17脑和脊髓的被膜、血管_n

nullnull第四节 脑和脊髓的被膜、血管 及脑脊液循环第二章 中枢神经系统null一、脑和脊髓的被膜硬膜:蛛网膜:软膜:厚而坚韧薄而透明富有神经血管硬脊膜硬脑膜脊髓蛛网膜脑蛛网膜软脊膜软脑膜nullnullnull硬脊膜（一）硬 膜1. 硬脊膜 spinal dura maternull 向上：附着于枕骨大孔的边缘； 向下：S2处变细，向下附着于尾骨； 两侧：于椎间孔处与脊神经外膜相续。 终丝 终丝null硬膜外隙 epidural space： 硬脊膜与椎管骨膜之间的窄腔。 内容：淋巴管 椎内静脉丛、 疏松结缔组织 脂肪硬脊膜硬膜外隙硬膜外麻醉null1．硬膜外隙： 是位于硬膜囊与椎管壁(即椎孔内壁骨膜和黄韧带)之间的窄隙。此隙上端附于枕骨大孔边缘，下端终于骶管裂孔，由骶尾背侧浅韧带封闭。侧方可经椎间孔通连椎旁间隙。 内容：丰富的脂肪组织、动脉、静脉和淋巴管，并有脊神经根通出。 硬膜外麻醉就是将局麻药注人硬膜外隙内，阻滞脊神经的传导。 null一、硬膜外隙的阻滞麻醉 硬膜外隙阻滞麻醉是将麻醉药注入硬膜外隙，麻醉该隙内的脊神经。null（一）体位 1 、侧卧位是椎管内麻醉最常见的体位，病人向一侧卧，双肩的连线以及双侧髂嵴的连线与手术台垂直，大腿屈曲靠向躯干，头和颈向胸部弯曲，这样可使腰椎达到最大的屈曲，使棘突彼此分开，有利于正中或旁正中穿刺。null（一）体位 2、坐位 病人在手术台中央，膝关节弯曲双足放在凳子上，通常放在合适的架子上或靠在一个现场辅助物上。可以通过脊柱旁正中进行穿刺，这种体位对任何穿刺方法均为比较理想的体位，穿刺导管固定后将病人躺平为仰卧位以提高麻醉的阻滞平面。null（一）体位 俯卧位 适宜于会阴部手术时，优点是麻醉后病人不需改变体位即可手术，该体位的穿刺点应选择在第1腰椎平面以下进针为宜，因第1腰椎以下的椎管内无脊髓。(二)穿刺进路 (二)穿刺进路 硬膜外隙的穿刺进路有两种，即后正中和旁正中进路，两种方法各有其优点。 后正中穿刺法 通过脊柱的后正中线在相邻的椎骨之间向椎管内进针，进针的角度根据椎骨的棘突的方向不同而不同，在腰部穿刺针几乎成垂直方向进针，而在胸段进针的角度可以变得更倾斜。null 当位置确定后，在选定的部位用局麻药注射一个皮丘，在椎骨的棘突之间进针，进针时针 尖方向与棘突的方向相一致，穿刺针经过皮肤 浅筋膜 深筋膜 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带，再稍进针就可进入硬膜外隙。继续进针穿破硬脊膜至硬膜下隙，即刺破蛛网膜而达到蛛网膜下腔。null（一）硬脊膜（一）硬脊膜膜的厚度各段不一，以寰枕区为最厚(2～2.5mm)，颈胸段次之(分别为1.5mm和1.0mm)，腰段再次之(0.33~0.66mm)，骶段最薄(约0.25mm)。 硬脊膜囊:上方附于枕骨大孔周缘，与硬脑膜相续，向下在乎第2骶椎高度形成一盲端，并借终丝附于尾骨。硬膜囊两侧伸出筒状鞘膜分别包被脊神经前根和后根，形成硬脊膜。硬脊膜2．脊髓蛛网膜2．脊髓蛛网膜 衬于硬脊膜的内面，薄而半透明。向上与脑蛛网膜相续，向下在平第2骶椎高度成一盲端。 在两侧，随硬脊膜延包脊神经根，称为根蛛网膜。 蛛网膜还向外面发出一些细小囊状突起， 可穿过硬脊膜，突人硬脊膜外隙的静脉内，即蛛网膜绒毛。它们与颅内蛛网膜粒同属脑脊液回流装置。脊髓蛛网膜null蛛网膜下隙： 位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间，隙内充满脑脊液。向上经枕骨大孔与颅内相应的隙相通，向下达第2骶椎高度，向两侧在脊神经根周围形成脊神经周围隙。蛛网膜下隙在第1腰椎至第2骶椎高度扩大，称终池。池内有腰、骶神经根构成的马尾和软脊膜向下延伸的终丝。null蛛网膜下隙是充满脑脊液的“水囊”，脑脊髓悬浮于其中。胸段蛛网膜下隙呈筒状环绕脊髓，蛛网膜距脊髓3mm左右，穿刺时易损及脊髓。成人脊髓下端平第1腰椎下缘，第2腰椎以下蛛网膜下隙扩大成圆锥形终池，池中已无脊髓，只有脑脊液浸浮着终丝和马尾。 故在第3—4或4～5腰椎间进行穿刺，一般不会损伤脊髓。临床上也常经第3、4或第4、5或第2、3腰椎棘突间刺人终池，抽取脑脊液或注射药液。 坐位时，脑脊液由于重力作用流向下，使终池充胀，前后径可增至15mm。因此，蛛网膜下隙穿刺取坐位比卧位更易成功。3．软脊膜3．软脊膜 与脊髓面紧密相 贴，并深入其沟裂内。 前正中裂：软脊膜前 纤维索 后正中沟：后纤维隔 脊髓两侧：齿状韧带。软脊膜3．齿状韧带3．齿状韧带 三角形，额状位，介于前、后根之间底连脊髓，尖向外侧，推顶蛛网膜而附于硬脊膜。 作用：维持脊髓正常位置。齿状韧带null与颅骨内面骨膜融合为一层：（潜在的硬膜外腔）与颅盖骨结合疏松：易分离。骨折：硬膜外血肿。与颅底骨结合紧密：骨折：脑脊液外漏。2. 硬脑膜 cerebral dura maternull(1)隔幕：1）大脑镰 cerebral falx：2. 硬脑膜形成的结构镰刀形， 位于大脑纵裂内。大脑镰null2）小脑幕：小脑幕切迹半月形,位于大脑横裂内.tentorium of cerebellum小脑幕null小脑幕切迹疝：当颅内压增高时，可使海马旁和钩向下移位，嵌入小脑幕切迹，形成小脑幕切迹疝，压迫动眼神经根和大脑脚，产生同侧瞳孔散大，同侧动眼神经所支配的眼外肌瘫痪和对侧肢体瘫痪等症状。（2）硬脑膜窦sinuses of dura mater（2）硬脑膜窦sinuses of dura mater上矢状窦 下矢状窦 直窦 横窦 乙状窦 海绵窦岩上窦 岩下窦null小脑幕大脑镰蝶鞍上矢状窦窦汇横窦 乙状窦海绵窦直窦颈内静脉下矢状窦null海绵窦cavernous sinus： 位置：蝶鞍的两侧。海绵窦null颈内动脉 展神经 穿过海绵窦内的结构：动眼神经 滑车神经 眼神经 上颌神经 经过海绵窦外侧壁的结构：null二、蛛网膜跨越脊髓和脑表面的沟和裂。脊髓蛛网膜脑蛛网膜null蛛网膜下腔:终池蛛网膜下池小脑延髓池桥池脚间池交叉池环池 脑：脊髓：蛛网膜与软膜之间的腔隙，充满脑脊液。subarachnoid space:终池null终池null腰穿：nullnull脑蛛网膜在上矢状窦附近形成许多颗粒状突起，脑脊液通过蛛网膜粒渗入硬脑膜窦归入静脉。蛛网膜粒arachnoid granulations：蛛网膜粒nullnull（三）软膜深入到脑、脊髓表面的沟裂中。1. 软脊膜:齿状韧带nullnull2. 软脑膜:null在各脑室内：脉络丛：产生脑脊液。null二、脑和脊髓的血管（一）脑的动脉来源于椎动脉和颈内动脉。null1. 椎--基底动脉系枕骨大孔入颅锁骨下动脉椎动脉C6－1横突孔(在脑桥下缘处）(在脑桥上缘处）基底沟大脑后动脉合为基底A椎动脉null 椎动脉 　小脑下后动脉 　脊髓前、后动脉 基底动脉 　小脑上动脉 　小脑下前动脉 脑桥动脉 大脑后动脉null大脑后动脉2.颈内动脉系2.颈内动脉系发出眼动脉后再分支到脑颈总A颈内A颈动脉管入颅穿海绵窦颈内动脉颈内动脉大脑前动脉前交通动脉大脑中动脉后交通动脉颈内动脉颈内动脉系：null大脑前动脉null大脑中动脉3.大脑动脉环（Willis环）3.大脑动脉环（Willis环）由前交通动脉、大脑前动脉、颈内动脉、后交通动脉、大脑后动脉在脑底环绕视交叉、灰结节、乳头体吻合而成。 组成: null使两侧颈内动脉系和椎--基底动脉互相交通，具有调节血流的作用。意义：null（1）大脑前动脉: 顶枕沟以前的大脑半球内侧面和 额、顶叶上外侧面的上部。端脑的动脉供应：null（2）大脑后动脉: 大脑半球的枕叶和颞叶大部。大脑后动脉null（3）大脑中动脉:大脑半球上外侧面的大部分和岛叶。大脑中动脉null每条大脑动脉的分支情况：1、皮质支：皮质，髓质浅层； 2、中央支：髓质深层，基底核，内囊。皮质支中央支null大脑中A的中央支－出血（“三偏”综合征）中央前回供血：大脑中动脉皮质支内囊供血：大脑中动脉中央支eg:null 椎-基底动脉系：null（二）脑的静脉1. 浅静脉大脑上静脉大脑中浅静脉大脑下静脉皮质及皮质下髓质静脉血各硬脑膜窦上矢状窦横窦null2. 深静脉大脑大静脉大脑深部髓质、基底核、间脑、脑室脉络丛直窦大脑大静脉null（三）脊髓的动脉脊髓后动脉2条纵行：脊髓前动脉颈升动脉肋间后动脉腰动脉横行的节段性动脉来自于：null脊 髓 的 动 脉前面观后面观脊髓的静脉脊髓的静脉 脊髓静脉 脊髓前、后静脉 前、后根静脉 椎内静脉丛 三、脑脊液及其循环三、脑脊液及其循环充满脑室系统、蛛网膜下隙及脊髓中央管内的无色透明液体。总量：150ml作用：对中枢神经系统起缓冲、保护、 运输代谢产物及调节颅内压.脑脊液的产生及循环途径：脑脊液的产生及循环途径：侧脑室第三脑室第四脑室蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦颈内静脉室间孔 中脑水管第四脑室正中孔第四脑室外侧孔由侧脑室、第三脑室、第四脑室脉络丛产生。