心房颤动的发生机制

E京朝阳医院学报 2000年 5卷 2期 心房颤动的发生机制 胡 大一 刘 彤 郭成 军 尽管诊断和研究技术不断发展 ，仍不能直接显示 临床心律失常的机制。心房颤动 (房颤)的发生有多种 观点 和假说 ，支持 和否 认每一 种学 说 的证据 是 间接 的|l ]。对房颤的发生机制认识依 旧是开放的，不应认 为已有定论 。 一 、心脏协调中心失常学说 最初认为心脏各部协调一致 的活动依赖 于间隔协 调中心(coordinator center)的控制。协调中心功能失常 导致心肌活动不协调和心脏颤动 。Kronecker依据此学 说用穿刺间隔 的方法破坏 协调 中心 ，制造 了房颤 的模 型。但 Porter与 McWillion观察到与心 脏间隔 分离开 来的心肌既可颤动也可 自发恢 复协调 致 的活动 ，不 支持间隔有心肌 协调中心，也不支持 颤动的协调 中心 失 常学说 。 二、单 中心和多中心异位冲动学说 有些证据明房颤可能来 自单中心异位冲动 。异 位冲动可来 自异常自律性或 触发活动。异位中心可以 位于心房的任何部位 ，并以极快 的频率发放 冲动 ，使其 它各处心肌不能保持协同活动而发生颤动。支持以学 说的证据有 (1)某些房颤继发 于房性早搏或房性心 动 过速 ，后两者有来 自异位 冲动 的证据 ；(2)不管 是临床 还是动物实验，房颤常见于洋地黄中毒，甲状腺功能亢 进，肺部疾病，交感神经高度兴奋和发热等心肌兴奋性 异常增高的情 况 ；(3)房颤常见 于心房肌受牵拉 ，细胞 内钙超载和心力衰竭等有利于触发活动的条件下；(4) 离体培养的心肌细胞无足够的面积维持折返活动，但 也诱导 出颤 动样活动 ；(5)局部 注射乌 头碱可 产生房 颤，局部消融注射 乌头碱处可消除房颤 ；(6)单一位点 快速心房起搏 ，使心房组织不能保持 1：1夺获 ，可以模 拟出房颤的心电图表现 ；(7)用计算机等时标测技术研 究房颤 ，有时可见心房激动顺序局灶激动模式。 按照单中心异位冲动学说 ，如将心肌分割成许多 小块 ，理应唯有含异位冲动点的心肌块才能持续颤动 。 但 Garrey[6]分割颤动心肌发现 ≥4cm 的心肌块均可持 作者单位 ：100020 首都医科大学附属北京朝 阳医院心 脏中心 首都医科大学心血管病研究所 213 。 · 综 述 · 续颤动，不支持单 中心异位冲动学说 。有 人提 出此种 情况下房颤可能来 自多个中心的异位 冲动 。Garrey推 测多个中心异位冲动如进一步分割成更小 的心肌块 ， 理应每一心肌块都可有异位冲动中心而持续颤动。事 实上切割成 <4cm 的心肌块时．，颤动就会 自行终止 ，不 支持多中心异位冲动学说。 三 、母女环路折返与多折返学说 实验和临床的多数证据支持颤动的发生机制为折 返激动 ，折返激动可来 自环行 或反射折返波。在 Gar— rey分割颤动心肌 的基础上 ，Lewis对犬 和人类心 房扑 动(房扑)和房颤进行 了深 入的观察分析，提出房 扑时 心肌受大的母亲折返环控制 ，房颤时母亲折返 波破 裂 为多个小的子女折返环 ，折返环可位于心房 的多个 部 位 ，以围绕解剖径路折返为主。 支持房颤折 返机制的证据有 (1)房颤 与房 扑关系 密切 ，许多有力的证据支持房扑关 系密切 ，许多有力 的 证据支持房扑 的机制为折返 ，临床上常见房扑和房颤 交替出现 ，有 时极 难鉴别。鉴别房扑 和房颤的关键不 在于心房的激 动频率以及心房间期规则与否 ，两者 的 本质区别是房扑 时心房各 部仍保 持 1：1的协 同收缩 ， 而房颤时心房各 部不能维持 1：1的协 同收缩 。(2)房 颤常见于心肌兴奋性异常降低 的各种临床和实验情 况，如病态窦房结综合征，突然冷却心脏，迷走兴奋性 增高 ，心房纤维化或脂肪浸润 。动物实验经常使用 刺 激迷走神经的方法诱发房颤。临床上也发现阵发性房 颤与迷走神经 张力增高密切相关。(3)程 度刺 激可诱 发临床或实验性房颤。(4)在许多折返模型中，消融治 疗可终止房颤。(5)房颤 的计算机模型揭示 了多种折 返活动 。(6)计算机化标测技术 更常 发现 房颤时 的折 返激动模式。房颤时折返激动波有多种表现形式。在 二维标测 图上，折返激 动的中心或表现为 围绕心房 自 然孔腔转动的解剖折返 (anatomic reentry)波 ，或表现为 围绕 已激动中心转动的主导环折返 (1eading circle leeR— try)，或表现为围绕双阻滞线转动 的 8字形折返波 (fig— ure 8 reentry)，或表现为围绕不规则阻滞线转 动的各向 导性折返 (anisotropic reentry)波。折返激动的二维截面 图可能是一 自旋波(spiral wave)，类似风车在风中转 维普资讯 http://www.cqvip.com · 214 · 动。折返波的立体结构可能是一 ca卷波(scroll wave)， 类似龙卷风的风暴 中心 。 ca卷波 轴线形态不 同(L，U 或 0型)，其形状各异 。如同盲人摸象一样 ，折 返波众 多的类型可能是 由于技术 所限，只是标测 到了同一事 物不 同的侧面形象。 房颤时折返波的数 目可 为一至数个 ，Hoffman等认 为其位置随机改变 。Jallife新近研究发现折返可 能有 好发部位 ，由于心房结构和电生理特性 的限制 ，折返路 径可能不是完整 的首尾 相连结 的闭环路 ，而是开放 曲 折的环路。 四、多发小波学说 在 Moe等_7 的论 著原文 中，小波指 冲动在扩播时 遇有不可兴奋 的组织 而断开的波阵面(wavefront)。多 发小波指在任一时刻断裂的多个碎片波 阵面。多发小 波的概念与多折返环的概念是不 同的。Moe在原文中 明确指 出多发小波既可由单一异位冲动 中心伴有 多处 传导阻滞造 成 ，也 可 由多折返环路造成 。前者称 为颤 动样传导(fibrillary conduction)，后 者称为颤动折返 (re— entry)。多发小波可见于单点心房起搏 ，各处心房组织 不能保持 1：1激动时 ，也可 以见于多点心房起搏。Moe 主张从心律失常的开始至结束逐步分析是折返还是异 位激动 ，才能认清多发小波 的意义。但 Allessie等 对 房颤的标测均为舍头去尾 ，并未严格遵循 Moe的原则 仔细分析其原文图 5中 K点的频率明显高于其它点 ， 不能确定多发小波来 自多个折返 环路，还是颤 动样传 导。尽管 有种种限制 ，Allessie的论 文发 表后 ，许多学 者 将多发小波 和多折返环路混为一谈 ，作为解释房颤 京朝阳医院学报 2000年 5卷 2期 的主要发生机制 。 目前认为房颤是一组 而非 一单纯 的心律 失常 ，可 能有许多临床类型。不同类 型的房颤发生机制可能不 一 样 。需采用不同的治疗措施 。 参 考 文 献 1 Guo CJ，Hu DY．Radiofrequency ablation to cure atrial fibril· lation：Mechanisms and strategies．中华 医学 杂志 英文 版， 1996，109：648． 2 郭成军，胡大一 ．自旋波折返与颤动机制的新观点 ．中华 心血管病杂志 ，1996，24：461． 3 郭成军，胡大一 ，阮景纯 ．心房颤动的机理与消融治疗 ．中 国心脏起搏与心电生理杂志 ，1997，11：42． 4 郭成军，胡大一 ，杨新春 ，等．用实验性心力衰竭制作持续 性心房颤动模型 ．中国心脏起搏 与心 电生理杂志 ，1998， 12：91． 5 刘彤 ，杨新春 ，胡大一，等．经心外膜导管射频消融治疗犬 心房颤动的实验研 究．中华心律失常学杂志，1998，2(增 刊)：44—49． 6 GarreyW E．Auricularfibrillation．Physiol Rev，1924 ，4：215— 250． 7 Moe GK，Rheinboldt W C，Abildskov JA．A computer model of atrial fibrillation．Am Hcart J，1964 ，67：200． 8 Allessie MA，Lalnlner WJEP，Bonke JIM，et a1 ．Experimental evaluation of Moe’S multiple wave hypothesis of atrial fibril— lation．In：Zipes DP，Jallife J，eds．Cardiac electrophysiology and arrhythmias．hh ed．New Yo& ：Grune＆ Straflon．1985． 265—275． 事件相关电位 (P300)及其在癫痫 中的应用 周立春 对智能损害诊 断的传统方法 ，是利用各 种量表进 行神经心理学测试 ，即从人 的感 知行 为表现来推测人 的高级认知功能 ；但是 神经心理学测 试在检查时有一 定的主观性，耗费时 间长 ，受文化 程度影 响较大 ，常规 应用有一定的局限性 。目前 多数作者认 为 事件相 作者单位 ：100020 首都医科大学附属北京朝阳医院神 经内科 关电位(event—related potential，ERP)与认知功能关系密 切 ，与智能有一定 的相关性 ，在一定程度上可反映疾病 对智能和记忆力 的影响 ，有望成 为观察智 能障碍程度 和动态变化的一项客观指标。 一 、事件相关电位与认知功能 事件相关 电位是一种特殊 的诱 发电位 ，属于近场 电位 ，它首先 由 Sutton报道 ，和经典 的诱发 电位 不同： 一 是要求受试 者原则上 是清醒的 ；二是 所用的刺激不 是单一 的，至少要有两种或两种 以上的刺激编成 刺激 维普资讯 http://www.cqvip.com