肝脏 2007年8月第 l2卷第4期 ·329 ·
· 国际学术动态·
2007年 APASL关于丙型肝炎诊断与治疗的共识意见介绍
陈景寿 贾继东
最近发
的2007年版亚太肝病学会丙型肝炎诊疗共识,对
慢性丙型肝炎的预防、诊断和治疗进行了详尽的描述。其特点
是在突出循证医学的原则下体现了亚太地区的实际情况和临
床经验。作为中国大陆代表,北京大学人民医院魏来和首都医
科大学附属北京友谊医院贾继东医生参加了本共识的制订工
作。现将其共识意见要点介绍如下(文中斜体罗马数字为循证
医学级别),供临床医生在实际工作可将其与我国的丙型肝炎
防治指南相互参照。
一
、丙型肝炎的实验室检测
共识 1 抗一HCV检测应采用经批准的第三或第 四代抗
HCV EIA(酶免疫试验)。(Ⅱ一2)
共识 2 经被批准的 EIA检测阴性的样本可以
为抗一
HCV阴性。但应注意:一些透析或合并 HIV感染的患者可能出
现 HCV RNA阳性但抗一HCV阴性。(Ⅱ一2)
共识 3 在单一酶免疫试验(EIA)中,如果 S/CO高到足以
预示抗 HCV真阳性,则可以报告为抗一HCV阳性。(Ⅲ)
共识 4 对于那些未达到或刚接近特定的S/CO界值者,应
考虑进行定性 NAT(核酸检测)和(或)进一步获取样本进行抗一
HCV和 HCV RNA检测。(Ⅲ)
共识5 HCV RNA定性和定量检测要求有适当的污染控制
措施。(Ⅱ一2)
共识6 HCV RNA的定性和定量(病毒载量)检测最好采用
专门采集或分装的标本。(Ⅱ一2)
共识7 HCV RNA定量检测结果报告应采用 IU/mL(也可
包 括 copies/mL)。(Ⅲ)
共识8 HCV基因分型检测在决定疗程抗病毒疗效方面有
重要意义。然而应注意:基于 5 UTR探针的基因分型试验无法
区分普遍流行于东南亚基因型6型的某些亚型,因而把它们误
归为基因型 1或 lb型。(Ⅱ一2)
共识 9 最好所有检测项目都参加室间质量控制。(Ⅱ一2)
共识 l0 所有检测要有室内质量控制。(Ⅱ一2)
二 、丙型肝炎 的预 防
共识 1 所有国家都应当对供血者普遍进行抗一HCV筛查
试验。这些试验应采用第三或第四代抗 HCV EIA。NAT(核酸
检测)用于血制品的普遍筛查的成本效果比尚需要更多
来
证实。(Ⅱ 2)
共识 2 在医疗卫生机构中,严格遵守感染的普遍防护原
作者单位:100050 首都医科大学附属北京友谊医院 肝病中心
(陈景寿,贾继东)
通讯作者:贾继东,E-mail:jiamd@263.net
则非常重要。这应包括在有创操作时使用一次性或充分灭菌
的材料、对器械进行正确的清洁和灭菌。(Ⅱ一2)
共识 3 丙型肝炎通过静脉吸毒(IDU)传播在亚太地区有
增加趋势,因此开展关于静脉吸毒的危害的宣传教育是十分重
要的,尤其是对学龄期儿童。同时也应当开展 旨在降低危害的
计划,比如注射器针头交换计划。对纹身、传统或替代性治疗
的从业者进行关于最大限度地减少血液污染的培训教育也十
分重要。这包括进行穿破皮肤或损伤粘膜等操作的无菌技术。
(Ⅱ一2)
三、HCV感染的自然史
共识 1 急性丙型肝炎已被清楚认知。在急性病程中,应
监控患者是否发生 自发病毒清除。有症状的和女性急性丙型
肝炎患者更有可能自发清除病毒。
共识 2 在慢性丙型肝炎中,血清 ALT升高提示肝脏疾病
是进展性的。但是 ,ALT正常也不能除外有明显肝脏病变。纤
维化评分(Metavir评分 >2或 Ishak评分 >3)提示进展性肝脏疾
病。
共识 3 在慢性丙型肝炎中,已清楚认识到:过量酒精摄人
和胰岛素抵抗与疾病进展有关。慢性丙型肝炎的患者酒精摄
人量应低于 WHO指南推荐的量。有肥胖和胰 岛素抵抗的患
者,应该通过运动锻炼和饮食干预达到理想的体重指数(BMI)。
(Ⅱ一2)
共识4 丙型肝炎肝硬化患者中肝功能失代偿的发生率约
为 3%一4%/年,HCC发生率为 1.4%一6.9%/年。代偿期丙型
肝炎肝硬化患者,l0年存活率约为 80%;一旦出现失代偿,存活
率将明显降低,l0年的存活率仅约为25%。在慢性丙型肝炎患
者中,HCC是威胁生命的常见并发症。因此对慢性丙型肝炎患
者,应采取监测计划以早期发现 HCC。(Ⅱ.2)
共识 5 干扰素(IFN)治疗对丙型肝炎相关肝硬化的 自然
史的影响是肯定的。在持续病毒学应答患者中,失代偿率为每
5年 1%;在生化应答患者中,失代偿率为每5年 9.1%。(I/.1)
四、丙型肝炎的治疗
共识 1 丙型肝炎抗病毒治疗的目标应该是持续病毒学应
答(SVR)。虽然 ALT正常和组织学改善也可以改善 自然史和临
床结局,但生化(ALT)和组织学应答仅作为次要指标。(Ⅱ一2)
共识2 开始治疗前不一定要进行肝活检,尤其是基因型2
或3的患者。然而,在开始治疗前进行肝活检可能有助于判断
预后。(Ⅲ)
共识3 在高危人群中,必须在血清中检测到 HCV RNA才
能诊断急性丙型肝炎。(Ⅱ一2)
共识 4 对于急性丙型肝炎患者,尤其是有症状的患者,治
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疗应当推迟8—16周,以观察是否会发生病毒 自发清除。(Ⅱ一
1)
共识 5 普通 IFN(高剂量)和 peg.IFN均可用于治疗急性丙
型肝炎患者。(I)
共识 6 HCV基因型 1型的急性感染应治疗 24周。HCV
基因型 2或3型急性感染可以治疗 12周。(Ⅱ一1)
共识 7 在应用普通 IFN或 peg—IFN治疗急性丙型肝炎患
者时,加用利巴韦林并不能增加 SVR。(Ⅱ一2)
共识 8 在慢性丙型肝炎中,ALT正常者与 ALT升高者应
答率相似,因此也可考虑给予治疗。(I)
共识 9 在慢性丙型肝炎患者中,肝活检组织学分期为 F1
或以上者需要治疗。(I)
共识 10 在慢性丙型肝炎中,HCV基因型 2型或 3型的患
者,无论疾病程度,都可以进行治疗。(Ⅲ)
共识 l1 代偿期肝硬化患者应考虑进行治疗。(I)
共识 12 失代偿期肝硬化的患者不应该选用当前的治疗
,但应转诊至肝移植部门。(Ⅲ)
共识 13 对慢性 HCV基因型 1型感染患者 :(I)(1)推荐
应用 peg—IFN和利巴韦林治疗 48周;
(2)在第 4周获得 RVR(快速病毒学应答)的患者可以在治
疗 24周后停止治疗;(3)在第 12周获得 EVR(早期病毒学应答)
的患者应继续治疗至48周 ;(4)在第 12周没有获得 EVR(早期
病毒学应答)的患者可停止治疗。
共识 14 对慢性 HCV基因型 2型或 3型感染患者:(I)
(1)推荐应用普通 IFN—a联合利巴韦林 ,或 peg.IFN.a单独或联合
利巴韦林[peg—IFN—Q联合利巴韦林对有肝硬化者或高病毒载量
患者可能更有效],治疗 24周;(2)一些证据表明:在 HCV基因
型 2型感染患者中,缩短治疗时间至 16周,与治疗 24周具有相
等的 SVR。
共识 l5 在慢性丙 型肝 炎中,HCV基因型 1型和肝硬 化的
患者 IFN单独治疗 SVR较低。但如果无法联合应用利巴韦林,
但 IFN单独治疗仍具有一定作用。(I)
共识 16 在开始 IFN和利巴韦林治疗之前,应当完善下列
各项检查 :(Ⅲ)(1)详细的病史和全面的体格检查;(2)基线实验
室检查包括:肝脏生化、。肾功能、全细胞计数 、甲状腺功能和 自
身抗体情况;(3)血清 HCV RNA(定量)和 HCV基因分型,血清分
型;(4)进行肝活检;(5)进行心、肺的评估;(6)必要时进行精神
病学的评估。
共识 17 治疗过程中,应当进行下列各项检查t(Ⅲ)(1)每
次复查应询问详细病史和进行全面体格检查;(2)每 4周复查肝
脏生化和·肾功能;(3)治疗第 2周、第 4周、第 6周 ,以后每4周 ,
复查全细胞计数 ;(4)第 4周和第 12周复查血清 HCV RNA。(5)
每3—6月复查甲状腺功能;(6)必要时进行精神病学评估;(7)
必要时胸部 x线 ,眼科或听力检查 ;(8)必要时心脏的评估;(9)
强调避孕的必要性
共识 18 治疗后:(Ⅲ)(1)对获得 ETVR(治疗结束时病毒
学应答)的患者应当进行随访,并且应在 24周后对血清 HCV
RNA再次评估,以观察是否有 SVR(持续病毒学应答);(2)应用
Chinese Hepatology,Aug.2007,Vol 12,No.4
利巴韦林的患者,应继续采取有效生育措施至少6个月。
共识 19 先前已应用普通 IFN或 peg—IFN单独治疗而无应
答或复发的患者,可以考虑应用 peg.IFN联合利巴韦林再治疗,
尤其是有明显肝纤维化或肝硬化的患者。(Ⅱ.2)
五、特殊人群丙型肝炎的治疗
(一)丙型肝炎和肝移植
共识 1 如果失代偿期丙型肝炎肝硬化患者,Child Pugh
积分小于等于 7分和 MELD积分小于等于 18并且血小板计数
>60 000/mm3
,也可考虑抗病毒治疗。这些患者应在有经验的
专科医生的严密监测下进行抗病毒治疗。应采用小剂量逐渐
增加的方案。推荐给予预防静脉曲张出血 、感染 以及纠正细胞
减少症的支持疗法。(Ⅱ一2)
共识 2 考虑行肝移植的丙型肝炎患者,其最低
应与
其它 原发肝脏 疾病 相同。(Ⅱ一2)
共识 3 肝移植后,预防性抗病毒治疗以预防丙型肝炎复
发(移植后 <6月)应仅限于临床试验。(Ⅱ一2)
共识 4 对已有复发(移植后 >6月)且疾病严重的患者应
进行治疗。首选方案是 peg-IFN加利巴韦林治疗至少 48周。
(I)
共识 5 在移植后早期应避免过度免疫抑制。(Ⅱ一2)
共识 6 在移植后后期也应避免激素快速撤退。(Ⅲ)
(二)HCV合并终末期。肾病的治疗
共识 1 肾透析是院内感染 HCV的一个高危因素。因此
必须严格遵守防止院内感染的标准防护措施。(Ⅱ一2)
共识 2 对透析患者应进行血清学和 PCR的常规筛查。
(Ⅱ一2)
共识 3 对从事透析工作的人员应定期进行血清学筛查。
(Ⅱ一2)
共识 4 对于正在透析的慢性丙型肝炎患者,肝活检不是
必须的。但是,如果肝活检结果可能影响治疗决策时,则建议
进行肝活检。(Ⅱ一2)
共识 5 对于慢性丙型肝炎合并终末期。肾病需要长期透析
的患者,推荐应用普通 IFN单独治疗。(Ⅱ一1)
共识6对于慢性丙型肝炎合并终末期。肾病需要长期透析
的患者,除临床试验外不建议应用 peg—IFN或利巴韦林进行治
疗 。(Ⅱ一1)
共识 7 。肾移植后禁用 IFN治疗。(Ⅱ一2)
(三)地中海贫血或血友病患者丙型肝炎的治疗
共识 1 地中海贫血或血友病患者慢性丙型肝炎应进行抗
病毒治疗。(I)
共识 2 地中海贫血合并慢性丙型肝炎者,可采用 peg—IFN
单独或联合利巴韦林治疗,哪种疗效最佳仍不明确。(Ⅱ一2)
共识 3 在骨髓移植后的地中海贫血合并慢性丙型肝炎
者 ,丙型肝炎的治疗应在免疫抑制治疗停止后进行。(Ⅱ一2)
共识 4 血友病合并慢性丙型肝炎者,肝活检的价值尚不
明确。如果有必要 ,只能由经验 丰富的操作者进行肝活检。
(Ⅱ.2)
(四)儿 童丙 型肝 炎
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肝脏 2007年8月第 12卷第4期
共识 1 围产期获得性 HCV感染必须在大于 l8月龄后检
测到抗.HCV才可诊断(Ⅱ一2)
共识 2 在小于 l8月龄的婴儿,可以在出生 2月后进行
PCR和肝功能试验。PCR阳性有重要提示价值 ,但如果阴性,应
在 l5月龄时复查血清学试验,以确认婴儿没有感染 HCV。(Ⅱ一
2)
共识 3 由于儿童丙型肝炎很少有快速疾病进展,可以到2
岁后再对儿童进行治疗 ,而且最好参加临床试验。(Ⅱ一2)
共识 4 初步资料表明:儿童应用 peg—IFN联合利巴韦林治
疗与成人相比,有着相同的甚至更好的应答率。儿童应用利巴
韦林的附加效果正在评估当中。(Ⅱ一2)
(五)HCV和 HIV合并感染
共识 1 在对丙肝患者进行暴露风险评估和筛查前的咨询
后,建议对有指征患者进行 HIV常规筛查。
共识 2 对于 HIV/HCV联合感染且严重免疫抑制者(CD4
+细胞计数 <100 mm3),应首先给予 HAART(高活性抗逆转录
病毒治疗),待免疫功能重建后,最好是 CD4+细胞计数 >200
mm ,再考虑抗 HCV治疗 。(I)
共识 3 对末接受过抗逆转录病毒治疗且 CD4+细胞计数
在 100~350 mrTl3患者,应先给予 HAART治疗再给予抗 HCV治
疗 。(I)
共识 4 对于 HIV/HCV联合感染但 CD4+细胞计数 >350
mm 者 ,应进行 HCV治疗 ,而不必进行 HAART。(I)
共识 5 HCV治疗推荐应用 peg—IFN联合利巴韦林治疗 48
周。HCV基因型 1型患者,应根据体重决定利巴韦林剂量。
(I)
共识6 对予 HCV基因型 1型和高病毒载量(>800 000IU/
rn1)患者,如果肝活检证肝脏疾病轻微(FO/1),HCV治疗可推迟。
(I)
共识 7 对 ALT持续正常的患者,目前尚没有足够证据支
持进行抗 HCV治疗,但可以考虑对有中度或中度的纤维化患者
进行治疗。(Ⅱ一2)
共识 8 去羟肌苷(Didanosine)可以增加发生高乳酸血症和
肝衰竭的风险,因此 HCV治疗期间应避免使用此药。(1I一1)
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(六)HCV和 HBV合并感染
共识 1 推荐在慢性丙型肝炎的患者,尤其是 IDU(静脉吸
毒者)或其他高危人群 ,进行 HBsAg的常规筛查。
共识 2 对 HBsAg阴性 的慢性丙 型肝炎 患者进行血清 HBV
DNA的常规检测理由不充分。
共识 3 对 HCV和 HBV合并感染者应进行 HCC筛查包括
肝脏超声和 AFP等检测 。
共识4 HCV和 HBV合并感染者接受抗病毒的指征与单
独感染者相 同。
共识 5 治疗前确定哪种病毒占优势对治疗很有帮助。
共识 6 抗一HCV阳性、HBsAg阳性 和 HCV RNA阳性的患
者,推荐使用 a—peg—IFN联合利巴韦林治疗。
共识 7 抗一HCV阳性 、HBsAg阳性,HCV RNA阴性且可检
测到有意义的血清 HBV DNA水平患者,可以应用 a—peg-IFN、核
苷(酸)类似物或联合应用。
共识 8 HBsAg阴性 的丙 型肝 炎 患 者应 接受 HBV疫苗 接
种 。
(七)丙 型肝 炎的肝外表现
共识 1 对有症状的混合型冷球蛋 白血症 、肾小球性 肾炎 、
神经疾病或血管炎的患者,应进行 HCV感染的筛查。如果阳
性 ,应对其进行标准的抗病毒治疗。(Ⅱ一2)
共识2 有血管球性肾炎和。肾功能受损(肾小球清除率 <
50mL/min)的患 者 ,只能接受 IFN的单独治疗 。(Ⅱ.2)
共识 3 对患有低分化 B细胞 NHL(非霍奇金淋 巴瘤),
MALT(粘膜相关性淋巴样组织)淋巴瘤和脾淋巴瘤患者 ,应行丙
型肝炎的筛查。因为抗病毒治疗有可能诱导这些疾病的缓解。
(Ⅱ一2)
共识 4 可以考虑对患有威胁生命的血管炎和器官衰竭患
者进行抗 B细胞治疗。(例如:利妥昔单抗,血浆置换法和环磷
酰胺 )(1I一3)
(原文请参考 Journal of Gastroenterology and Hepatology 2007;
22(5):615—633。)
(收稿 日期:2007.07.1o)
2007年上海仁济肝病与肝移植论坛 日前召开,在这次论坛中,曾民德、夏强、邱德凯、陈成伟、龚彪、陆伦根、
万谟彬和傅青春八位教授分别作了对 DAFLD的再认识、活体肝移植进展、自身免疫性肝炎及其重叠综合临床研
究进展、药物性肝病诊断沿革及治疗策略、肝移植术后胆道并发症的内镜治疗、肝纤维化的非创伤性诊断和评估、
AASLD慢性乙型肝炎临床指南(2007)解读、肝移植术后生期生存相关内科问题等八个精彩报告,受到与会者的一
致好评 。
其中上海交通大学附属仁济医院移植中心自2007年以来进行了40例活体肝移植,目前 40例供体全部存活
且无并发症,40例受体中仅 1例死于严重感染,另 39例恢复良好。
(陶子)
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