宫外孕

异位妊娠异位妊娠 （（Ectopic pregnancyEctopic pregnancy）） 河北医科大学第二医院妇产科 王丽丽 DemandDemand：： 了解异位妊娠的定义和分类。 熟悉输卵管妊娠的病因、病理变化 与结局。 掌握输卵管妊娠的特点及各种辅助 诊断。 掌握输卵管妊娠的治疗。 一、一、IntroductionIntroduction：： 1、 definition：受精卵种植在子宫体腔 以外部位的妊娠。俗称“宫外 孕”(extrauterine pregnancy)。 异位妊娠 宫外孕 输卵管、卵 巢、 阔韧带、腹腔 等处妊娠 宫颈、残角、 宫角妊娠 异位妊娠与宫外孕的概念关系 2、 commonly site：  输卵管妊娠 (tubal pregnancy)  卵巢妊娠 (ovarian pregnancy)  腹腔妊娠 (abdominal pregnancy)  宫颈妊娠 (cervical pregnancy) 22、、 commonly sitecommonly site：输卵：输卵 管、卵巢、腹腔、子宫颈等管、卵巢、腹腔、子宫颈等 3、morbidity rate:异位妊娠与正常妊娠 比为 1：56~93 二、病因：二、病因： ( Etiology)( Etiology)  延迟或阻止受精卵进入宫腔的因素。 1 、输卵管异常： 慢性输卵管炎：输卵管粘膜皱襞粘 连、管腔狭窄而不规则；黏膜纤毛缺损， 使纤毛运动及输卵管蠕动减弱。 【【病病 因因】】  输卵管周围炎症  输卵管手术  子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫  输卵管发育异常或功能异常  放置宫内节育器  子宫内膜异位症  辅助生殖技术  吸烟 影响受精卵在 输卵管中正常 运行 增加发生率 本身并不增加发生率 避孕失败时发生率高 独立危险因素  盆腔肿瘤的牵拉或压迫： 使输卵管变长、迂曲、狭窄 或部分堵 塞。 【病因】 受精卵游走 【病因】 三、病理变化：三、病理变化：( Pathology)( Pathology) 1、输卵管变化 输卵管内膜出现蜕膜反应，但较差， 常不能给孕卵提供足够营养而发生流产。 滋养细胞穿破蜕膜侵入输卵管肌层。 输卵管妊娠流产（tubal abortion） 输卵管妊娠破裂 （rupture of tubal pregnancy） 陈旧性宫外孕 继发腹腔妊娠。 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产  多见于输卵管壶腹部妊娠  多在输卵管妊娠8~12周发病  受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形 成不完整，致囊胚与管壁分离  如囊胚完全剥离——输卵管妊娠完全流产  如囊胚剥离不完全——输卵管妊娠不全流产  输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血——盆 腔血肿——腹腔积血 2.2.子宫变化子宫变化  输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞 产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分 泌增加———子宫内膜蜕膜反应  如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流 血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组 织送病理无绒毛为特点  如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫 内膜发生过度增生和分泌反应——甾体激素 过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价 值） 四四 临床现临床表现(Clinical (Clinical manifestation)manifestation) 1 Abdominal pain：发生率90%以上。 输卵管妊娠未破裂时，下腹隐痛或胀痛； 输卵管妊娠破裂时，突感撕裂样剧痛。  血液→全腹痛→肩胛痛  子宫直肠陷凹 肛门坠胀感 2 Delayed menses：短期停经。 停经时间的长短与妊娠部位有关。 3 Vaginal spotting or bleeding： 4 Anemia:不同程度的贫血和/或贫血程度 与阴道出血不符合。 5 体征 Sign: 腹部:下腹压痛、反跳痛、轻度肌紧 张，移动性浊音可阳性。 PV：后穹隆饱满、触痛子宫可增 大，宫颈举痛，可 有包块，压 痛。 五、诊断：五、诊断：( Diagnoses)( Diagnoses)  根据 病史、查体、辅助检查 1、β-HcG测定的意义：异位妊娠时低于 相同时间的宫内妊娠。 2、B--超: 输卵管妊娠超声图象，可见输卵 管环。盆腔积液， 除外宫内妊娠 3、腹腔镜 ：适应症 禁忌症 4、诊断性刮宫：尤适于阴道出血多者。 5、后穹隆穿刺：不凝血。 Ultrasound showing uterus and tubal pregnancy Same image. Uterus outlined in red, uterine lining in green, ectopic pregnancy yellow. Fluid in uterus at blue circle - sometimes called a "pseudosac 六、鉴别诊断：六、鉴别诊断： 1．流产 2 ．阑尾炎 3．黄体破裂 4 ．急性输卵管炎 5 ．卵巢囊肿蒂扭转 七、治疗七、治疗（（treatmenttreatment））  原则：个体化治疗  根据病情、病变、生育要求等 1. General therapeusis 2、 Surgery （１）salpingectomy 适应症：内出血休克者；输卵 管妊娠病变范围大、破口大、累及输 卵管系膜和血管者；病情危重，以抢 救生命为主；保守手术输卵管出血无 法控制时。切除.mpg 自体输血：孕<12周，胎膜未破， 出血时间<24小时，血未被污染，镜下 红细胞破坏率<30%。100ml 血+3.8% 枸橼酸纳10ml抗凝. （ 2 ）Conservative surgery：清除妊 娠物保留输卵管。 输卵管切开取胚术；伞端挤出术； 阶段切除端端吻合术或结扎术。 适应症：有生育要求，输卵管病 变不严重。 （３）laparoscope：保守.avi 保守2 ３、３、Conservative therapyConservative therapy 关键是早期诊断和严格选择病人。  Adaption disease：早期未破裂无活动性内 出血。无明显腹痛；宫外孕包块<3.5 cm ；β-HcG<5000mIU/ml;生命体征平 稳；保守手术有绒毛残留者。  Contraindication： 明显腹痛；B-超有胎 心搏动；β-HcG >5000mIU/ml；患严重 肝、肾疾病；白细胞〈4000/ ml。  常用药物:氨甲蝶呤(MTX)、5-氟尿嘧啶（5-FU）  米非司酮及中药等。  常用方法：全身用药，MTX 0.4mg/kg/d, 5天一 疗程，间隔一周可开始第二疗程。 MTX--CF: MTX 1mg/kg, 1、3、5、7日 用药，iv or im。 CF 0.1mg/kg, 2、4、6、8日用药，im。 局部用药， B超或腹腔镜下局部注药。  监测指标：临床症状、体征消失；β-HCG测 定，B-超监测包块变化及盆腔液体变化；观察毒 副反应。 其他类型的异位妊娠其他类型的异位妊娠  1、宫颈妊娠（cervical pregnancy）：  受精卵在宫颈管内着床。  表现：停经、阴道出血或血性分泌 物，可突然大出血。查体：宫颈紫蓝 色，膨大，宫颈外口扩展可见胚胎组 织。B超：  处理：  1、大出血时：备血刮宫、压迫创面止血  2、出血少时：化疗，杀死胚胎再处理。 其他类型的异位妊娠其他类型的异位妊娠 2、卵巢妊娠(ovarian pregnancy)：  受精卵在卵巢组织内着床。 诊断：输卵管正常；囊胚位于 卵巢组织内；卵巢与囊胚必须以卵 巢固有韧带与子宫相连；囊胚壁上 有卵巢组织。 治疗：卵巢修补术。 其他类型的异位妊娠其他类型的异位妊娠 3、宫内、宫外同时妊娠 (heterotopic) 4、剖宫产疤痕妊娠(caesarean scar） 受精卵着床在有缺陷的子宫疤痕处 表现：易出现早期出血 类型：Ⅰ型：Ⅱ型： 处理： 总之总之 异位妊娠是常见的妇科急 症，是最容易诊断也是最难 诊断的疾病，如果诊治不及 时，可导致严重后果。  病例1：28岁，已婚，孕3产1，停经6周，腹痛 伴少量阴道出血7天，腹痛加重1天伴头晕恶 心，查体，重度贫血貌，全腹压痛，移动性浊 音阳性，阴道检查，子宫稍大，宫颈举痛。  病例2：24岁，已婚，孕1产0，1年前因输卵管 妊娠行一侧输卵管切除术，停经40天，阴道出 血伴腹痛1天，查体，一般情况较好，移动性 浊音阴性，阴道检查，子宫软，宫颈举痛。 谢谢 异位妊娠 �（Ectopic pregnancy）� Demand： 一、Introduction： 幻灯片编号 4 幻灯片编号 5 2、 commonly site：输卵管、卵巢、腹腔、子宫颈等� 幻灯片编号 7 幻灯片编号 8 幻灯片编号 9 二、病因： ( Etiology) 【病因】 幻灯片编号 12 幻灯片编号 13 幻灯片编号 14 三、病理变化：( Pathology) 输卵管妊娠流产 2.子宫变化 幻灯片编号 18 幻灯片编号 19 幻灯片编号 20 幻灯片编号 21 幻灯片编号 22 四 临床表现(Clinical manifestation) 幻灯片编号 24 幻灯片编号 25 五、诊断：( Diagnoses) 幻灯片编号 27 幻灯片编号 28 六、鉴别诊断： 七、治疗（treatment） 幻灯片编号 31 幻灯片编号 32 ３、Conservative therapy 幻灯片编号 34 其他类型的异位妊娠 其他类型的异位妊娠 其他类型的异位妊娠 幻灯片编号 38 幻灯片编号 39 总之 幻灯片编号 41 幻灯片编号 42