外固定架治疗软组织环形缺损的胫腓骨骨折

外固定架治疗软组织环形缺损的胫腓骨骨折 外固定架治疗软组织环形缺损的胫腓骨骨折 中华首席医学网 2007年09月09日 01:24:57 Sunday 71 作者：翟文亮，姚剑飞，丁真奇，练克俭，芮浩，张峰 作者单位：福建省漳州市解放军第175医院骨科，福建 漳州 363000 《实用骨科杂志》2007年8月13卷8期 临床经验 加入收藏夹 【摘要】 目的 介绍使用外固定架及适当短缩肢体治疗伴有软组织环形缺损的胫腓骨下段骨折的方法，并其疗效。方法 伴有踝部软组织环形缺损的胫腓骨骨折13 例，采用BK外固定架固定，适当缩短肢体长度，一期闭合创面，术后应用激素减少肿胀发生。结果 所有伤口均一期愈合，骨折愈合时间平均3.8个月，11 例肢体断缩小于2 cm，2 例肢体短缩2～3.5 cm，均无明显下肢功能障碍。结论 对伴有环形软组织缺损的胫腓骨下段骨折，应用外固定架固定及适当短缩肢体，术后应用激素治疗可以取得较好疗效。 【关键词】 骨折；胫腓骨；外固定；软组织缺损；踝部 　　踝部软组织薄弱，在受到严重暴力时，常常伴有前、内、后侧的严重软组织损伤，临床处理较为棘手。我院自2000年6月至2004年12月，共收治胫腓骨骨折患者343 例，其中伴有踝部软组织环形缺损者13 例，均一期行清创缝合外固定架固定术，效果满意，报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组13 例，均为男性；年龄22～49 岁，平均28.7 岁。受伤原因：车祸伤9 例，高处坠落伤2 例，绳索勒伤2 例。受伤至就诊时间3～18 h，平均9.4 h。 　　1.2 受伤类型 本组均为胫腓骨下段开放性粉碎性骨折，伴有局部近环形软组织缺损(损伤)。宽度1～3 cm，长度10～18 cm。合并胫前动脉断裂8 例，胫后动脉断裂3 例。Gustilo分型［1～2］，ⅢB型2 例，ⅢC型11 例。骨折AO分型［3］，43A2型4 例，43A3型9 例。皮肤损伤分度，IO3型6 例，IO型7 例。肌肉/肌腱损伤，MT3型6 例，MT4型7 例。神经血管损伤分级，NV1型2 例，NV3型11 例［3］。 　　1.3 治疗方法 所有患者均行急诊清创外固定架固定术。术前30 min静脉滴注头孢菌素类广谱抗生素2 g，术前探查血管、神经、肌腱和骨组织损伤情况，清除坏死组织，对血管、肌腱、神经分别予以吻合，去除与软组织完全分离的小块骨碎片，尽量保留骨组织。均采用韩国BK外固定架固定，在C臂机透视下沿踝关节面上1～2 cm处放置外固定钉2枚，骨折近端放置2枚，连接加压杆，对骨折端进行缓慢加压。对部分骨突起妨碍加压者可以去除，期间以C臂机监视踝关节面及骨折端对合情况，直到软组织能够直接缝合为止，一期闭合创面，放置负压引流管。断裂的肌腱、神经均一期吻合，血管吻合2 例，其余9 例因血管挫伤严重未行吻合。 　　1.4 术后处理 术后应用头孢类和喹诺酮类抗生素抗炎，20％甘露醇250 mL脱水1 d2次，连续使用5 d；地塞米松10 mg静脉滴注1 d 1次，连续使用3 d。患肢抬高45°，负压引流管接负压引流器，48 h后拔除，观察末梢血运。 　　2 结果 　　伤口均一期闭合，术后伤肢肿胀，有3 例踝部产生张力性水泡，行抽吸后愈合。术后测量肢体，伤肢较对侧短缩，小于1 cm 4 例，1～2 cm 7 例，2 cm及3.5 cm各1 例。骨折于伤后3～4.5个月愈合，平均3.8个月。患肢功能恢复较好，肢体短于2 cm者无不适主诉，2 例于足跟部加垫后无明显跛行。1 例短缩3.5 cm出现足背伸无力，行肌腱短缩后改善，但仍有跛行。 　　3 讨论 　　踝部骨折复杂，因局部软组织薄，故在较大暴力如车祸、高处坠落伤中，胫骨近侧骨折端常向前、下方穿出，造成踝上部皮肤自前下至后上方的较大裂伤，且在转运过程中，皮肤等软组织在骨折的远近端间挤压，使软组织损伤更加严重。急诊清创后常遗留长条状软组织缺损，强行缝合极易造成皮肤软组织坏死，使骨折端外露。由于近环形的裂伤，局部皮瓣转移常不能很好的覆盖创面，使治疗此类损伤更加困难。对伴有软组织缺损的踝部骨折，既往多采用骨折解剖复位、局部皮瓣转移和岛状皮瓣转移，而当伴有主要血管损伤时，一般仅能以吻合血管皮瓣或交腿皮瓣覆盖，对患者的创伤大，技术要求高，愈合时间长，有一定的失败率［4］。本组13 例患者在清创后均遗留有1～3 cm的接近环形的软组织缺损，皮瓣修复难度大，勉强缝合后创面常常使骨折端向前外侧成角畸形。我们采用适当短缩肢体的方法，一期闭合创面并消灭骨缺损，术后功能恢复良好。为了不增加皮肤的紧张度，并防止皮肤坏死后钢板外露，本组均采用外固定架固定。 　　我们认为采用外固定架固定并适当短缩肢体，一期闭合创面的方法，治疗合并有环形软组织缺损的胫腓骨下段骨折有以下优点：a)一期无张力闭合创面，使伤口一期愈合；b)减少或消灭骨缺损，使骨折愈合良好；c)不增加患者创伤，技术要求低；d)便于术后护理，减少骨折端移动，避免感染发生；e)缩短患者治疗时间，减少卧床并发症和住院费用；f)肢体适当短缩后便于血管、神经、肌腱的吻合，避免二期手术；g)韩国BK外固定架具有加压调节功能，对骨折端进行加压，有利于骨折的愈合［5］。我们认为，在不影响患肢功能的情况下，在一定范围内适当短缩肢体，有利于伤者的恢复。 　　治疗胫腓骨骨折的外固定架现有多种，由于此类损伤接近踝关节，其远侧骨折端仅有3～5 cm左右，故在放置外固定架时，其远侧固定钉无法与近侧固定钉处于平行和同一平面。BK外固定架允许术者随意进钉，通过连接器连接加压杆后仍能保证下肢力线，且可以通过旋转螺母缓慢加压，使手术操作简单，节省时间，减轻创伤。由于下肢主要功能是负重，所以在行外固定架固定时，应注意下肢负重力线的恢复。在放置远端固定钉时应在C臂机监视下进行，防止进入踝关节。 　　本组13 例在早期应用广谱抗生素的同时，均给予少量激素，以减少软组织肿胀，防止皮肤坏死。激素(肾上腺皮质激素)具有稳定细胞膜，减少创伤处毛细血管通透性的作用，早期应用脱水剂的同时，应用激素可以减少肿胀的发生，使患肢皮肤等软组织成活。但由于激素可以减弱机体的免疫力，故在应用时应有较强的抗生素支持，且时间不宜过长，防止感染发生。 　　本方法仅使用于合并有踝部环形软组织缺损的骨折患者，术后由于可能导致患肢的短缩，术前应详细向患者解释清楚。同时由于远端固定钉的放置问题，不适用于关节面不平整的Pilon骨折和腓骨未骨折的患者。 【参考文献】 　　［1］Gustilo RB，Anderson Jr.Prevention of infection in the treatment of one thousand and twentyfive open fractures of long bones：retrospective and prospective analyses［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1976，58(4)：453458. 　　［2］Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DN.Problems in the management of typeⅢ(severe)open fractures：a new classification of type Ⅲ open fractures［J］.J Trauma，1984，24(8)：742746. 　　［3］王满宜，杨庆铭，曾炳芳.骨折治疗的AO原则［M］.北京：华夏出版社，2003：4577. 　　［4］郑文忠，林其仁，马圆棣，等.吻合血管的皮瓣移植失败原因分析［J］.中华显微外科杂志，1995，18(4)：293294. 　　［5］李起鸿.骨外固定原理与临床应用［M］.成都：四川科学技术出版社，1992：112113.