人工喂养

老年人的营养 人工营养 Stéphane M. Schneider, 医学博士，博士，FEBGH 营养支持科, 法国尼斯大学医院 36.4 单元 学习目的 • 了解人工营养的最常见适应症 • 了解技术和结局 • 了解特定临床状况的适应症及结果 • 在决定对老年人实施人工营养时，了解与医学 需求同时存在的对伦理方面的需要 肠内与肠外营养益处的比较 • 保持胃肠道的形态和功能的完整性 • 避免肠外营养的机械性和代谢性并发症 • 在家中和养老院内易于实施 • 减少花费 • 将输液通路用于其它目的 是 否 口服摄入不能满足需求 或重度营养不良 肠内营养的禁忌症 肠梗阻，肠系膜缺血，重度上消化道 出血，腹膜炎，休克 或 肠外营养的绝对适应症 短肠综合征，肠瘘 肠内营养 并发症或耐受性低 是 否 是 否 肠外营养 肠内与肠外 营养结合 皮下输液术 • 皮下输液 • < 700 mOsm/L 和 500 mL/d • 水、葡萄糖、矿物质、 维生素、微量元素、 氨基酸？ • 优势 – 简便 – 无DVT – 手臂不受限 – 不太需要监测 • 后果 – 无营养益处的证据 – 感染、疼痛、水肿 喂养途径 (1) • 持续时间 – 不足一个月 – 超过一个月 • 吸入的风险 – – 增加 • 既往吸入，意识下降，吞咽困难，气管内插管，呕吐，仰 卧位 • 需要消化道手术 喂养途径 (2) 短期 长期 吸入的风险 标准 高 标准 高 EN 鼻胃管 鼻空肠 管 胃管 （胃） 空肠 管 PN 标准通路 / PICC 埋入式通路 / 植入 的腔式 • 水 – 30-40 mL/kg/天 – 谨防心衰 • 电解质 – 在某些肠内配方中加入Na – Ca：老年人1.2 g/天 • 能量 – 配方，如 Harris-Benedict – kcal/kg 法 – 间接测热法 需求 能量需求 Kcal/kg/天 维持 25 轻度感染，低氮 30 大手术，败血症 35 烧伤 40 蛋白质需求 g/kg/天 维持 1.0 中度应激和饱食 1.5 重度应激 2.0 肾衰不伴透析 0.6-0.8 肾衰伴透析 1.2-1.5 适应症 Howard and Malone AJCN 1997 • 医院 – 继发性厌食+++ • 家庭 肠内营养患者的转归 Schneider et al. JPEN 2001 时间（月） 生 存 概 率 老年病科的肠内营养 (1) • 老年科中EN治疗的目的是什么？ – 能量、蛋白质和微量营养素的充足供应（质 和量） – 营养状态的维持和改善 – 功能、活动性和康复能力的维持和改善 – 生活质量的维持和改善 – 发病率和死亡率的下降 Volkert et al. Clin Nutr 2006 老年病科的肠内营养 (2) • EN增加了老年患者的能量和营养素的摄入 (Ia)。 PEG 喂养在这方面优于鼻胃管喂养 (Ia)。 • 无论基础诊断如何，EN 也能维持或改善营养 参数。 • 营养充足是任何功能改善的前提，但研究还太 少，且多样化而无法做出总体述。 • EN对生活质量的影响尚不明确。 Volkert et al. Clin Nutr 2006 肠外营养指南 Sobotka et al. Clin Nutr 2009 NS的良好适应症 • 神经性吞咽困难 • 饥饿 • 抑郁 • 髋部骨折 • 早期/中度痴呆症 (并发事件+++) HEN的生存率 H&N 癌症 神经性 痴呆症 数量 76 148 54 年龄 65 75 85 BMI 19,9 19,9 17,4 HEN的原因 吞咽困难 (100%) 吞咽困难 (97%) 厌食 (100%) 1个月生存率 88% 83% 54% 1年生存率 37% 41% 20% 5年生存率 24% 21% 3% Schneider et al. JPEN 2001 NS的不良适应症 • 疾病终末期 • 晚期痴呆症 – 无论是否有阿尔茨海默病 – « 拒绝进食 » – « 拔出他/她的NGT » • 不要伤害: 伦理方面 – 患者、家属、看护者、护理小组 – 伦理委员会 在营养不良的年轻和老年患者中肠内营养周期 内营养参数的净改善 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 P<0.05 血清转铁蛋白 g/L NS D15 D28 <65岁 ≥65岁 P<0.05 血清白蛋白 g/L NS D15 D28 1.0 3.0 4.0 2.0 0.0 kg P<0.01 P<0.001 体重 D15 D28 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 P<0.05 血清前白蛋白 NS D15 D28 g/L Hébuterne et al. JAMA 1995 在营养不良的年轻和老年患者中 体重增加1 kg所需的额外能量的估计 0 5000 10000 15000 20000 25000 Body weight Fat-free mass Body cell mass Young Elderly Hébuterne et al. Personal data 体重 去脂肪体重 体细胞质量 年轻人 老年人 TPN期间年龄对能量需求的影响 -50 0 50 100 150 200 250 10 20 30 40 50 60 70 80 20 yr 40 yr 60 yr 80 yr 提供的能量 (kcal/kg/d) 在325名年龄为20-80 岁的轻度营养不良患者 中，2周TPN期间每日 BCM改变和所提供的 能量间的关系。 体 细 胞 质 量 则 增 加 ( g /d ) Shizgal et al. Am J Clin Nutr 1992 关键信息 • 大多数适应症都能通过肠内营养得到很好 解决，很少用肠外营养 • 适应症、产品和技术都与成年人无差异， 但转归较差，且对喂养有抗性 • 将在家中或在机构内实施长期人工营养 • 大多数痴呆症患者不会因人工营养而获益