骨科康复护理工作模式的理论框架

·论著 · 骨科康复护理工作模式的理论框架 李 　娟 ,徐 　燕 3 (第二军医大学 护理学院 ,上海 200433) 摘要 :目的 　构建骨科康复护理工作模式的理论框架。方法 　应用系统分析法对骨科康复护理工作模式进行概 念界定、要素分析和结构分析。结果 　骨科康复护理工作模式是对康复护理活动进行组织、实施和控制的方式 ,其 要素包括组织结构、工作内容、工作程序和质量控制。结论 　构建的骨科康复护理工作模式的理论框架 ,将为全面 开展骨科康复护理工作提供依据。 关键词 :骨科 ;康复护理 ;工作模式 ;理论框架 中图分类号 :R493 　　文献标志码 :A 　　文章编号 :1008 - 9993 (2009) 2A - 0001 - 04 Theoretical Frame work of Working Mode in Orthopedic Rehabil itation Nursing L I J uan ,XU Yan 3 (School of Nursing ,Second Military Medical University ,Shanghai 200433 ,China) Abstract :Objective 　To const ruct theoretical f ramework of t he working mode in ort hopedic reha2 bilitation nursing. Methods 　System analysis met hod was used to define t he concept of working mode ,and factors analysis and st ruct ure analysis were performed. Results 　The working mode of ort hopedic rehabilitation nursing means t he way to organize ,implement and cont rol t he rehabilita2 tion nursing practice ,and it contains organization st ruct ure ,working schedule ,working procedures and quality cont rol . Conclusion 　Establishment of working mode f ramework in ort hopedic rehabili2 tation nursing will provide theoretical basis and improve the orthopedic rehabilitation nursing. Key words :ort hopedic depart ment s ;rehabilitation nursing ; working mode ;t heoretical f ramework [ Nurs J Chin PL A ,2009 ,26 (2A) :124 ] 3 　骨科患者尤其是因工伤、交通事故致残者的生活 质量受到了严重的影响 ,如何更有效地提高患者的 生命和生活质量 ,已成为康复护理学科的重要课题。 国外康复医学和康复护理学起步较早 ,发展比较成 熟 ,形成了比较完善的康复体系[1 ] 。在欧美发达国 家 ,骨科医生、康复医师、作业治疗师、物理治疗师、 语言治疗师、矫形器具师、护士、社会工作者组成康 复团队 ( rehabilitation team) ,共同负责骨科患者的 诊断、治疗、评定及康复[2 ] 。而我国具有专业康复医 师指导和可操作性较强的康复护理工作模式还远未 形成。本研究以国际康复团队的研究成果和现代管 理学理论为依据 ,探讨建立骨科康复护理工作模式 的理论框架 ,以期为骨科康复护理工作的开展提供 借鉴。 1 　资料与方法 1. 1 　资料来源 　( 1 ) Medline 中以“ort hopedic rehabilitation”、“rehabilitation nursing”、“rehabili2 tation team”为关键词检索 2001 - 2006 年的相关文 献。(2) 中国生物医学光盘数据库 ( CBM) 中以“康 复护理”、“骨科康复”为关键词检索 2001 - 2006 年 的相关文献。(3) 1998 - 2006 年出版的有关现代管 理学理论的专著[324 ] 。 1. 2 　方法 　采用现代管理学中的系统分析法 ,即概 念界定、要素分析、结构分析。(1)概念界定 :通过对 资料的收集、分类、比较和解释 ,确定骨科康复护理 工作模式的概念 ; (2) 要素分析 :分析构成骨科康复 护理工作模式的要素 ; (3) 结构分析 :通过分析和确 立骨科康复护理工作模式内部各组成要素之间的关 系及联系方式 ,使骨科康复护理工作模式能够实现 结构化 ,建立骨科康复护理工作模式的理论框架图。 2 　结果 2. 1 　概念界定 　康复护理是以康复为目的 ,进行有 关功能障碍的护理预防、评定和处理 (协助治疗、训 练的护理措施) [5 ] ,使身心障碍者最大限度地恢复其 活动功能、生活自理能力、劳动和工作能力 ,重新参 加家庭和社会生活。康复护理不是临床护理的后 续 ,应该在护理的开始就进行。患者入院初期的护 ·1· 解放军护理杂志 N urs J Chin PL A 　February 2009 ,26 (2 A) 3 收稿日期 :2008210207 ;修回日期 :2008212214 作者简介 :李　娟 (19812) ,女 ,山西榆次人 ,硕士 ,助教 ,主要从事创 伤护理学、康复护理学研究3 通讯作者 :徐 　燕 ,教授 ,硕士生导师 , E2mail : xuyan1128 @sina. com © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 理内容都含有康复护理的意义。康复护理非常重视 人的整体性 ,不仅关心躯体护理 ,也关心心理和社会 方面。护理工作模式是临床护理工作的组织形式[6 ] , 是为了满足患者的护理要求 ,提高护理工作质量和效 率 ,根据护理人员的工作能力和数量 ,设计出的各种 结构的工作分配方式。本研究中骨科康复护理工作 模式是指三级、二级医院骨科患者住院期间 ,为了满 足患者的康复护理需求 ,确保患者功能最大程度的 恢复 ,合理配置资源 ,根据护理人员的工作能力和数 量设计多层次岗位 ,以及与之相适应的人员权责角 色 ,对护理活动进行组织、实施和控制的方式。 2. 2 　要素分析 　Weihrich[ 7 ] 在其主编的《管理学》 中提出“管理是对一个组织所拥有的各种资源进行 计划、组织、指挥、协调和控制 ,用最有效的方法实现 组织目标”。护理管理是使医院的护理人力、物力、 技术、信息和时间等要素有机结合并最优运转 ,以达 到提高护理工作效果和效率为主要目标的医院管理 工作[ 8 ] 。护理管理的任务是研究护理工作的特点、 规律 ,进行护理工作的计划、组织、协调、控制 ,以达 到激发护理人力、控制护理系统、优化护理效应 3 方 面的统一 ,保证和提高护理工作质量 ,为社会提供优 质的护理服务。综合以上观点 ,我们认为骨科康复 护理工作模式从对象上来说 ,可以分为人力、物力、 财力、信息、时间和技术的组织和管理 ;从过程和职 能上来说 ,可以分为康复护理工作的计划、组织、指 挥、协调和控制。从康复护理工作实施运行的角度 来说 ,我们认为康复护理工作模式的要素包括组织 结构、工作内容、工作程序、质量控制 4 个方面。组 织结构包括专业人员的组成与配备、工作分工、人员 职责和康复设施配备 ;质量控制包括确定质量控制 的内容、和方法。 2. 3 　结构分析 　骨科康复护理工作模式由组织结 构、工作内容、工作程序和质量控制 4 个部分组成 ,在 此基础上 ,我们遵循整体性、层次性、科学性、实用性 和发展导向性原则 ,对各部分的结构分别进行了探 索。 2. 3. 1 　组织结构 2. 3. 1. 1 　专业人员的组成与配备 　骨科康复护理 工作由骨科医生、骨科护士、康复医生和患者及其家 属组成的团队共同完成[9 ] 。骨科病区按护士床位比 0. 4 ∶1 的标准编配护士 ,要求护士为工作 1 年以上 并取得护士资格证者 ;并按 30 %主管护师、40 % 护师、30 %护士的比例编配各层次护士。 2. 3. 1. 2 　工作分工、人员职责 　骨科医师和骨科护 士共同完成对患者的康复评定 ,制定康复护理措施 , 由骨科医师下达医嘱 ,康复护理工作具体由护士完 成。在护士权责范围内 ,护士可以独立收集资料 ,思 考、判断后做出决策 ,为患者实施康复护理 ,主要是 一些对生命危险性很小、每日需重复的康复治疗工 作。必要时骨科医生请康复医生会诊 ,康复医生负 责协助和指导骨科医生和护士的工作[10 ] 。 2. 3. 1. 3 　康复设施配备 　骨科康复设施的配备要 求为骨科常见疾病和损伤配置所需要的康复设施 , 如牵引床、秋千拉手、CPM 机、外固定板、踝关节防 旋鞋、轮椅、拐杖、步行器、下肢功能锻炼器等。此 外 ,骨科病房环境应有利于保护患者的安全。 2. 3. 2 　工作内容 　骨科康复护理工作的主要内容 和技术包括预防继发性功能障碍、维持现有功能、恢 复和改善受损功能等。 2. 3. 2. 1 　功能状况的观察与评定 　入院后 ,对患者 的功能障碍情况 (包括性质、程度、范围和影响) 进 行全面观察和评估[11 ] ,如运动功能 (包括肌力、耐 力、关节活动范围、平衡、协调与控制力) 、生活自理 能力、心理状况、疼痛等。发现机体失去的、残存的 以及潜在功能问题 ,通过功能评定客观地找出存在 的问题 ,为制定护理计划提供依据。 2. 3. 2. 2 　体位摆放变换与转移的护理 　对于骨科 患者来说 ,通过正确的体位护理能有效防止废用和 误用综合征 ,为进一步进行运动功能和日常生活活 动能力训练打下基础 ,以利于肢体及躯干综合运动 功能的恢复和改善。 2. 3. 2. 3 　预防各种并发症、继发性功能障碍的护理 　这对长期卧床者尤为重要 ,除正确的体位护理外 , 还包括呼吸训练、排痰训练、大小便控制训练、被动 运动、床上操及维持性按摩等 ,以预防感染、压疮、挛 缩、畸形和肌肉萎缩等。 2. 3. 2. 4 　日常生活活动能力的护理 　日常生活活 动能力包括进食、个人卫生、穿衣、洗澡、大小便活动 及转移等 ,是维系个体生存所必需的基本活动单元。 骨科患者往往不能完全自理 ,通过评估 (如 Bart hel 指数或 MBI 指数等)确定其自理等级 ,通过促进、代 偿训练 ,由替代护理转变为自我护理 ,帮助、指导或 训练患者逐步独立完成自理[12 ] 。 2. 3. 2. 5 　康复辅助用具使用指导 　对于已经致残 的患者 ,通过恰当地使用各种辅助和替代用品可以 补偿部分失去的功能 ,改善其活动能力。护士应熟 悉各种常用的假肢、矫形器、助行器等的用法和性能 特点 ,指导患者正确使用和维护。 2. 3. 2. 6 　康复心理护理 　情绪障碍、心理困惑是影 响患者整体能力和生活质量的重要因素。针对常见 的心理问题 ,采用心理安慰、启发、疏导、暗示和支持 等技术 ,以及在病区开展集体座谈和娱乐活动等均 ·2· 解放军护理杂志　2009 年 2 月 ,26 (2A) ' 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 是行之有效的心理康复措施。 2. 3. 2. 7 　康复环境的管理与控制 　在骨科病区 ,伤 残患者比较集中 ,环境的调整与控制是很必要的。 内容包括无障碍设置 (如无门坎、轮椅通道和无阶斜 坡) ,防护设置 (如各种助力、平衡扶手和防滑垫的使 用) ,光线、温度和色彩的控制 ,背景音乐与背景气味 的安排等。 2. 3. 3 　工作程序 　骨科康复护理的工作程序以康 复整理护理的程序为基础 ,分为康复护理评估、诊 断、计划、实施和评价 5 个步骤[13 ] 。 2. 3. 3. 1 　评估 　康复护理评估是对骨科患者的功 能状态及潜在能力的判断 ,客观、准确地评估功能障 碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和 转归 ,也是对患者各方面情况的收集、量化、分析及 与正常标准进行比较的过程。评估是康复护理的基 础 ,是制定康复护理计划的前提 ,也是评价康复结果 的客观标准[14 ] 。康复评估的时机为患者入院时、手 术前、手术后和出院前。康复护理评估的内容包括 : (1)运动能力 ,如关节活动度、肌力、步态等 ; (2)日常 生活活动能力 ,如体位变换、身体移动、坐位平衡、轮 椅转移 (与床、厕所、浴室) 、对轮椅操作方法的掌握、 自我料理 (进食、梳洗、穿衣、入厕) 、室内外行走、辅 助工具 (手杖、臂杖、腋杖和助行器) 的使用、上下楼 梯等 ; (3)心理状况 ; (4)疼痛。 2. 3. 3. 2 　诊断 　康复护理诊断是关于康复对象个 人、家庭现存或潜在的康复问题的一种临床判断。康 复护理诊断重视疾病引起的功能丧失 ,要反映出功能 水平及障碍的性质、程度和范围。康复护理诊断是护 士选择康复护理措施的基础 ,以达到护理职责范围内 应达到的预期康复目标。康复护理诊断由名称、定 义、诊断依据和相关因素 4 个部分组成[15 ] 。康复护 理诊断的陈述包括 3 个结构要素 :健康问题 (p rob2 lem) 、症状和体征 ( symptoms or signs) 、原因 (etiol2 ogy) ,简称 PSE 公式。 2. 3. 3. 3 　计划 　计划是康复护理过程中的具体决 策 ,是对患者实施康复护理的行动指南。将所做出 的康复护理诊断按轻、重、缓、急确定先后顺序 ,分为 首优问题、中优问题和次优问题 ,优先解决危及生命 的问题 ;先解决低层次问题 ,后解决高层次问题 ,特 殊情况下可做调整 ;患者主观上迫切需要解决的问 题应优先解决 ;潜在性问题应根据性质决定其顺序。 进而确定康复护理目标 ,制定康复护理措施。康复 护理措施主要包括病情观察、检查及手术前后护理、 心理护理、功能锻炼、健康教育等。 2. 3. 3. 4 　实施 　实施是将康复护理计划付诸行动 , 实行康复护理目标的过程。床位护士直接为患者提 供康复护理 ,或与其他医护人员合作进行 ;同时要教 育患者及其家属共同参与康复护理工作 ;熟练应用 各项康复护理技术 ;密切观察执行计划后患者的反 应 ,有无新的问题发生 ;及时收集资料 ,迅速、正确处 理一些新的健康问题与病情变化。实施各项康复护 理措施后 ,应准确进行记录。 2. 3. 3. 5 　评价 　康复护理评价是将实施康复护理 计划后所得到的患者康复状况的信息与预定的康复 护理目标逐一对照 ,按评价标准对护士执行康复护 理的效果、质量做出评定的过程。康复护理效果的 评价是评价中最重要的部分。核心内容是患者的功 能和身心健康的改善情况。患者出院时的结果评价 包括 :功能状况、辅助设备的使用、日常生活活动能 力、家庭/ 社区活动、出院后去处等。 2. 3. 4 　质量控制 　康复护理质量控制必须按照康 复护理工作的规律 ,从科室的实际出发。建立质量 控制组织 ,包括护理部质控组、总护士长 (专科)质控 组和护士长 (科室) 质控小组[16 ] 。依照康复护理技 术和护理实践经验的综合成果 ,在协商一致的基础 上 ,对康复护理工作中比较稳定的重复性事项 ,建立 质量标准。在制定每项康复护理标准 (或指标)中应 考虑到可能性、可行性 ;在目标制定中应考虑主、客 观因素 ,留有余地 ;对标准或指标 ,根据信息的反馈 应及时修正。 经过以上概念界定、要素分析和结构分析 ,结合目 前骨科康复护理的实际情况 ,并征求有关专家的意见 , 初步建立骨科康复护理工作模式的理论框架 ,见图 1。 图 1 　骨科康复护理工作模式的理论框架 ·3· 解放军护理杂志 N urs J Chin PL A 　February 2009 ,26 (2 A) ' 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 3 　讨论 3. 1 　骨科康复护理工作模式理论框架的建立是开 展整体护理的必然要求 　护理学是由保健、预防、临 床和康复 4 个方面构成的一个完整的体系[10 ] 。整 体护理要求对患者进行生理2心理2社会全方位的护 理[17 ] 。骨科护士早期康复的重要内容是帮助患者 维持健侧肢体的功能、协助患者患侧肢体的康复训 练、防范进一步残障的形成、预防并发症 ,既保持了 患者的生理功能 ,又在很大程度上减少了患者的心 理负担 ,保全了患者的社会功能。因此 ,构建有科学 性、规范性、操作性强的骨科康复护理工作模式体系 就成为开展整体护理的必然要求。 3. 2 　骨科康复护理工作模式理论框架对骨科康复 护理工作的开展具有指导意义 　骨科康复护理工作 模式的理论框架的构建 ,是建立在对骨科患者康复 护理需求充分分析和骨科康复护理发展现实全面考 察的基础上的。该框架对开展康复护理的人员结 构、工作分工、人员职责、工作内容、工作程序和康复 设施配备都做了明确的规定 ,同时还提供了进行康 复护理评估和质量控制的详细内容和标准。可以为 骨科临床康复护理的开展提供工作指导 ,进一步引 导康复护理工作向标准化、化的方向发展 ,为规 范康复护理的实施和管理提供理论基础和实践依 据 ,以促进骨科临床康复护理与国际接轨 ,提高骨科 护士的素质 ,形成高质量的骨科康复护理服务 ,提高 患者的健康和功能水平。 [参考文献 ] [1 ]Jill B ,Derstine S ,Drayton H. Comprehensive rehabilitation nursing[ M]. WB :Sajnders WB Company ,2001 :35241. [2 ]Norrefalk J R. How do we define multidisciplinary reha2 bilitation[J ] . Rehabil Med ,2003 ,35 (2) :1002110. [3 ]何钟秀. 现代管理学 [ M ] . 3 版. 杭州 :浙江教育出版社 , 1998 :56. [4 ]李 　晶 ,刘 　霞. 现代管理学基础[ M ] . 北京 :高等教育出 版社 ,2006 :247. [5 ]徐 　燕 .康复护理高级教程 [ M ] . 上海 :第二军医大学出 版社 ,2006 :325. [6 ]王玉玲 ,秦力君 ,李家育. 护理工作模式的现状及发展趋 势[J ] . 护理管理杂志 ,2002 ,2 (2) :28230. [7 ]Weihrich H. 管理学[ M ]. 11 版. 马春花 ,译. 北京 :经济科 学出版社 ,2004 :124. [8]成翼娟.护理管理学[M].北京 :人民卫生出版社 ,2000 :4. [9 ] Long A F , Kneaf sey R , Ryan J , et al . The role of the nurse within the multi2professional rehabilitation team [J ] . J Adv Nurs ,2002 ,37 (1) :70278. [10 ] Pryor J ,Smith C. A f ramework for the role of registered nurses in the specialty practice of rehabilitation nursing in Aust ralia[J ] . J Adv Nurs ,2002 ,39 (3) :2492257. [11 ] Peters K M ,Diepenbruck E ,Ingianni G. Integrated reha2 bilitation of patient s with hand injuries2a model of coop2 eration between acute and rehabilitation clinics[J ] . Reha2 bilitation (Stuttgart) ,2000 ,39 (2) :84287. [12 ]Wang T ,Ackland T , Hall S , et al . Functional recovery and timing of hospital discharge after primary total hip arthro2 plasty[J ]. August NZJ Surg ,1998 ,68 (8) :5802583. [13 ]李树贞 ,赵曦光 . 康复护理学 [ M ] . 北京 :人民军医出版 社 ,2001 :60273. [14 ]缪鸿石. 康复医学理论与实践[ M ] . 上海 :上海科学技术 出版社 ,2000 :23225. [15 ]宁 　宁. 骨科康复护理学 [ M ]. 人民军医出版社 ,北京 : 2005 :36238. [16 ]李丽传. 台湾华杏护理丛书 :护理行政与病室管理 [ M ] . 北京 :科学技术文献出版社 ,2000 :2042235. [17 ] Guzman J , Esmail R , Karjalainen K. Multidisciplinary bio2p sycho2social rehabilitation for chronic low back pain [J ] . Cochrane Database Syst Rev ,2002 (1) :CD000963. (本文编辑 :仇瑶琴) 第二届全国护理伦理学学术研讨会征文通知 　　为进一步深入探讨新形势下护士职业精神的培养和人文护理的开展 ,给全国护理人员搭建一个护理伦理学术争鸣交流 的平台。全国护理伦理学专业委员会拟于 2009 年 11 月在西安召开第二届全国护理伦理学学术研讨会 ,征文条件如下 : 1、未在国内或国外发表的论文 (论著) 。 2、征文内容 :护理管理与护理伦理、护理教育与伦理、临床护理伦理等。 3、征文要求 :文稿具有先进性、科学性和实用性 ,论点明确 ,层次清楚 ,文字精炼 ,资料可靠 ,数据准确、规范 ,文稿控制在 3 000字左右 ;文题力求简明、醒目 ,反映出文稿主题 ,以不超过 20 字为宜 ;论著文章应附 200～300 字中文摘要 ;须标引 3～5 个关键词 ;采用阿拉伯数字连续编码 ,标题层次划分一般不超过 4 节 ;参考文献按规范期刊要求标注 ;来稿请用 Word 格式 ,小 四号字体 ,A4 页面设置状态。尽可能采用 E2mail 方式投稿 ,文稿截至 2009 年 6 月 30 日。 4、投稿方式 : E2mail :leihe56 @fmmu. edu. cn 主题注明“会议投稿”。邮寄 :西安市长乐西路 17 号第四军医大学护理系张 银玲 ,请在信封左上角注明“会议投稿”,邮编 :710032 5、联系方式 :地方线 :029 - 84779079 ,84774899 ,84774897 ;军线 :0901 - 779079 ,774897 ;联系人 :张银玲 ,雷 　鹤 ,徐巧玲 全国护理伦理学专业委员会 ·4· 解放军护理杂志　2009 年 2 月 ,26 (2A) ' 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net