kdigo贫血指南

nullnullKDIGO慢性肾脏病贫血 临床实践指南李 林 解放军肾脏病研究所 上海长征医院肾脏病医院肾性贫血治疗的临床实践指南Hb14 13 12 11 10 9 81997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010 2011KDOQI 1997EBPG 1999CSN- Canada 1999CARI 2000CVDNo CVDKDOQI 2001UK 2002CARI 2003CVDNo CVDEBPG 2004KDOQI 2006～2007肾性贫血治疗的临床实践指南Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant 2004;19(Suppl 2):1-43 NKF-KDOQI. AJKD 2001;37(Suppl 1):S182-238; NKF-KDOQI. AJKD 2006; 47(Suppl 3):S11-145 CARI. www.cari.org.au/dialysis_bht_updating.php, 2005 Renal Association. www.renal.org/Standards/Renal Standards_2002b.pdf, 2002 CSN. http://csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Guidelines-1999.pdf, 1999UK NICE 2006中国共识 2010KDIGO 2011慢性肾脏病贫血指南慢性肾脏病贫血指南贫血的诊断和评估 铁剂治疗贫血 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 输注红细胞治疗贫血 贫血检测的频率贫血检测的频率1.1-1.2 CKD患者以下情况检测Hb（未分级）贫血的诊断（未分级）贫血的诊断（未分级）1.3.1 成人CKD患者： 男性：Hb<13.0g/dL 女性：Hb<12.0g/dL 1.3.2 儿童CKD患者： 0.5~4.99岁：Hb<11.0g/dL 5~11.99岁： Hb<11.5g/dL 12~14岁： Hb<12.0g/dL 贫血的检测（未分级）贫血的检测（未分级）1.4 初始评估 血常规：Hb、RBC、WBC及分类、血小板 网织红细胞 血清铁蛋白 血清转铁蛋白饱和度（TSAT） 血清维生素B12和叶酸慢性肾脏病贫血指南慢性肾脏病贫血指南贫血的诊断和评估 铁剂治疗贫血 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 输注红细胞治疗贫血 铁剂治疗铁剂治疗2.1.1 用药前需根据个体情况，权衡潜在优势（避免或减少输血、ESA治疗和改善贫血相关症状）与治疗风险（过敏反应和其他急性反应、未知的长期风险）（未分级） 2.1.2 建议没有应用ESA情况下需提升Hb浓度且TSAT≤30%+铁蛋白≤500ng/ml的成人CKD贫血患者： 未使用铁剂或ESA治疗的患者，尝试静脉铁剂治疗，非透析患者尝试口服铁剂1-3m (2C) null2.1.3 建议需提升Hb浓度或降低ESA剂量，且TSAT ≤30% + 铁蛋白≤5 00ng/ml 的贫血CKD患者：使用ESA治疗未补充铁剂患者尝试静脉铁剂治疗 ，非透析患者尝试口服铁剂1-3m 铁剂治疗null2.1.4 需要补铁治疗的CKD非透析患者，选择铁剂治疗的方式根据 （未分级） 缺铁的严重度 静脉通路情况 先前对口服铁剂治疗的反应 先前口服或静脉铁剂治疗的副作用 病人主诉和费用铁剂治疗null2.1.5 随后的CKD患者铁剂治疗需根据 （未分级） 近期铁剂治疗后Hb的反应 体内铁状态检测 （TSTA和铁蛋白） Hb浓度 ESA治疗的反应和剂量 各参数的变化趋势 患者的临床情况铁剂治疗铁剂治疗铁剂治疗2.1.6 铁蛋白≤100ng/ml未使用铁剂或ESA治疗的儿童CKD患者，推荐口服铁剂（CKD血透患者推荐静脉铁剂）治疗 (1D) 2.1.7 已接受ESA而未接受铁剂治疗的儿童CKD患者，推荐口服铁剂（CKD血透患者推荐静脉铁剂）治疗，以维持铁蛋白>100ng/ml (1D)铁剂治疗铁剂治疗铁缺乏可导致贫血和ESA反应低下 即使患者无铁缺乏证据，铁剂治疗也能提高Hb水平 最佳的Hb水平、ESA剂量和铁剂剂量尚不清楚铁剂治疗铁剂治疗TSAT和血清铁蛋白对CKD患者骨髓铁储备和红细胞对铁剂治疗的反应敏感性和特异性均有限 推荐的目的是为了用最安全的假设权衡诊断的敏感性和特异性铁剂治疗铁剂治疗开始治疗需基于患者需要提高Hb，改善症状，避免输血 初始ESA治疗可导致铁缺乏 常规剂量：口服铁剂 200mg元素铁/日 静脉铁剂 初始疗程约1g体内铁状态评估体内铁状态评估2.2.1 ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态(TSAT和铁蛋白)一次，包括已接受铁剂治疗的患者，以决定是否继续使用铁剂治疗。 2.2.2 初始或增加ESA剂量，血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情况时，需要更频繁地监测铁状态（TSAT和铁蛋白）。 铁剂治疗的注意事项铁剂治疗的注意事项2.3 初始静脉用右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗时，建议输注后应监测患者60分钟，同时需有复苏药物和受过专业的人员处理严重不良反应。 2.4 当患者合并急性全身感染时，避免使用静脉铁剂治疗。 铁剂治疗注意事项铁剂治疗注意事项任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应 尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提高警惕 铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质 铁剂过量会导致抗感染能力受损 铁剂治疗注意事项铁剂治疗注意事项人体组织内铁过量与感染病程相关 铁过量被认为是获得感染的危险因素之一 尽管CKD患者中数据矛盾，仍应提高警惕 慢性肾脏病贫血指南慢性肾脏病贫血指南贫血的诊断和评估 铁剂治疗贫血 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 输注红细胞治疗贫血 ESA初始治疗ESA初始治疗3.1 推荐在初始ESA治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正因素（包括铁缺乏和炎症状态）。 3.2 在初始和持续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险（例如：中风、血管通路失功和高血压）。ESA初始治疗3.3 CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESA治疗时应提高警惕，尤其是预期可治愈的恶性肿瘤患者或中风患者。 ESA初始治疗ESA初始治疗3.4.1 Hb≥10.0g/dL（≥100g/L）的成人非透析患者，不建议开始ESA治疗。（2D） 3.4.2 Hb＜10.0g/dL（＜100g/L）的成人非透析患者，建议需根据患者Hb下降程度、需要输血的风险、ESA治疗的风险和贫血导致的症状，决定是否开始ESA治疗。（2C） ESA初始治疗ESA初始治疗ESA初始治疗3.4.3 成人CKD5D期患者，为避免Hb<9.0g/dL（90g/L）以下，建议Hb在9.0-10.0g/dL（90-100g/L）时开始使用ESA治疗。 部分患者需要更高的Hb浓度改善其生活质量， Hb高于10g/dL（100g/L）时也可以开始ESA治疗，因此ESA初始治疗需要个体化。ESA初始治疗纠正重度贫血（Hb<9g/dL） 强有力的证据（生活质量和输血） 安全性评估尚不充分 仅有一个临床试验（CESG, 1990）研究CKD5D血透患者不同Hb目标值 严重贫血（Hb<9.5-11g/dL和>11g/dL）vs.安慰剂 两组间生活质量无统计学差异 ESA初始治疗ESA初始治疗肿瘤指南推荐合并活动性恶性肿瘤患者应用ESA治疗时应提高警惕（尤其是可治愈的） 副作用导致肿瘤的临床试验与TREAT的事后一致 ESA的初始治疗时Hb>10g/dl，仍有部分患者准备承担风险 有机会获得更好的生活质量vs.危害的风险 ESA初始治疗ESA的维持治疗ESA的维持治疗3.5 总体来说，成人CKD患者不建议应用ESAs治疗维持Hb＞11.5g/dl（115g/L）。 3.6 所有成人患者，不建议应用ESAs将Hb升高至13.0g/dL（130g/L）。 ESA的维持治疗ESA的维持治疗与初始治疗的推荐一致 无证据证实Hb>11.5g/dl时，优势大于风险 ESA维持时Hb>11.5g/dl，仍有部分患者需要准备承担风险 强有力的证据证实Hb>13g/dl时风险多于优势 ESA的维持治疗ESA的维持治疗3.7.1 所有CKD儿童患者，建议根据患者情况选择ESA初始治疗的Hb浓度，包括考虑其潜在优势（例如：改善生活质量、入学/成绩、避免输血）和潜在风险 3.7.2 所有接受ESA治疗的儿童CKD患者，建议Hb目标浓度介于11.0-12.0g/dL（110-120g/L）。 ESA的维持治疗ESA的维持治疗意见声明缺乏临床试验证据 受到成人临床试验结果的影响 注意事项：参照成人的数据并不合适（生活质量、生长发育、精神心理发展的不同）ESA的剂量ESA的剂量3.8.1 推荐根据患者Hb浓度、体重和临床情况决定ESA初始治疗的剂量。 3.8.2 推荐根据患者Hb浓度、Hb浓度变化速度、目前ESA剂量和临床情况调节ESA剂量 ESA的剂量ESA的剂量3.8.3 必需下调Hb浓度时，建议减少ESA剂量而非停用ESA。 3.8.4 以下情况时需重新评估ESA剂量： 患者存在ESA相关副作用 患者合并急性或进展性疾病，可能导致ESA无反应 ESA的剂量ESA的剂量ESA治疗的目标是Hb浓度增加1-2g/dL/m 常规初始剂量 epoetin：20-50 IU/Kg 每周三次 darbepoetin： 0.45 ug/Kg 每周一次 或 0.75 ug/Kg 每两周一次 ESA的用药ESA的用药方法3.9.1 对于CKD5HD和血滤患者，建议选择静脉或皮下注射ESA。 3.9.2 CKD非透析和CKD5PD患者，建议皮下注射ESA。 3.10 建议根据CKD分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、ESA类型，决定ESA治疗的频率。 ESA的用法ESA的用法门诊和腹透患者：皮下注射 短效ESA：皮下注射优于静脉注射 长效ESA：皮下注射与静脉注射相当 CKD5HD患者一般更倾向于选择静脉注射 ESA的类型ESA的类型3.11.1 推荐根据药代动力学、安全性、临床疗效、费用和可获得性，来选择ESA的类型。 3.11.2 建议只使用由独立的监管机构批准的ESAs，包括其生物仿制品。 ESA的类型ESA的类型无证据显示任何品牌的ESA对患者预后的影响有差异 生物仿制品与原始的ESA不同，可能与安全性降低有关（抗体形成） 管理机构开展生物仿制品的特殊登记监测频率监测频率3.12.1 ESA治疗初始阶段，至少每月监测Hb浓度 3.12.2 CKD非透析患者，ESA治疗维持阶段至少每3个月监测Hb浓度一次。 监测频率监测频率3.12.3 CKD5D患者，ESA治疗维持阶段至少每月一次监测Hb浓度。 3.12.4 ESA治疗阶段，每三个月评估铁状态（TSAT和铁蛋白）一次，包括已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗。 监测频率监测频率初始治疗期间应充分监测 Hb监测频率影响剂量调整的准确性 支持缩短监测间期的因素： Hb浓度不稳定或不在目标范围内的患者 HD患者 支持延长监测间期的因素： Hb浓度稳定或达标 腹透或非透析患者 希望减少化验费用或不便 ESA治疗反应低下ESA治疗反应低下3.13.1 定义：若给予根据体重计算的合适剂量治疗一个月后，Hb浓度与基线相比未增加。 3.13.2 ESA反应低下患者，建议避免反复增加ESA剂量，不超过根据体重计算的初始剂量的两倍。获得性ESA反应低下获得性ESA反应低下3.14.1 定义：稳定剂量的ESA治疗后，为维持稳定的Hb水平需要两次增加ESA剂量，且增加量超过原稳定剂量的50%。 3.14.2 建议避免反复增加ESA剂量，不超过稳定剂量的两倍。 ESA治疗反应低下的处理ESA治疗反应低下的处理需评估患者是原发或获得性ESA反应低下，及治疗导致ESA反应低下的特殊原因。 纠正可治疗因素后仍持续反应低下的患者，建议个体化治疗，考虑相对风险和优势: Hb水平的下降 如必须维持Hb水平，需考虑ESA剂量后继续治疗 输血治疗 ESA治疗反应低下ESA治疗反应低下相对ESA抵抗常见 反应低下患者一般接受更高剂量的ESA 反应低下与心血管风险和死亡率相关 合并疾病 vs ESA毒性 由于ESA毒性的可能性和疗效有限，故避免使用高剂量的ESA 辅助治疗辅助治疗3.16.1 不推荐使用雄激素辅助ESA治疗。 3.16.2 不建议使用维生素C、维生素D、维生素E、叶酸、左旋卡尼丁和己酮可可豆碱辅助ESA治疗。 辅助治疗辅助治疗雄激素辅助ESA治疗，对Hb浓度或临床预后存在已知风险和不确定的优势 维生素C可能导致ESA剂量的增加和限制ESA的应用（特别是功能性铁缺乏和ESA反应低下），但其安全性研究尚未建立 其他辅助制剂目前无可靠证据纯红细胞再生障碍性贫血的评估纯红细胞再生障碍性贫血的评估3.17.1 患者接受ESA治疗超过4周，发生以下情况时需探究是否存在抗体介导的PRCA Hb浓度突然快速下降，下降速率每周0.5-1.0g/dL （5-10g/L）或每1～2周需要输血一次 血小板和白细胞计数正常 绝对网织红细胞计数少于10000/uL 3.17.2 患者出现抗体介导的PRCA时，推荐停止ESA治疗 慢性肾脏病贫血指南慢性肾脏病贫血指南贫血的诊断和评估 铁剂治疗贫血 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 输注红细胞治疗贫血 输注红细胞治疗慢性贫血输注红细胞治疗慢性贫血4.1 处理慢性贫血时，推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少输血相关风险。 4.1.1 适合器官移植的患者，特别推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少受者致敏的风险。 输血治疗输血治疗治疗需根据患者的特征权衡输血和ESA治疗的优势和风险（长期治疗） 输血治疗对适合肾移植的患者有严重的潜在风险：输血治疗增加同种致敏反应的风险，对等待时间和移植效果均有负面影响输血的非感染风险输血的非感染风险输血相关感染疾病的发病率输血相关感染疾病的发病率同种致敏作用和迟发型TP同种致敏作用和迟发型TPPRA 0%：中位等待时间 2.5y PRA 1-19%：中位等待时间 2.9y PRA 20-79%：中位等待时间 4.3y PRA >80%：2005年统计的患者无法计算中位等待时间 USRDS 2010 减少输血后致敏反应的策略减少输血后致敏反应的策略洗涤红细胞 vs. 非洗涤红细胞：无差异 供体特异和DR同型输血：疗效不肯定 白细胞过滤：未减少致敏反应输注红细胞治疗慢性贫血输注红细胞治疗慢性贫血4.2 处理慢性贫血，建议以下情况时患者输注红细胞的优势可能多于风险： ESA治疗无效（例如：血红蛋白病、骨髓衰竭、ESA抵抗） ESA治疗的风险多于优势（例如：既往或现有恶性肿瘤、既往中风史）输注红细胞治疗慢性贫血输注红细胞治疗慢性贫血4.2.1 建议合并非急性贫血的CKD患者，不应根据主观的Hb阈值，而应该根据贫血症状决定是否输血治疗。 贫血的紧急治疗贫血的紧急治疗4.3 出现急性临床症状时，输注红细胞的优势多于风险，包括以下情况： 需要快速纠正贫血来稳定患者病情（例如：急性出血、不稳定冠状动脉心脏病） 需要术前快速纠正Hb浓度出血时输注红细胞出血时输注红细胞急性快速失血，未及时控制的出血 估计血液丢失超过血容量的30%~40%，同时出现严重的失血状态 估计血液丢失超过血容量25%~30%合并低容量状态 合并共患因素时，更少的血液丢失也可能需要输血围手术期的输血治疗围手术期的输血治疗健康人Hb > 10g/dL，无输血指证 Hb < 7 g/dL: 2个单位红细胞 Hb < 8 g/dlL：65岁以上和/或合并心血管/呼吸疾病 Hb 7(8)-10 g/dL：目前无治疗输血的流程图输血的规范流程图急性临床情况慢性临床情况null特殊慢性临床情况YNYN贫血指南对比贫血指南对比铁剂治疗靶目标值的比较铁剂治疗靶目标值的比较 铁剂治疗靶目标值的比较铁剂治疗靶目标值的比较 rHuEPO治疗靶目标值rHuEPO治疗靶目标值 rHuEPO使用时机rHuEPO使用时机 rHuEPO初始剂量rHuEPO初始剂量 rHuEPO剂量调整rHuEPO剂量调整 rHuEPO反应低下rHuEPO反应低下