要原因，有的情况下起决定作用。从改进管理做起 是减少医疗差错 的重要举措 。 参 考 文 献 [1] 刘劲松．医疗事故的民事责任[M]．北京：北京医科大学出版社， 2000：8． [2] 杜治政，许志伟．医学伦理学辞典[M]．郑州：郑州大学出版社， 2003：462． [3] 张玉江．我是怎样杜绝差错事故的[J]．中国医刊。1966，(5)：2． [4] 申小梅，张振清．586起护理差错的原因及其防范对策[J]．家庭护 士 ，2006，4(1)：8． [5] 许江涛，蔡昭和．门诊药房差错事故的心理学和对策[J]．海峡 药学 ，2006，18(2)：176． [6] 胡宝佳．英国每年因医疗差错导致 4万人死亡[J]．上海医药，2004， 25(12)：558． [7] Millenson M L Demanding medical excellence[M]．Chicago：The University of Chicago Press，1997． [8] Leape L L，Error in medicineD]．JAMA，1997，272：1 851—1 857． [9] 展 鹏．三年零六个月没有发生护理差错[J]．中华护理杂志， 1957，(1)：7． 作者简介：刘虹(1957一)，男，江苏南京人，副教授，研究方向：医学哲学。 收稿日期：2008一O1—23 修回日期：2008--04--23 (责任编辑：张 斌) Medicine and PhilosophylClinical Decision Making Forum Edition)。Jun 2008。Vol 29。No 6，Total No 359 维普资讯 http://www.cqvip.com