阎小萍教授运用麻杏四子汤治疗老年咳喘病痰湿壅盛证经验

·中医与中西医结合· 阎小萍教授运用麻杏四子汤 治疗老年咳喘病 (痰湿壅盛证)经验 孔维萍 　王 　昊 　罗 　薇 100029 　中日友好医院 　　咳喘是老年人常见的肺系病症 ,症见咳嗽、咳 痰、伴有呼吸困难、张口抬肩 ,甚则不能平卧、口唇青 紫等。老年人中阳虚衰 ,运化失司 ,而至水谷不化 , 湿从内生 ,湿聚成痰 ,痰壅气滞 ,阻于肺道 ,若感受外 邪 ,内外之邪客肺 ,肺失宣肃 ,气逆于上 ,而见咳嗽喘 逆 ,痰多胸闷等症。若肺病日久 ,气虚无力推动血行 不畅 ,可致心血瘀阻 ,可见心悸、胸闷、紫绀等症。若 病久正衰 ,肾不纳气 ,水气凌心 ,又可见咳逆气促 ,不 能平卧 ,动则喘甚。 治咳喘首当辩虚实 ;重在“宣”(宣畅气机) 、“降” (顺降肺气) 、“化”(化痰祛湿) ;治在肺、脾、肾。麻杏 四子汤方药组成 :炙麻黄 5～9g 杏仁 9～12g 紫苏子 6～10g 莱菔子 10～12g 葶苈子 6～10g 白芥子 5～ 9g。功能 :宣肺降气 ,止咳平喘 ,祛痰利水。主治 :咳 喘气逆 ,痰多壅盛 ,胸痞不畅 ,纳呆食少 ,小便不利 , 肢体水肿 ,舌淡红或淡暗 ,苔白或白腻 ,脉沉弦或弦 滑等症。方药加减 : ①若见咳痰黄稠、舌苔黄腻、脉 象滑数者 ,酌可加黄连 6～9g、半夏 6～9g、全瓜蒌 20～30g ; ②若见痰多色白易咯出、胸膈痞闷、口粘纳 呆、恶心呕吐者 ,加半夏 6～10g、化橘红 10～12g、茯 苓 12～15g、砂仁 6～10g ; ③若见恶寒 ,皮肤蒸热 ,日 晡尤甚者可加桑白皮 9～12g、地骨皮 9～12g ; ④若 见小便不利、肢体浮肿者 ,加猪苓 9～12g、泽泻 10～ 20g、白术 10g、茯苓 10～20g、桂枝 5～10g、冬瓜皮 10 ～30g ; ⑤若见唇色青紫、舌暗有瘀斑者 ,加丹参 10～ 15g、红花 10g、赤芍 6～10g、白芍 6～10g。 本方用于咳、喘、痰、逆、水之偏实证者 ,至于虚 证者亦用之则差矣。年老之人中气虚衰 ,饮食不化 精微 ,反化为痰 ,痰壅则气滞 ,气滞则肺失宣肃之令 , 痰湿水邪泄之无门 ,故咳喘痰逆水邪生矣 ! 病急则 须治标 ,故宜本方治之。但老人中衰 ,实为生痰致病 之根 ,一俟症状稍解当转为调理 ,否则过事理气消导 则更伤中气。 病案举隅 :王某 ,女 ,83 岁 ,有慢性支气管炎病 史 30 余年。患者于就诊前 6 天因受寒后开始恶寒 发热、咳嗽、咯痰、喘憋胸闷 ,体温 38 ℃,于家中自服 阿莫仙、痰咳净等药症状无明显缓解。入院时见 :微 恶寒、发热、咳嗽、咯痰量多、色白质粘、易咯出、喘息 胸闷、纳呆、口干、小便量少、大便干、夜眠不安、高枕 卧位。查体 :体温 3718 ℃,血压 120/ 80mmHg ,咽部充 血 ,双扁桃体 I°肿大 ,颈静脉怒张 ,肝颈静脉回流征 阳性 ,桶状胸 ,双肺呼吸音粗、可闻干鸣音、双下肺可 闻湿　音 ,剑突下可见明显心脏搏动 ,心率 :75 次/ 分、律不齐、早搏 4～6 次/ 分 ,三尖瓣听诊区可闻 Ⅲ 级吹风样收缩期杂音 ,P2 > A2 ,肝脏剑下可及一指 , 质软、有压痛 ,双足部轻度指凹性水肿 ,舌质略红、苔 白、脉弦细略数。检查 :血常规 : WBC 1010 ×109/ l , 胸片示 :双下肺支气管炎、肺气肿。心电图 :窦性心 律、偶发室性早搏、肺性 P 波。超声心动 :右心大、肺 动脉宽、主动脉及主动脉瓣钙化、提示肺心病。入院 诊断 :慢性支气管炎急性发作、肺源性心脏病、心功 能不全、心功能 Ⅲ级 ,心律失常偶发室性早搏。辨证 为 :年老中虚 ,痰湿内盛 ,风寒外袭 ,邪从热化 ,痰与 热结 ,肺失宣降 ,而致咳喘之证。治法 :宣肺平喘、清 化痰热、健脾利水。方用麻杏四子汤加减 ,处方 :炙 麻黄 5g、杏仁 10g、炒苏子 9g、炒莱菔子 10g、炒葶苈 子 10g、炒白芥子 5g、天竺黄 10g、全瓜蒌 30g、川黄连 9g、半夏 9g、霜桑叶 15g、芦根 30g、知母 10g、炒黄芩 10g、蜜桑皮 15g、地骨皮 10g、泽泻 15g、茯苓 15g。服 上方 10 剂后 ,微恶寒、发热缓解 ,咳嗽、咯痰、喘憋明 显减轻 ,足部水肿消失 ,夜间可平卧 ,复查血常规 : WBC718 ×109/ L ,心电图室性早搏消失。于原方中 去炒黄芩、蜜桑皮、地骨皮、天竺黄等清热化痰之品 及利泄之泽泻 ,加入陈皮 10g、焦白术 10g、生山药 12g 以增强健脾祛湿之力 ,再服 7 剂后 ,患者症状缓 解 ,病情好转出院。 按 :患者高龄 ,中虚不足 ,健运失司 ,痰湿内蕴 , 外袭之邪从而热化 ,热与痰结 ,内阻于肺 ,而致咳喘、 45 (总 118)《中国临床医生》2002 年 第 30 卷 第 2 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 痰盛、水肿之证。方予麻杏四子汤宣肺降气、止咳平 喘、祛痰利水。加用小陷胸汤 ,配知母、炒黄芩清热 化痰散结除满 ;霜桑叶、桑白皮、地骨皮疏散在肺在 之邪 ;泽泻、茯苓配葶苈子泻肺使水湿之邪有出 路。服 10 剂后寒热退 ,水肿消 ,咳、喘、痰症均减 ,故 于方中去黄芩、桑皮、地骨皮、天竺黄等清热化痰利 水之品 ,而加入陈皮、生山药、焦白术等健脾益肾祛 湿之剂 ,再服 7 剂以达收功之效。妙在加用补益脾 肾之山药 ,以除年老咳喘日久 ,肺脾之痰殃及于肾之 弊。 (2001205219 收稿　2001209224 修回) [梁　京　编发 ] 慢性肾盂肾炎的中医临床治疗举隅 秦 　春 　于秀辰△　吕晓庆 030053 　山西省太原市西山煤电集团总医院 　　慢性肾盂肾炎属中医淋证范畴 ,是临床常见病、 多发病 ,现结合近期文献将中医临床治疗该病的方 法加以介绍。 1 　专方论治 调补清肾汤 :生地 15g、熟地 15g、枸杞子 15g、菟 丝子 20g、桂枝 6g、附子 6g、生地榆 20g、黄柏 10g、石 韦 20g、土茯苓 30g。 肾盂肾炎灵汤 :黄柏 20g、土茯苓 20g、扁蓄 30g、 败酱草 20g、地丁 15g、虎杖 10g、白花蛇舌草 20g、蒲 公英 30g、金钱草 30g、车前子 15g、泽泻 10g、黄芪 50g、丹参 15g、益母草 20g。益肾复劳汤 :黄芪 30g、 党参 15g、茯苓 15g、菟丝子 15g、枸杞子 15g、女贞子 15g、白术 10g、陈皮 10g、巴戟天 10g、车前草 10g、半 枝莲 30g、蒲公英 30g。 五味四草汤 :金银花 30g、蒲公英 30g、白花蛇舌 草 30g、旱莲草 30g、土茯苓 30g、野菊花 15g、地丁 15g、车前草 15g、大枣 15g、天葵子 10g、甘草 10g。 益气健脾法基本方 :熟地 15g、山药 15g、茯苓 15g、泽泻 10g、菟丝子 15g、杜仲 15g、五味子 15g、巴 戟天 15g、黄芪 15g、生白术 15g、陈皮 15g、人参 10g。 脾虚气陷 ,少腹坠胀 ,小便点滴而出者加升麻 10g、 柴胡 10g ,五心烦热 ,舌红 ,脉细数者加知母 10g、黄 柏 10g ,去白术、人参、巴戟天。 通淋消炎合剂保留灌肠 :蒲公英 30g、白花蛇舌 草 30g、白头翁 30g、车前草 30g、金银花 30g、金钱草 30g、白茅根 30g、扁蓄 12g、重楼 15g、苦参 12g、马齿 苋 30g、益母草 15g、丹皮 10g。 2 　几种辨证分型论治方法介绍 (1)湿热蕴结 ,气化不利型 :治宜清化湿热 ,行气 通淋。药用前胡、杏仁、贝母、芦根、扁蓄、冬葵子、大 黄、生地榆、木通等。(2)肾阴不足 ,湿热蕴结型。治 宜滋肾育阴 ,清利湿热 ,药用玄参、沙参、麦冬、花粉、 寄生、川断、山药、茯苓、芦茅根合滋肾通关丸。(3) 肾阳势微 ,湿邪留着型 :治宜温肾助阳 ,化湿和络法 , 方用独活寄生汤合滋肾通关丸。(4)脾肾两虚 ,湿热 留着型 :治宜补益脾肾 ,祛湿和络 ,方用资生健脾汤 合滋肾通关丸。(5) 气滞血瘀 ,湿热稽留型 :治宜理 气活血 ,分利湿热 ,方用血府逐瘀汤合萆　分清饮。 (1)湿热蕴结 ,郁久成毒型 :治宜清热解毒 ,利湿 通淋 ,方用八正散加减。(2)热迫下焦 ,络伤失血型 : 治宜清热通淋 ,凉血止血 ,方用小蓟饮子加减。(3) 湿热郁结 ,邪毒内伏型 :治宜除湿化浊 ,清热解毒 ,方 用萆　分清饮合三仁汤加减。(4)阴虚阳亢 ,邪热留 恋型 :治宜滋阴潜阳 ,清热利湿。(5)肾虚脾弱 ,邪热 未清型。治宜补肾健脾 ,清除余热。 (1)反复血尿型 :以镜下血尿为主 ,无发热及小 便淋漓涩痛。此类病人病程较长 ,慢性消耗而体质 多虚 ,以气虚为主 ,或兼脾虚湿盛 ,但补气摄血疗效 不著 ,应予补中益气汤以补中摄血 ,并加清热利水通 淋之品。(2)持续低热型 :一为脾虚湿热 ,一为中气 不足。前者方选三仁汤加猪苓、山栀、黄芩、黄柏、连 翘 ;脾虚重者加健脾利湿之品 ;后者当以补中益气汤 加减补气升阳 ,甘温除热。(3) 慢性肾功能损伤型 : 辨证属脾肾两虚 ,湿浊内停 ,偏热者选黄连温胆汤加 减以清热利湿 ,理气降浊 ;偏寒者选温脾汤加减以温 补脾肾 ,兼降湿浊。 (2001209227 收稿　2001212214 修回) [梁　京　编发 ] △　北京中医药大学东直门医院 55《中国临床医生》2002 年 第 30 卷 第 2 期 (总 119) © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.