尿量异常-内科主治医师知识点

正常人的尿量一般为1000～2500ml/d(平均1500ml/d)，其中白天尿量占全日的三分之二，夜尿量占三分之一。如果日尿量及/或其分布超过这个范围称为尿量异常，有多尿、少尿、无尿与夜尿增多四种情况。它与尿频、尿急、尿潴留及尿失禁等排尿异常不应混淆。 　　一、多 尿 　　(一)定义 　　多尿指24小时尿量>2500ml。它可为生理性即正常人习惯于多饮而水摄入量太多导致的水利尿。病理性多尿则常由为肾浓缩功能不全、溶质性利尿或垂体后叶抗利尿激素缺乏或肾脏对抗利尿激素失敏所致。在后一情况尿量更多。一般>4000ml/d，称为“尿崩”。 　　2.病因分类 　　(1)内分泌代谢疾病。 　　(2)肾脏病。 　　(3)精神性：精神性多饮、精神分裂症。 　　(4)排水性：各种原因水肿的消肿期多尿、利尿剂利尿。 　　(三)诊断 　　l.明显低渗尿(尿比重<1.006，渗透压<200mmol/L)。 　　(1)测定血ADH：①低：垂体性尿崩症;②正常偏高：精神性多饮症。 　　(2)高张盐水试验：①阳性：精神性多饮症;②阴性：垂体性或肾性尿崩症。 　　(3)加压素试验：①敏感：垂体性尿崩症;②不敏感：肾性尿崩症。 　　2.明显高渗尿(尿比重>1.020，渗透压>800mOsm/kg H20)追问病史有无应用溶质性利尿剂、代血浆或扩容药物，高热量高蛋白高糖饮食等。测定尿中溶质可有助于病因诊断： 　　(1)尿钠增多：肾上腺皮质功能低下。 　　(2)尿糖阳性：糖尿病、肾性糖尿;Fanconi综合征、妊娠性糖尿。 　　(3)尿素增多：高热量、高蛋白鼻饲综合征。 　　(4)其他溶质增多：如右旋糖酐、甘露醇等。 　　3.等渗尿(尿比重1.010上下，尿渗透压280～310mmol/L)见于以下情况： 　　(1)急慢性肾功能衰竭。 　　(2)肾浓缩稀释功能不全：中毒性及各种肾小管和/或肾间质病、电解质紊乱(低钾血症、高钙血症)、高尿酸血症、肾盂肾炎、不完全肾性尿崩症。 　　(四)治疗 　　1.病因治疗 如垂体性尿崩症可用ADH替代治疗，轻症可用利尿剂(双氢克尿噻)、降糖药或去脂药(安妥明)等增强ADH分泌或加强其对肾的作用。 　　2.对症治疗纠正脱水，补充电解质。 　　二、夜尿增多 　　(一)定义 　　通常白天尿量占全日的三分之二，夜尿量占三分之一，如夜尿量占全日总尿量的50%以上或>750ml称为“夜尿增多”。提示肾浓缩功能减退，是老年人常有的表现，也是慢性肾功能不全的最早症状和肾间质疾病病人的常见主诉。如不论尿量多少，尿比重持续地固定在1.010上下(即等渗尿)，则提示肾的浓缩与稀释功能多已丧失，为肾功能衰竭尿毒症的表现之一。 　　(二)机制 　　1.生理性 多同生活习惯有关，如喜饮水、浓茶、咖啡等嗜好，特别是睡前。 　　2.精神性 如因睡眠不好或精神紧张，膀胱轻度充盈(<300ml)即有尿意而排尿，甚而形成习惯。 　　3.肾浓缩功能不全性 夜尿增多常是肾浓缩功能不全的最先表现，继而才出现肾性多尿、氮质血症。常是慢性肾功能衰竭早期的惟一症状。 　　4.心功能不全及水肿病人 因夜间平卧时回心血量增加、肾血流量增多而夜尿多。 　　5.其他老年人、慢性肾上腺皮质功能不全病人等也常有夜尿增多现象。 　　(三)治疗 　　1.病因治疗。 　　2.对症治疗 老年人或夜尿量大时要及时补水，消除口干、口渴，纠正脱水。 　　三、少尿与无尿 　　(一)定义 　　少尿指24小时尿量<400ml或持续每小时<17ml。如24小时尿量<100ml或12小时完全无尿称为“无尿”。持续几天少尿、无尿常伴氮质血症与水电酸碱平衡紊乱，是肾病的急症。因为人的最大浓缩尿为1300mOsm/kg H20，而正常人在一般饮食情况下，每日产生的代谢废物约600～900mOsm，医学教育网|如持续尿量<500ml/d就不能把代谢废物全部排出体外了。 　　(二)病理生理 　　正常成人24小时经肾小球滤过的原尿量约180L(125ml/min)，在其流过肾小管时约99%的水分被再吸收，排出体外的终尿为1500ml上下。在近端肾小管再吸收的水量与原尿量之间维持一定的比例(约70%)，称为“球-管平衡”，通过它的调节以保持尿量在正常范围之内。如球管调节失衡就会产生少尿或无尿。 　　(三)病因 　　1.肾前性 凡能导致循环功能障碍，有效血容量减少而使肾灌注不足、肾小球滤过率降低的疾病都可引起少尿。常见于：①脱水或休克;②心功能不全、重症肝病伴腹水形成期、肾病综合征或低白蛋白血症伴重度水肿形成时。 　　2.肾性 凡肾实质性损害导致肾小球滤过膜损伤、肾小球毛细血管腔变窄或球-管平衡失调都将导致肾小球滤过率下降而引起少尿。常见于：①急、慢性肾功能衰竭;②急性肾小管坏死(可由于缺血性或肾前性少尿进展而来、中毒性);③肾皮质或髓质坏死;④急性间质性肾炎;⑤肾血管性疾病。 　　3.肾后性 凡导致上尿路梗阻而使肾小球囊内压增高、尿液生成或引流受阻时都可能造成少尿无尿，甚至完全无尿。常见于：①尿路本身病变如炎症或瘢痕狭窄、结石、肿瘤、先天畸形以及脓栓凝血块等阻塞;②尿路外病变如肿瘤压迫、粘连(特发性腹膜后纤维增生症)。病变应为下尿路(如膀胱潴留、前列腺肥大、尿道狭窄)或两侧上尿路;但也有一侧梗阻病变同时引起对侧反射性功能改变而产生少尿、无尿的。 　　(四)诊断 　　1.少尿、无尿 根据尿量作出诊断前应排除急性(膀胱)尿潴留。 　　2.肾前性、肾性与肾后性少尿无尿的鉴别。 　　(1)肾后性：都系泌尿科疾病。通过病史、体检、泌尿科及影像学检查可作出诊断，并明确是膀胱尿潴留抑或双侧输尿管梗阻导致双侧肾盂积水。其临床特点有： 　　1)突然起病，可以完全无尿，也有呈少尿与无尿交替出现。 　　2)多伴有肾绞痛或腹部剧烈疼痛，还常伴血尿甚至肉眼血尿(常有血凝块)。 　　3)有导致上述情况的病因存在。 　　4)通过叩诊或B超证实双侧肾盂积水或膀胱潴留。 　　(2)肾前性与肾性少尿、无尿的鉴别：这两类疾病一般虽病因明确不难鉴别，但由肾前性发展为肾小管坏死，由功能损害发展为器质性损害有时较难，可通过实验室检查作出鉴别诊断(表5)，必要时还需通过肾活组织检查来诊断。 　　(五)治疗 　　1.病因治疗 肾后性需泌尿外科手术治疗。肾前性除病因治疗外，应尽早纠正血容量不足以防止发展为急性肾小管坏死。 　　2.对症治疗 按急性肾衰竭处理。