2013-脊柱骨折及脱位

nullnull第三节 脊柱骨折和脊髓损伤null脊柱骨折约占全身骨折的5%〜6% 以胸腰段脊柱骨折多见（胸10〜腰2） 易并发脊髓或马尾神经损伤（可达70%） 重致截瘫或死亡，轻则慢性腰痛 治疗不当或延误诊断，常致严重并发症一、脊椎骨折null脊柱：32椎骨、23椎间盘、3条纵韧带、4弯曲 脊椎骨：椎体和附件 附件：椎弓根、椎板、横突各1对、2对关节突、1个棘突 各个椎骨的椎孔相连构成椎管 脊柱分前、中、后三柱【解剖】脊柱骨折null脊柱分前、中、后三柱 中、后柱损伤，尤其是中柱损伤可伤及脊髓和马尾神经【解剖】null 暴力是主要原因 骨质疏松 胸腰段处于两个生理弯曲交汇处，活动度大，应力集中，易骨折。【病因】null脊柱有三轴，六种运动 暴力通过三轴作用X 轴（冠状轴）：屈伸和 侧方移动Y 轴（纵轴）：压缩、牵拉 和旋转 Z 轴（矢状轴）：侧屈和 前后移动【病因】null（一）胸腰椎骨折分类 （二）颈椎骨折分类【分类】null7.其他（一）胸腰椎骨折分类1.单纯性楔形压缩性骨折2.稳定性爆裂型骨折3.不稳定性爆裂型骨折4.Chance骨折5.屈曲－牵拉型骨折6.脊柱骨折－脱位null1.单纯性楔形压缩性骨折X轴力多为高空坠落 前柱损伤 稳定性好null2.稳定性爆破型骨折Y轴力多为高空坠落 前柱和中柱损伤 稳定性可 可伤及脊髓null3.不稳定性爆破型骨折Y轴力三柱同时损伤 脊柱不稳定 脊柱后凸畸形 有神经症状null4.Chance骨折椎体水平状撕裂性损伤 不稳定性骨折 高空坠落 少见X轴力Y轴力null5.曲屈-牵拉型损伤X轴力Y轴力三柱都损伤 不稳定 脊髓损伤null6.脊柱骨折-脱位（移动性损伤）关节交锁Z轴力常见于车祸或重物打击 三柱损伤 脊髓损伤严重 多有关节交锁null（二）颈椎骨折分类1.屈曲型损伤2.垂直压缩所致损伤3.过伸损伤4.不甚了解机制的骨折【临床表现和诊断要点】【临床表现和诊断要点】有外伤史 受伤局部疼痛和活动受限：站立、翻身困难 腹膜后血肿刺激腹腔神经节使肠蠕动减慢-腹痛、腹胀 棘突明显压痛，胸、腰段有后突畸形 脊髓损伤的相应症状和体征 X线可确定损伤部位、类型和移位情况【处理原则】【处理原则】1. 抢救生命用硬板搬运 滚动和平托法搬运，固定,平卧。 禁止搂抱，背人或抬头足！ 颈椎骨折，注意固定头颈【处理原则】【处理原则】A.单纯压缩性骨折（1）椎体压缩小于1/5： 仰卧硬板床; 骨折处垫厚枕，使脊柱过伸; 3日后进行腰背肌功能锻炼;三个月后下床活动 （2）椎体压缩超过1/5： 用两桌法或双踝悬吊法复位，石膏背心固定3个月2. 胸腰椎骨折null【处理原则】【处理原则】B.爆炸型骨折（1）无神经症状且无骨折片挤入椎管： 可予双踝悬吊法（2）有神经症状且有骨折片挤入椎管者： 不宜复位，需手术去除突入椎管的骨折片及椎间盘组织，再作植骨和内固定null手术复位、内固定（三）颈椎骨折治疗（三）颈椎骨折治疗1.压缩或移位较轻者 颌枕带牵引,头颈胸石 膏固定3个月2.有明显压缩或移或有关节脱位者颅骨牵引复位，头颈胸石膏固定3个月。失败者则手术 牵引重量3-5kg， 必要时可增加到6-10kg 【处理原则】null脊柱骨折治疗最新进展经皮椎体成形术nullL1椎体成形术nullL2椎体重度压缩性骨折，应用椎体成形术及后路椎弓根螺钉固定null二、脊髓损伤脊柱损伤最严重的并发症，移位的椎体或突入椎管的骨片可压迫脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。 受伤平面以下的感觉、运动、反射完全消失，括约肌功能完全丧失，称完全性截瘫； 部分丧失时，称不完全性截瘫； 颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍者，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。 【病理】【病理】脊髓震荡 暂时性功能抑制，传导障碍，驰缓性瘫。常在数分钟或数小时数日内逐渐恢复。 脊髓挫伤与出血 水肿、出血、挫伤，轻重不一，预后不一。 脊髓断裂 完全或不完全性，预后差。 脊髓受压 骨折碎片等突入压迫脊髓，及时解除可恢复 马尾损伤 腰2以下椎体骨折脱位可产生马尾神经损伤，导致损伤平面以下的感觉、运动、反射消失。按脊髓和马尾损伤的程度可分为：null脊髓休克 受伤即损伤平面以下迟缓性瘫，2-4周后变为痉挛性瘫，是一种病理生理现象，不同于脊髓震荡。【临床表现和诊断】 截瘫或四瘫。伤平面以下弛缓瘫，感觉、运动、反射、括约肌功能丧失，二便失禁，2〜4周后痉挛瘫，病理征根据损伤部位不同，分为下面３种情况脊髓半切征（Brown-Sequard征) 脊髓前综合征 脊髓中央管周围综合征【临床表现和诊断】脊髓损伤【临床表现和诊断】【临床表现和诊断】脊髓半切征 损伤平面以下同侧肢体运动和深感觉消失，对侧肢体的痛觉和温觉消失。 脊髓前综合征 脊髓前方受压严重，出现四肢瘫痪，下肢重于上肢。 脊髓中央管周围综合征 多见于颈椎过伸性损伤，损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢。【临床表现和诊断】2.脊髓圆椎损伤 腰₁骨折损伤, 会阴部皮肤马鞍状感觉缺失，大小便失禁，性功 能障碍,双下肢感觉、运动正常3.马尾神经损伤 腰₂〜骶₁骨折损伤, 多为不完全性损伤, 弛缓瘫, 无病理征【临床表现和诊断】【临床表现和诊断】【临床表现和诊断】记录肢体的自主运动、感觉、两便功能； “0”表示功能正常或接近正常； “1”代表功能部分丧失； “2”代表功能完全丧失； 不全瘫：截瘫指数1-5 完全瘫：截瘫指数6 脊髓损伤后各种功能丧失的程度可用截瘫指数来表示null 某病人自主运动完全丧失，而其他两项为部分丧失，则该病人的截瘫指数为多少？nullX线 CT MRI 【辅助检查】【处理原则】【处理原则】尽早解除脊髓压迫 稳定脊柱 加强功能锻炼，预防各种并发症（一）心理护理（一）心理护理主动关心病人，满足生活需要 作好促进疾病康复的宣教 鼓励病人正视现实【护理措施】（二）生活护理协助生活护理，做到“四到床边” 保持口腔、皮肤清洁卫生 鼓励病人进行力所能及的自主活动 （三）预防呼吸道并发症（三）预防呼吸道并发症【护理措施】（四）气管切开的护理（五）体温异常护理（六）预防泌尿系感染的护理（七）预防压疮护理（八）减少废用综合征发生的护理第45章 关节脱位护理第45章 关节脱位护理null第一节 概 述null1.关节的组成 2.运动形式 3.关节脱位的命名null1.关节的组成关节面：构成关节的骨面，一凹一凸，即关节头与关节窝。 关节囊：包围在关节周围的结蹄组织囊。 关节腔：关节软骨与关节滑膜围成的密闭腔隙。 关节辅助结构：韧带、关节盘、关节唇等。null2.运动形式屈、伸、内收、外展、旋转、环转null3.关节脱位的命名均以关节远侧骨端的移位方向命名。null脱位：关节面失去正常对合关系。【定义】nullnull1.新鲜脱位 <2W 2.陈旧性脱位 >2W 【病因与分类】（一）按发生脱位的原因1.创伤性脱位 2.先天性脱位 3.病理性脱位 4.习惯性脱位（二）按脱位后的时间分类null1.脱位的特有体征: 畸形、弹性固定、关节盂空虚 2.脱位的其他表现: 疼痛、肿胀、淤血斑、关节功能丧失【临床表现】nullnull【辅助检查】复位、固定、功能康复 【治疗原则】X线片第一节 概 述第二节 关节脱位第二节 关节脱位null一、肩关节脱位肩关节活动度很大 关节头大，盂小，头为盂的3~4倍 肩部韧带不坚强，肌肉力量亦较弱 关节囊前下部缺少韧带 和肌腱加强，为最薄弱部分 【解剖特点】nullnull【病因与分类】2.直接暴力：向后跌倒（肩后部受力）1.间接暴力：侧方跌倒(外展外旋位受力）一、肩关节脱位null【临床表现与诊断要点】3.方肩畸形4.Dugas征阳性 5.X线检查1.外伤史 2.疼痛、肿胀、功能障碍一、肩关节脱位null（3）少数需手术复位1.复位（1）麻醉：局麻或臂丛麻、全麻（2）方法：Hippocrates法（足蹬法） 牵引  外展外旋内收内旋搭肩【处理原则及护理】一、肩关节脱位nullnull注意习惯性肩关节脱位2.固定三角巾悬吊上肢三周肩部肌无力者则要搭肩固定3.功能锻炼 循序渐进，配合理疗【处理原则及护理】一、肩关节脱位nullnull二、肘关节脱位【病因与分类】肘关节由肱骨下端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头及关节囊、韧带构成； 间接暴力是主要原因； 易引起肘关节后脱位。nullnullnull外伤史 一般症状：红、肿、痛、功能障碍 特有体征： ①肘后突畸形，前臂半屈位，有弹性固定 ②肘后空虚感及摸及尺骨鹰嘴 ③肘部三角关系失去正常关系 X线检查：类型及有否骨折【临床表现和诊断】二、肘关节脱位null1.手法复位后石膏固定肘关节于90°, 2-3周【处理及护理】2.鼓励病人练习手指和腕部功能 3.解除固定后练习肘关节伸屈活动二、肘关节脱位null三、髋关节脱位【病因与分类】null1. 明显外伤史 2. 髋关节屈曲、内收、 内旋，伤肢缩短【临床表现与诊断要点】3. 臀部触及股骨头，大转子明显上移 4.部分病人有坐骨神经损伤 5.X线检查三、髋关节脱位null【治疗及护理】三、髋关节脱位提拉法复位24小时内复位null 1. 24小时内复位 【治疗及护理】 2.皮牵引于外展、伸直位3～4W 3.鼓励行足趾及踝关节伸屈,股四头肌舒缩 4.解除牵引后继续卧床2～3W,3个月后逐渐负重.三、髋关节脱位