入院记录

入院记录 入院记录 姓名：王陆枚 出生地：出生地 性别：女 民族：汉族 年龄：37岁 职业：职业 婚姻：婚姻状况 电话： 住址： 入院时间：2014-01-04 记录时间：2014-01-04 病史陈述者：患者本人 认为可靠 主诉：白带增多伴异味1+月。 现病史：患者自诉平素月经白带无明显异常，末次月经2013年12月15日，1+月前无明显诱因出现白带增多，色黄，水样，腥嗅味，偶有外阴瘙痒，偶有腰骶部酸痛，未予治疗，2天前感下腹胀痛，可自行缓解，自行购消炎药（具体用药不详）治疗，无明显疗效，今遂来我院要求住院治疗。起病以来，无畏寒发热、无恶心呕吐，偶感头晕乏力，精神食欲一般，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：健康状况良好，曾于15年前在冷水滩区计划生育办行“双侧输卵管结扎术”。否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无传染病接触史，无“高血压”、“糖尿病”、“肾病”等病史，无外伤史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：出生生长于原籍，无长期外地居住史，生活条件良好，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，无毒物接触史，无疫水接触史。 月经史：平素月经规律，13岁初潮， 3-5天/28-30天，末次月经2013年12月15日。经量不多，色暗红，无凝血块，无痛经，无异味，近1+月白带量多，有异味。 婚育史：适龄结婚，孕4产2存2人流2，无早产史，无难产史，无死产史，无产后出血史。育有　一子一女，配偶及子女健康状况均体健。 家族史：家族中无类似病史，无传染病史，无与遗传相关疾病史。 体格检查：T36.5℃，P80次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤红润，弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。鼻无畸形，鼻翼无扇动。口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率80次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，耻骨联合上方可见一长约3cm横行手术疤痕。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。四肢其余各关节无畸形，活动自如，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。 专科情况：外阴发育正常，已婚已产型，阴道畅，内可见大量分泌物，色黄，水样，腥臭味，宫颈：肥大，轻度糜烂，宫颈上唇可见多个纳氏囊肿，宫颈无抬举痛，子宫前位，大小正常，无压痛及反跳痛，活动度可，双附件区未扪及明显异常。 门诊化验结果：缺。 入院诊断：1、慢性宫颈炎 2、细菌性阴道病 医师签名： 雷芳艳 签名-主治医生 签名-主任医生