开放性骨折的治疗原则

By peakmoo 开放性骨折的治疗原则 诊断 在大多数情况下，开放性骨折的诊断非常明确。一个受伤的病人在内部骨折 的上方或附近通常存在一个流血的深裂伤口。在一些情况下，骨折部位可能会因 为严重的软组织缺失而暴露在外，这就十分明确了开放性骨折的存在。然而，并 不是所有的骨折都有很明显的现。对这种骨折进行及时、正确的诊断和治疗需 要依赖于对病人仔细的检查，对病人病史中突出特征的描述，对 X线照片准确的 理解及很好的临床判断。 在对开放性骨折进行详细评估之前，应先稳定病人并依据美国外科医师协会 提出的“进展性创伤生命维持原则”对潜在的、威胁生命的损伤进行评估和治疗 （13）。在早期治疗中，首要的是维持病人的气道，呼吸和循环。应该尽早对开 放的活动性出血伤口应用加压绷带。一旦病人情况稳定，就需要对相关损伤进行 彻底、系统的探查。在获得颈椎棘突的侧位 X线片之前，需要在颈部置放颈托。 需要拍摄胸部和骨盆的 X线片以对潜在的出血来源或肺功能不全进行评估。然后 尽快仔细检查四肢以诊断骨折或脱位（13）。 检查医生必须尽最大可能每个肢体的神经和血管功能。手术医生应该记 录通过毛细血管充盈、静脉灌注和外周脉搏状态所反映的肢体循环状态。同时应 该细致地检查肢体外周神经的功能状态。通过施压和轻触进行的早期感觉功能检 查可以提供一个粗略的肢体感觉评估，但更细微的感觉缺失（尤其是上肢）检查 需要进行两点辨别试验。因为疼痛和夹板固定可能会导致继发性肌肉痉挛，所以 对伤肢运动功能的检查比较困难 。应对比正常侧和损伤侧，并精确记录结果。 这些都很重要，因为如果检查不充分或结果记录不确切经常会遗漏创伤造成的局 部神经麻痹。正规的运动强度评估在急性损伤时是不现实的。检查者应该仔细记 录下对病人能够运动的运动肌群的准确描述，这有助于发现这种运动是主动还是 被动的（1，2）。 在记录伤肢的神经血管功能后，应该适当的复位（或减轻）所有已经查到的 骨折或脱位并进行充分的夹板固定。一旦血管在正常肢体结构恢复后不再扭结， 许多在复位术之前具有血管功能不全相关体征（触诊发凉、无脉或脉搏减弱、外 观微暗或苍白、毛细血管充盈不足）的肢体常会复原。如果肢体仍然显示出血管 By peakmoo 功能不全的相关体征，我们应该考虑动脉损伤的存在可能，并且需要对其进行排 除。 应记录对任何伤口的定位和测量。伤口周围的皮肤，包括整个肢体，都应该 进行检查。身体后侧的重要伤口在早期常常被忽略，所以同样应该检查病人的背 部和臀部。对存在骨盆或腹部损伤的病人，应该检查其会阴部位。骨盆骨折伴随 有会阴撕裂时就变成了一个开放性骨折。尽管出血可能来自于月经，但也可能是 阴道撕裂的表现。因此，应该使用张开器对阴道进行检查以排除这种隐蔽的开放 性骨折。这种骨折大约占骨盆损伤的 3.5％（14）。对这些部位的适当检查可以 避免漏诊，并且可以为彻底治疗与任何肢体明显骨折同时发生的隐蔽损伤提供可 能性。 在存在其它证据之前，对骨折肢体的小刺伤和深部擦破伤，应该首先考虑与 骨折相通的可能性。捻发音（开放性创伤或气性坏疽产生的气体形成皮下气肿） 与波动（软组织剥脱和内部套脱形成）的存在是广泛软组织损伤的体征，而且这 种损伤可能牵涉整个肢体（2）。这种情况下，在远离骨折处出现的小刺伤或撕 裂伤可能确实和骨折相通。如此严重破坏的皮肤，软组织撕裂和下面的骨组织是 创伤过程中传递到肢体的能量转移最集中的部位。 损伤机制和相关因素 依据等式KE＝0.5mV2,在物体撞击肢体的时候，动能与物体质量和物体速度的 平方成正比关系（15）。肢体发生损伤的途径多种多样。其中最严重的损伤类型 之一是汽车保险杠撞击。一个时速为 20 英里的汽车碰撞传递到碰撞发生时位置 已固定的肢体的能量大约是 100，000 磅 (15) (表 12-1)，而这种碰撞能量已超 过骨组织和周围软组织的强度和弹性。 严重损伤病人除了损伤时的基本细节外，也许不能够提供更多的信息。所以 有必要对病人的家庭成员、朋友、目击者或随行医务人员进行询问以获取尽可能 多的有用信息（13）。损伤发生的地点对于损伤描述非常重要。病人曾接触排泄 物或污物（比如可能发生在农场），提示外科医师可能存在梭状芽孢杆菌感染， 并且需要增加使用抗生素（盘尼西林）及更彻底的手术清创；而在汽车撞击中造 成开放性骨折的病人存在梭状芽孢杆菌感染的危险度更小。在比如谷场或花园， 溪流或湖泊等特殊环境中发生的开放性骨折可能分别会被土壤厌氧菌和亲水性 By peakmoo 气单胞菌属等特殊的生物所污染。 由割草机和其它电动化园艺工具造成的损伤 属于高能损伤，其污染严重(16-19)。 表 12-1 损伤机制的能量传输 损伤 能量 (ft-lb) 路肩损伤 100 滑雪损伤 300-500 高速枪弹伤 (单发) 2,000 20 英里/小时保险杠损伤 (假设保险杠撞击固定靶) 100,000 来自 Chapman MW. Role of bone stability in open fractures. Instr Course Lect 1982; 31:75-87。 必须确定病人的破伤风免疫情况（13）。在损伤前 5年内已进行免疫的病人 不需要进行加强免疫。而在损伤前接受免疫的时间已超过 5年的病人应该给予加 强免疫。从没有接受过免疫或记不清最后接受免疫的时间的病人同样需要接受破 伤风加强免疫和破伤风免疫球蛋白（13）。 外科医师同样需要询问病人的疾病史，比如糖尿病，外周血管疾病，肝病和 任何免疫缺陷综合症。任何曾患疾病及其治疗情况，尤其是那些涉及严重伤肢的 疾病，都应该被找出来。最后，确认吸烟史和长期使用类固醇史也很重要，因为 这些因素对伤口愈合具有重要的负作用。外科医师在决定进行严重伤肢保肢治疗 或者进行早期截肢术时应该对所有影响因素有所了解。这些因素（包括其它疾病） 影响到复杂肢体重建的成功。 放射学检查 伤肢的影像学评估对于诊断和设计合理治疗是必不可少的。正侧位 X线 平片是适当评估骨折情况最简单的方法。获得的 X线片应该包括肢体骨折部位的 上下关节（13，19）。特殊 X线像（例如斜位像，入口/出口像）可能通过损伤 来反映。通过损伤病史和病人的症状可以帮助判断病人颈椎棘突和脊柱残余物的 X线片（13）。 X 线片能够帮助确认或诊断出在 X线片中显示为皮下气体或软组织气体的隐 蔽性骨折。因为穿透伤或钝伤发生了短暂真空现象（由于能量在通过软组织时被 消散形成），所以空气可以被伤肢的软组织吸入（图 12-1）。这些气体也可以 By peakmoo 由产气荚膜杆菌和肠病原体（如大肠埃希菌）产生（16）。骨折时早期 X线片的 软组织中存在空气或气体强烈提示开放性骨折的存在。如果病人情况稳定，应进 行例如 CT 扫描等其它成像研究并且尽早把病人送入手术室。 图 12-1 A 跟骨骨折病人的 X 线侧位片。足部软组织内可见皮下气体，表明发生了开放性骨 折。B 图 1 显示骨折的 CT 图像重建侧位片，皮下气肿更加清楚，同样显示为开放性骨折。 肢体损伤的 CT 成像应该在开放性骨折的早期处理结束后进行。随着时间的过 去，其它的 X线片表现可能会出现。CT 扫描对于骨盆环和髋臼骨折及其它关节 内骨折很有用。理想情况是应该在病人因为其它例如头部或腹部研究等原因需要 扫描时进行肢体损伤的 CT 扫描。这样可以避免没有必要的重复扫描。 相关伤 注射含/不含亚甲蓝的无菌盐水扩张关节囊，同时观察从开放性骨折流出的液 体可以用于排除关节内穿透伤（19）。尽管这种测试并不是 100％敏感，但作者 已经使用这种技术许多年，没有出现任何的有害结果。尽管如此，因为可能存在 有污染闭合性骨折血肿的潜在风险，作者并不把这种技术用于排除开放性骨折。 应该始终考虑血管损伤的潜在可能性。临床医生应该警觉动脉损伤的“硬体 征”：(a)无脉，(b)活跃血肿，(c) 进展性血肿，(d)杂音或震颤。在大多数机 构，潜在性的血管损伤应该创伤外科医师或血管手术医师。在一些没有上述 专科医生的中心，应该安排一个血管造影或者在手术室紧急施行一个床上血管造 影(2,19)。 应该记录早期体格检查中存在的神经损伤或缺失。记录在适当的复位术和夹 板固定后存在的持久性缺失。在某些情况下，持久性神经功能障碍可能需要手术 探查和修复。 By peakmoo 一旦确定开放性骨折的诊断并获得关于病人医疗史的其它相关信息，手术医 生在对开放性骨折进行彻底冲洗和清创的基础上需要准备制定并实施治疗策略。 分型 开放性骨折的分型的重要性在于它可以使手术医生和科学机构之间的结果进 行比较。在对创伤伤口进行清创的时候是对开放性骨折分型最合适的时间。尽管 如此，作者在这里提出分型的概念以作为读者做更进一步讨论的参考。更重要的 是，开放性骨折的分型为外科医生提供了预后指南，并且可以使我们能对治疗方 法发表意见(20,21)。在北美和世界大多数地区，Gustilo-Anderson (18)的创伤分 型系统及 Gustilo 等（22）随后进行的修改已被广泛的接受和引用。本章自始至 终使用了这种分型。 对于 Gustilo-Anderson 分型的解释和使用存在很大的差异，但总体而言都过 多的强调了伤口的大小。在这种分型中重要的因素是：（a）软组织损伤程度； (b)污染程度。一个需要截肢的小腿坏死性挤压伤可能仅同时存在一个小的皮肤 伤口，所以皮肤伤口的大小对于骨折分型的指导作用很弱。由锐利的物体（如刀） 造成的非常大的伤口可能同时只存在轻微的软组织挤压，并可能会有一个很好的 预后（18，22）。 骨折的结构（即明显移位和粉碎性骨折的数量）常常表明肢体损伤时吸收能 量的数量。骨折的结构有助于骨折分型，但在考虑软组织时却是次要因素。所以 作者在使用 Gustilo- Anderson 分型的时候，选择了对其进行阐明（而不是修改）。 作者这样做的目的是希望读者能发现它与其它现有的说明相比更易于使用和准 确。表 12－2 提供了这些指南的快速参考。 类型 伤口 污染程 度 软组织损伤 骨损伤 I <1 cm 清洁 轻 简单，轻度粉碎 II >1 cm 中度 中度，部分肌肉损伤 中度粉碎 IIIa A 一般 >10 cm 重 严重，有碾伤 多为粉碎，但软组织可覆盖骨折 端 By peakmoo B 一般 >10 cm 重 软组织严重缺失，通常需要 软组织重建手术 骨折覆盖差，多样化，可能存在 中度到严重的粉碎 C 一般 >10 cm 重 非常严重的软组织缺失并 伴有需要修复的血管损伤； 可能需要软组织重建手术 骨折覆盖差，多样化，可能存在 中度到严重的粉碎 a节段性骨折, 农场损伤,高污染环境下发生的骨折,猎枪弹伤,机械性高速枪弹伤引起的III型开 放性骨折 来自 Chapman MW. The role of intramedullary fixation in open fractures. Clin Orthop 1986;212:27. I 型伤口由低能量的损伤造成，长度通常小于 1cm（图 12－2）。它通常是由 骨折从内向外穿透所致，而不是刺入性损伤。除非创伤发生在高污染环境，细菌 污染的程度通常很低。I 型分类表示有轻微或没有肌肉损伤。如上所述，不能只 通过伤口的大小来判断 I 型伤口，因为小伤口可能伴随有危险的伤口污染（如发 生在农家庭院）和高能量创伤（如汽车撞击行人引起的胫骨撞击伤）。外科医生 在进行开放性骨折分型时必须考虑所有因素。 图 12-2 I 型开放性胫骨骨折。 II 型伤口超过 1cm,软组织中度损伤，多因为高能量损伤所致(图 12-3)。这 种情况通常是由外向内损伤。（这多少是一种介于 I 型和 III 型之间的宽泛分型。） 有一些肌肉可能存在坏死，但却只需要轻度的清创，并且通常局限在一个骨筋膜 室。没有或有轻度的软组织剥脱，不需要皮肤移植或邻近皮瓣就可以进行伤口闭 合。 By peakmoo 图 12-3 II 型胫骨开放性骨折 III 型伤口多由高能量、由外向内损伤所致，伤口一般超过 10cm，并伴有广泛 的肌肉坏死。骨折一般存在很大的移位或粉碎，尽管这并不是最主要的方面（图 12-4）。大面积创伤污染同样增加了发生感染和并发症的可能性。作者把污染广 泛作为把骨折归于 III 型的一个原因。形成 III 型开放性骨折的其它因素：近距离 的枪弹伤，高速枪弹伤，移位的节段性骨折，骨干节段性缺失骨折，合并需要修 复的主要血管损伤的骨折，发生在农场或其它高污染环境的伤口，来自高速移动 汽车的压碎力造成的骨折或伴随有骨筋膜室综合症（表 12-3）。在应用这些创 伤分型时必须考虑损伤能量和软组织失活程度。III 型创伤可进一步分型如下： 图 12-4 III 型胫骨开放性骨折。 A：汽车撞击行人造成创伤病人的肢体照片。体壁软组织 缺失明显。B：皮肤切口暴露损伤中下面脱套和软组织剥脱的程度。这很好的诠释了损伤区 的概念。实际的组织损伤区从最初创伤伤口向近端和远端有较远延伸。 IIIA 型开放性骨折的骨膜和软组织剥脱不广泛，骨折端有适当的软组织覆盖。 骨折处所有软组织外膜通常保存良好。可能出现皮肤的缺失，但存在有充分的肌 肉和软组织来覆盖骨、肌腱和血管神经束。 By peakmoo IIIB 型开放性骨折存在广泛的骨膜和软组织剥离。软组织的坏死或缺失通常 需要进行局部皮瓣或游离组织转移或使用延长闭合的辅助物如创面真空辅助闭 合装置来覆盖暴露的骨折和/或血管神经束。 表 12-3 不考虑初始皮肤缺损情况下，影响开放 性骨折分型的因素 污染 A.暴露于泥土 B.暴露于水（池塘，湖或溪流） C.暴露于粪便物质 (谷场) D.暴露于口腔菌丛（咬伤） E.视诊肉眼可见污染 F.延迟治疗>12 小时 高能量机制的体征 A.节段性骨折 B.骨缺失 C.骨筋膜室综合症 D.压碎机制 E.皮肤和皮下脂肪广泛脱套 F.需要皮瓣覆盖（任何大小缺损） IIIC 型开放性骨折伴有大血管损伤，只有修复这种血管损伤，才能够保留肢 体（图 12-5）。如果一个胫骨骨折存在胫前动脉破裂而保留有胫后动脉，那它 就不是 IIIC 型骨折。同样，尺动脉和桡动脉完整，手部灌注良好的前臂开放性 骨折也不是 IIIC 型骨折。同样是伴随血管破裂的开放性骨折，如果血管破裂危 及肢体存活及需要修复以恢复肢体再灌注，那么这种骨折可以认为是 IIIC 型。 依据 Gustilo-Anderson 系统对开放性骨折分型时需要对伤肢进行主观和客观 的评估（18，22）。应该在对伤口实施手术清创时对开放性骨折进行分型。在彻 By peakmoo 底清创及对伤口和软组织损伤评估之前，试图对开放性骨折进行分型并因此决定 治疗可能会出现错误。 图 12-5 IIIC 型胫骨开放性骨折。软组织压伤和撕脱的程度影响肢体修复。如果实施保肢治 疗，血管修复对于肢体存活非常重要。 Brumback 和 Jones 报道了对胫骨开放性骨折分型的观察者间一致性（23）。 研究对象是 250 名不同层次的外科医生。首先向参与者展示病史、X线及显示体 格检查和手术清创的视频，然后要求他们依据 Gustilo 系统对骨折分型。分型的 总体一致性是 60％。低经验组（住院医生和助手）的平均一致性是 59％（介于 33％～94％）。高经验组（创伤协会培训的临床外科医生）的平均一致性是 66 ％（介于 39％～100％）。作者指出对开放性骨折－尤其对于中间型的损伤－分 型牵涉到主观判断的因素，特别是和软组织损伤程度有关的判断。作者建议读者 在比较不同机构关于开放性骨折处理结果时应该对文献有批判性的评估。举例来 说，有一篇文章可能报道 IIIB 型开放性骨折的数量总体上多于实施局部皮瓣或 游离组织转移的数量。上述观察提示使用 Gustilo 分型在 IIIB 型中可能偏于包含 更少的严重损伤。 人们进行了一些诸如修改 Gustilo-Anderson 分型系统或有选择的改进开放性 骨折分型系统的尝试。Trafton 提出了一种胫骨开放性骨折分型，它结合 Gustilo-Anderson 分型和 Tscherne（9）分型，把开放性骨折分为轻微、中等和严 重损伤（24）。为了使用 AO/ASIF 骨折分类系统，AO/ASIF 提出一种以软组织 损伤程度来分级的开放性骨折分型（21）。软组织分级包括覆盖物的损伤程度（开 放性损伤切口）、肌腱损伤（MT）和神经血管损伤（NV）。Trafton 的改良分 By peakmoo 型提供了一种可能简单的骨折分型。而 AO/ASIF 系统提供了一种详细且可能过 于麻烦的系统以用于对开放性骨折进行分级，这种分型系统可能最适合于研究。 这些分型系统都没有在前瞻性临床研究中得到验证。 德国的汉诺威创伤部门制定了一个开放性骨折评分系统，这个系统考虑的因 素有：AO/ASIF 骨折分型；骨缺失、皮肤和肌肉软组织的缺失、神经血管损伤 和存在筋膜室综合症、异物污染、最终细菌检验、从受伤到治疗开始的时间（表 12-4）（9，25）。这个评分系统依据分配到每个分类中的分数被分为四个分类 — I 型到 IV 型。在汉诺威一个治疗开放性骨折的前瞻性系列研究中报道了这种开 放性骨折分型（9，25）。 表 12-4 汉诺威开放性骨折评分 分数 骨折类型 (AO/OTA 骨折分类) A 型 1 B 型 2 C 型 4 骨丢失 <2 cm 1 A. >2 cm 2 软组织 皮肤 (创伤、挫伤、擦伤) 无 0 <1/4 损伤平面圆周 1 1/4-1/2 2 1/2-3/4 3 >3/4 4 皮肤缺失 无 0 <1/4 损伤平面圆周 1 1/4-1/2 2 1/2-3/4 3 >3/4 4 深部软组织损伤（如肌肉，韧带等） 无 0 <1/4 损伤平面圆周 1 1/4-1/2 2 1/2-3/4 3 >3/4 6 B. 截肢术 By peakmoo 无 0 次全切除 20 次全粉碎 30 局部缺血 无 0 不完全（室间隔综合征） 10 完全 <4 h 15 完全 4-8h 20 C. 完全 >8 h 25 神经 掌-跖感觉 是 0 否 8 指-趾运动 是 0 D. 否 8 污染 异物/微粒物质 无 0 单一 1 多样 2 E. 大量 10 细菌学 (早期清创术后培养) 需氧菌 1 种 有机物 2 需氧菌>1 有机物 3 厌氧菌 2 F. 需氧菌和厌氧菌 4 治疗开始(只当软组织评分 >2) <6 h 0 6-12 h 1 G. >12 h 3 总评分 开放性骨折等级 等级 1: 2-3 分 等级 2: 4-19 分 等级 3: 20-69 分 等级 4: >70 分 －