先天性心脏病经导管介入治疗指南

通信作者 :周爱卿 上海第二医科大学新华医院 上海儿童医学 中心 200092 ;蒋世良　北京阜外医院放射科 100037 ·标准·方案·指南· 先天性心脏病经导管介入治疗指南 中华儿科杂志编辑委员会 　中华医学杂志英文版编辑委员会 　　先天性心脏病 (简称先心病 ) 的发病率为 017 %～ 018 % ,据此估计我国每年新出生的先心病患儿达 15 万左 右 ,为小儿时期最常见的心脏病。20 余年来 ,我国先心病的 诊治工作取得了较大成绩 ,一方面是在婴幼儿及重症复杂型 先心病的诊治 ,明显减少了死亡率 ;另一方面 ,先心病介入治 疗在材料、实验、方法学、临床应用及随访研究方面也都有了 长足的进步。近 5、6 年来 ,由于新型系列堵塞材料较快发 展 ,带动了先心病介入治疗在国内的开展。由于先心病病种 多、病理类型不同 ,病情轻重和年龄不一 ,其疗效与并发症的 发生也不尽相同 ,因此对于每例需介入治疗的先心病 ,需通 过术前检查提供心血管畸形形态学、血流动力学、心功能等 多方面资料使病人获得最优的治疗选择。鉴于我国地域广 阔 ,各地医疗技术发展不平衡 ,专科医师技术水平及设备条 件都存在较大的差距 ,另外 20 余年来先心病介入治疗临床 应用已经积累了相当的经验 ,新材料、新技术的应用正在随 访评价中。为了使介入治疗先心病这一新技术在国内稳定 健康发展 ,中华医学会中华儿科杂志和中华医学杂志英文版 编委会在 2003 年 10 月 14～15 日在北京召开了“中国首届 先心病介入治疗研讨暨手术规范制订学术会议”,会议根据 国内外常见先心病介入治疗的现状 ,结合我国的实际情况 , 经全体代认真讨论 ,提出并通过了“先天性心脏病经导管 介入治疗指南”(简称指南) ,以供开展先心病介入治疗的单 位和医师参考 ,使介入性心导管术和外科手术一样成为先心 病治疗或与外科进行镶嵌治疗的重要手段。相信随着医学 科技的进步 ,临床实践经验的积累 ,中华医学会也会将“指 南”不断地完善和修订 ,以便更好地指导先心病经导管介入 治疗工作的开展。 球囊房间隔造口术 1966 年 ,Rashkind 和 Miller 等首先应用头端带有球囊的 特种导管进行球囊房间隔造口术 (BAS) ,以姑息治疗完全性 大动脉转位 ( TGA)等一些重症婴儿先心病 ,达到缓解紫绀及 改善异常血流动力学 ,从而使这些病人存活到外科根治年 龄 ,明显改观了这些疾病的预后。 一、适应证 (一) 适应证 婴儿年龄小于 6 周最为有效。 1. 增加动脉血氧饱和度 :主要为 TGA ,伴或不伴有其他 心脏畸形。如果患儿的血流动力学稳定、氧合足够 ,且根治 手术可在 12～24 小时内进行者 ,可不必行 BAS术。 2. 缓解右房高压 ,改善右心功能不全及体循环淤血 :包 括三尖瓣闭锁、室间隔完整型肺动脉瓣闭锁等右心梗阻型先 心病及完全性肺静脉异位引流伴限制性房间隔缺损或卵圆 孔未闭等。 3. 缓解左房高压 ,改善肺循环淤血 :左室发育不良综合 征伴限制性房间隔缺损 (简称房缺)或卵圆孔未闭者。 (注意 :BAS选择应与心外科密切合作 ,以达到最佳的治 疗方案) (二)非适应证 1. 下腔静脉中断。 　　2. 婴儿年龄大于2个月、房间隔增厚难以行BAS手术者。 二、操作方法 (一)术前准备 1. 术前常规进行心电图、X 线胸片、超声心动图等检查 以评价心脏畸形。 2. 血气分析及相关检查。 3. 内科治疗 :维持正常体温、水电解质平衡、改善心功 能不全。对于完全性大动脉转位、右室流出道梗阻型新生儿 先天性心脏病等静脉滴注前列腺素 E ,改善低氧血症及纠正 酸中毒。 (二)导管插入途径 经皮股静脉穿刺途径最常用。 (三)诊断性心导管术 包括左右心导管术 ,新生儿病人行右心导管时可经卵圆 孔达左房、左室。 (四)球囊房间隔造口术 应用球囊房间隔造口术 ,导管由股静脉插入 ,经下腔静 脉、右心房、卵圆孔或小房间隔缺损达左心房。在透视下球 囊导管插入左心房的标志为 :导管插入肺静脉 ;正位时导管 头指向左上方 ,侧位时指向心脏后方。另外也可在二维超声 心动图引导下进行 BAS。一旦球囊导管达左心房 ,调整位置 后 ,以适量稀释对比剂扩张导管尖端的球囊 ,然后迅速由左 房抽拉球囊至右心房及右心房与下腔静脉交界处 ,然后再推 送球囊至右心房 ,抽吸对比剂使球囊塌瘪后再次插入左心 房 ,如此反复 2～4 次 ,直至扩张的球囊经房间隔无阻力为止。 三、疗效评价 1. 动脉血氧饱和度 :完全性大动脉转位BAS后 SaO2 增 加可达 10 %以上 ,示效果良好 ;而左室或右室梗阻型先心病 BAS后 SaO2 改变不一。 ·432· 中华儿科杂志 2004 年 3 月第 42 卷第 3 期　Chin J Pediatr , March 2004 , Vol 42 , No. 3 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 2. 左右心房平均压差 :BAS 后使左右心房平均压差减 少 , < 2 mmHg 效果良好 , > 4 mmHg 为效果不良。 3. 房间隔缺损大小 :术后通过二维超声心动图观察房 间隔缺损大小 ,通常房间隔造口直径可达 10 mm 以上。 4. 症状及体征 :紫绀改善、呼吸及心率减慢、肝脏缩小、 心功能不全改善。 四、术后处理 BAS后患儿需重点监护观察循环、呼吸、心律及穿刺局 部的情况。术后低氧血症改善不明显者 ,可试用前列腺素 E 以扩张动脉导管及肺小动脉使回流至左心房的血液增多 ,促 使心房水平左向右分流增多 ,从而改善低氧血症。效果不良 者 ,需外科手术。 五、并发症 BAS时可有一过性心律失常。偶见左心房、肺静脉、右 心房及下腔静脉撕裂等引起心包填塞 ;房室瓣损伤可早期出 现瓣膜返流而引起心功能不全。偶有球囊破裂或扩张的球 囊不能回缩。 经皮球囊肺动脉瓣成形术 自 1982 年 Kan 等首先报道经皮球囊肺动脉瓣成形术 (PBPV) 治疗单纯肺动脉瓣狭窄以来 ,通过对 PBPV 的适应 证、方法学、术前后血流动力学、作用机制及随访等进行了深 入综合的研究 ,认为 PBPV 为简便、有效、安全、经济的治疗 典型肺动脉瓣狭窄的首选方法。 一、适应证 (一)明确适应证 典型肺动脉瓣狭窄 ,心输出量正常时经心导管检查跨肺 动脉瓣压差 ≥50 mmHg。最佳年龄 2～4 岁 ,其余各年龄均 可进行。 (二)相对适应证 1. 典型肺动脉瓣狭窄 ,心电图示右室大 ,右室造影示肺 动脉扩张、射流征存在 ,但经心导管检查跨肺动脉瓣压差 < 50 mmHg , ≥35 mmHg 者。 2. 重症新生儿肺动脉瓣狭窄。 3. 重症肺动脉瓣狭窄伴心房水平右向左分流。 4. 轻、中度发育不良型肺动脉瓣狭窄。 5. 典型肺动脉瓣狭窄伴有动脉导管未闭或房间隔缺损 等先心病 ,可同时进行介入治疗者。 以上相对适应证的选择需根据每一心血管中心介入性 心导管术的经验、条件、人员、设备及病人情况而定。 (三)非适应证 1. 单纯性肺动脉瓣下漏斗部狭窄 ,但瓣膜正常者。 2. 重度发育不良型肺动脉瓣狭窄。 3. 伴重度三尖瓣返流需外科处理者。 二、操作方法 (一)术前准备 1. PBPV 病人术前需经体检、心电图、X 线胸片及超声 心动图检查 ,初步确定肺动脉瓣狭窄的类型及其严重程度。 2. 心导管术前常规准备。 (二)诊断性心导管术 在进行 PBPV 前 ,首先行右心导管术及左侧位右室造 影 ,以确定跨肺动脉瓣压差及瓣膜狭窄类型 ,并测量肺动脉 瓣环直径作为选择球囊大小的依据。 (三)球囊扩张术 全麻或局麻下行左右股静脉插管 ,并行股动脉插管 (或 无创法)观察动脉血压。球囊大小的选择 :通常选择球囊/ 瓣 环的比值为 112～114 ,瓣膜狭窄严重者 ,其比值可偏小 ,瓣 膜发育不良型肺动脉瓣狭窄者选择的球/ 瓣比值偏大。球囊 长度 :20 mm 长的球囊适用于婴儿 ;30 mm 长的球囊可适用 于除婴儿外所有儿童 ;成人可用 30～40 mm 长的球囊。球 囊导管插入前应用稀释对比剂扩张及吸瘪球囊数次 ,以检查 球囊是否破损 ,并驱除空气。操作时根据病情可选用单或双 球囊扩张术。 1. 单球囊瓣膜成形术 先以端孔导管或球囊端孔漂浮导管 ,经股静脉、下腔静 脉、右心房、肺总动脉 ,通常至左肺动脉 ,最后到达肺小动脉 , 然后插入直头或弯头长度为 220～260 cm 导引钢丝至肺下 叶动脉 ,撤去端孔导管 ,用扩张管扩大股静脉穿刺口 ,使球囊 导管顺利插入。球囊扩张前如心率较慢 ,可使用阿托品静注 以提高心率 ,成人至 80 次/ min ,小儿达 100 次/ min 以上。 球囊插入后推送球囊导管至下腔静脉膈下部后 ,再次以稀释 对比剂扩张球囊以检查球囊是否完好 ,无异常则推送导管至 肺动脉瓣处。先以少量对比剂扩张球囊以观察球囊是否恰 跨在瓣环中央 ,如果球囊已到位 ,则用 1∶3 稀释对比剂快速 扩张球囊 ,随球囊腔内压力的增加 ,腰凹随之消失。球囊扩 张时一旦球囊全部扩张 ,腰凹消失 ,即可吸瘪球囊。通常从 开始扩张球囊至吸瘪球囊总时间 < 10 s。这样可减少由于 右心室流出道血流中断时间过长而引起的并发症。通常反 复扩张 2～3 次 ,有时 1 次的有效扩张即可达治疗目的。球 囊扩张后重复右心导管检查 ,记录肺动脉至右室的连续压力 曲线 ,测量跨瓣压差 ,并作左侧位右心室造影以观察球囊扩 张后的效果及右心室漏斗部是否存在反应性狭窄。 2. 双球囊肺动脉瓣成形术 为了达到足够的球囊瓣/ 环比值 ,有些病例需作双球囊 扩张术。通常采用的 2 个球囊直径的总和为肺动脉瓣环直 径的 115 倍或略多。分别由左右股静脉进行穿刺插入球囊 导管 ,方法同单球囊扩张术。选择两根直径和长度大致相同 的球囊 ,使球囊导管处于同一水平 ,以稀释对比剂进行同步 扩张 ,以球囊扩张时腰凹消失为度 ,方法同单球囊扩张。 三、疗效评价 球囊扩张术后重复肺动脉与右室压力及右室侧位 造影。如果术后肺动脉与右室 (漏斗部) 之间跨瓣压差 ≤25 mmHg ,右室造影示肺动脉瓣狭窄已解除 ,为 PBPV 效果良 好。一部分病人在 PBPV 后发现瓣口梗阻虽已解除 ,但由于 ·532·中华儿科杂志 2004 年 3 月第 42 卷第 3 期　Chin J Pediatr , March 2004 , Vol 42 , No. 3 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 发生反应性漏斗部狭窄 ,使右心室压力下降不满意 ,但连续 曲线示肺动脉与漏斗部压差己解除 ,而漏斗部与右室入口之 间存在压力阶差 ,表明 PBPV 术有效。反应性漏斗部狭窄通 常在 6 个月内恢复。 四、术后处理及随访 1. 术后置病房观察 ,全麻病人观察至清醒 ,局部穿刺处 压迫止血 ,重症及小婴儿需重症监护。必要时 24 小时内复 查超声心动图。 2. PBPV 术后伴右室流出道反应性狭窄者 ,给予β受体 阻滞剂口服 ,通常 3～6 个月。 3. 术后 1、3、6 及 12 个月行临床随访 ,复查心电图、X线 胸片、超声心动图。 五、并发症 PBPV 虽为安全而有效的治疗肺动脉瓣狭窄的非开胸 方法 ,但仍有 5 %左右的并发症 ,总死亡率 < 015 % ,多见于 新生儿、小婴儿及重症病例。并发症除心导管术的并发症 外 ,球囊加压扩张时一过性血压下降 ;心律失常包括心动过 缓、传导阻滞、早搏及心动过速等 ;血管损伤 ;三尖瓣腱索损 伤致三尖瓣关闭不全 ;心脏穿孔及心包填塞等。 经皮球囊主动脉瓣成形术 经皮球囊主动脉瓣成形术 ( PBAV)首先由 Lababidi 等在 1984 年报道。我国主动脉瓣狭窄的发病率较欧美国家为 低。PBAV 在技术上有别于 PBPV ,发生严重并发症的机会 高 ,因此国内报道较少 ,需规范慎重应用该技术。 一、适应证 (一) 明确适应证 典型主动脉瓣狭窄 ,心输出量正常时经导管检查跨主动 脉瓣压差 ≥50 mmHg ,无或仅轻度主动脉瓣返流。 (二)相对适应证 1. 重症新生儿主动脉瓣狭窄。 2. 隔膜型主动脉瓣下狭窄。 (三)非适应证 1. 主动脉瓣狭窄伴中度以上主动脉瓣返流。 2. 发育不良型主动脉瓣狭窄。 3. 纤维肌性或管道样主动脉瓣下狭窄。 4. 单纯主动脉瓣上狭窄。 二、操作方法 (一)术前准备 1. 术前体检、心电图、X 线胸片及超声心动图检查 ,提 供主动脉瓣狭窄类型及严重程度资料。 2. 心导管术前常规准备 ,必要时配血备用。 (二)诊断性心导管术 经皮股静脉及股动脉插管 ,给予肝素 100 U/ kg ,先行右 心导管检查 ,然后经股动脉插入猪尾巴导管达降主动脉、主 动脉弓、升主动脉。先行测压及升主动脉造影观察主动脉返 流及瓣口负性射流。由于主动脉瓣狭窄 ,其瓣口可位于中央 或偏心 ,同时左心室收缩时经瓣口血流形成射流 ,使猪尾巴 导管难以直接插至左心室。可通过以下方法使导管插至左 心室 :取直头导引钢丝或超弹钢丝经导管直接插至左心室 , 循导引钢丝插入猪尾巴导管。亦可用端侧孔导管 ,以便于通 过狭窄的主动脉瓣插至左心室。导管入左室后撤去导丝 ,留 导管于左心室 ,先行测量左室压力及跨瓣压差 ,再行左室造 影 (长轴斜位)观察瓣膜狭窄类型 ,测量瓣环直径及射流口直 径。 (三)球囊扩张术 最常用的为逆行股动脉插管法 ,一些特殊情况下也可采 用颈动脉 (适用于小婴儿) 、腋动脉插管法 ,或经房间隔穿刺 (或开放卵圆孔) 行 PBAV。PBAV 时通常选择球囊/ 瓣环比 值为 018～110 或更小 ,插管前检查球囊有否破损 ,先以 CO2 充满待用的球囊内 ,再以稀释对比剂多次扩张及吸瘪球囊 , 直至无气体后备用。通常应用单球囊 ,必要时可用双球囊扩 张。由导管内插入 260 cm 长 J 形导引钢丝至左室内。循导 引钢丝插入球囊扩张导管 ,当球囊中央恰骑跨于主动脉瓣口 时 ,扩张球囊至腰凹消失 ,随即快速吸瘪球囊 ,通常球囊扩张 至吸瘪 ,总的时间 < 5～10 s。如此重复数次 ,每次间隔 5 min 左右。术中密切注意心率、心律、血压的变化。术毕局 部压迫止血。 三、疗效评价 PBAV 术后测跨瓣压差 ,并作升主动脉造影以评价主动 脉瓣狭窄解除的程度及有否发生或加重主动脉瓣返流。 PBAV 后跨主动脉瓣压差下降 50 %以上 ;主动脉瓣口面积增 大 25 %以上为效果良好。 四、术后处理及随访 1. 术后严密观察 PBAV 后早期发生严重并发症征象 , 包括血压、心音、心律、心电图的改变 ,术后 2 小时内及 24 小 时复查超声心动图 ,以早期发现心脏穿孔及主动脉瓣返流 , 另外需观察穿刺股动脉侧血管搏动情况。 2. 术后 1、3、6 及 12 个月随访 ,包括临床检查、心电图、 X线胸片及超声心动图。 五、并发症 除心导管术的并发症外 ,可发生较多严重的并发症。主 要为穿刺处动脉大出血、动脉栓塞 (尤其婴幼儿) ,明显的主 动脉瓣返流 ,严重心律失常包括室性心动过速、室颤等 ,心功 能不全 ,左室及升主动脉穿孔 ,二尖瓣损伤等。 主动脉缩窄球囊扩张术 1979 年 Sos 等首先报道对切除的主动脉缩窄段行球囊 扩张成功 ,此后 Lock 等将这一技术应用于临床。 一、适应证 (一)明确适应证 1. 主动脉缩窄外科手术后再狭窄 ,经导管测压静态跨缩 窄段收缩压差 > 20 mmHg。 2. 未经外科手术的局限性、隔膜型主动脉缩窄 ,通常年 ·632· 中华儿科杂志 2004 年 3 月第 42 卷第 3 期　Chin J Pediatr , March 2004 , Vol 42 , No. 3 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 龄 > 7 个月 ,压力标准同上。 (二)非适应证 峡部发育不良或长段型主动脉缩窄。 二、操作方法 (一)术前准备 1. 临床检查、心电图、X 线胸片、超声心动图、磁共振 (必要时) ,相关化验检查 ,配血备用 (必要时) 。 2. 内科治疗 :伴有心功能不全或全身情况不良者 ,术前 需对症处理。 3. 心导管术前常规准备。 (二)诊断性心导管术 先行常规右心导管术。股动脉插管后 ,递送导管至主动 脉缩窄远端 ,用直头软导引钢丝越过缩窄段至主动脉弓部 , 然后使猪尾巴导管循导引钢丝上行经主动脉弓直至升主动 脉 ,撤去导引钢丝 ,同时测缩窄段上下压力阶差。行升主动 脉 (左侧位) 或左心室 (长轴斜位) 造影 ,确定主动脉缩窄部 位、程度、范围及主动脉弓发育情况 ,测量主动脉缩窄段及邻 近上、下部及主动脉横膈水平的直径。如果主动脉缩窄严 重 ,则导管放置时间宜短 ,以免引起升主动脉射血受阻使缩 窄段以上血压明显增高 ,需撤去导管 ,保留长导引钢丝于升 主动脉或左心室内备用。 (三)球囊血管成形术 球囊直径的选择有 3 种方法 : (1) 一般球囊直径相当于 缩窄部直径 215～4 倍 ; (2) 如无主动脉弓发育不良 ,选用球 囊直径不大于缩窄段近端主动脉直径 ; (3) 球囊直径不超过 降主动脉横膈水平直径。根据需要可选择单或双球囊进行 球囊扩张。球囊长度通常为 3～4 cm。将球囊导管循导丝 推送 ,一旦球囊中央位于缩窄部 ,即以稀释对比剂快速扩张 球囊 ,可见球囊中央出现腰凹征 ,直到腰凹消失。如此反复 扩张球囊并调整上下位置 2～5 次 ,直至球囊扩张时不出现 腰凹为止。术后撤出球囊导管 ,保持导丝在升主动脉内 ,循 导丝插入猪尾巴造影导管至升主动脉 ,重复测缩窄部上下的 压力及升主动脉造影 ,观察球囊扩张后的效果。 三、疗效评价 符合以下条件为效果良好 :跨缩窄段压差 ≤20 mmHg ; 球囊扩张后主动脉缩窄段直径较术前扩大 30 %以上 ;术后 跨缩窄段压差较术前下降 > 50 %。 四、术后处理及随访 1. 卧床 ,局部压迫止血。 2. 术后 1、3、6 及 12 个月随访 ,复查临床体征、心电图、 X线胸片及超声心动图 ,必要时作磁共振。 五、并发症 除心导管术并发症外 ,可发生局部动脉并发症如出血、 股动脉血栓形成、严重心律失常、主动脉破裂、扩张术后动脉 瘤形成等。 动脉导管未闭封堵术 1967 年 Porstmann 首次施行非开胸法动脉导管未闭 (PDA)封堵术获得成功。国内 1983 年开始应用该技术。 1977 年 Rashkind 等经静脉途径送入伞形补片闭合 PDA 成 功。1992 年 Cambier 采用弹簧钢圈封堵 PDA ; 1997 年 Masura 等开始采用 Amplatzer 封堵器治疗 PDA ;我国 1998 年引 进 Amplatzer 技 术。目 前 国 内 外 普 遍 应 用 的 是 Amplatzer 法及弹簧栓子法。 一、适应证 (一) Amplatzer 法 1. 左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的 PDA ; PDA 最窄直径 ≥210 mm ;年龄 :通常 ≥6 个月 ,体重 ≥4 kg。 2. 外科术后残余分流。 提示 : ≥14 mm 的 PDA , 其操作困难 ,成功率低 ,并发症 多 ,应慎重。 (二)弹簧栓子法 1. 左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的 PDA ; PDA 最窄直径 (单个 Cook 栓子 ≤210 mm ;单个 pfm 栓子 ≤3 mm) 。年龄 :通常 ≥6 个月 ,体重 ≥4 kg。 2. 外科术后残余分流。 二、禁忌证 (一) Amplatzer 法 1. 依赖 PDA 存在的心脏畸形。 2. 严重肺动脉高压并已导致右向左分流。 3. 败血症 ,封堵术前 1 个月内患有严重感染。 (二)弹簧栓子法 1. 窗型 PDA。 2. 余同上。 三、操作方法 (一)术前准备 1. 心电图、X线胸片、超声心动图。 2. 相关化验检查。 (二)诊断性心导管术 局麻或全麻下穿刺股静脉行右心导管检查 ;穿刺股动脉 行降主动脉左侧位造影 ,测量 PDA 直径 ,了解其形态及位置。 (三)操作步骤 1. Amplatzer 法 :选择比所测 PDA 最窄直径大 2～4 mm 的封堵器 (小儿可达 6 mm) ,将其安装于输送钢丝的顶端 ,透 视下沿输送鞘管将其送至降主动脉。待封堵器的固定盘完 全张开后 ,将输送鞘管及输送钢丝一起回撤至 PDA 的主动 脉侧。然后固定输送钢丝 ,仅回撤输送鞘管至 PDA 的肺动 脉侧 ,使封堵器的腰部完全卡于 PDA 内。10 min 后重复主 动脉弓降部造影 ,若证实封堵器位置合适、形状满意 ,无或仅 有微～少量残余分流 ,且听诊无心脏杂音时 ,可操纵旋转柄 将封堵器释放 ,重复右心导管检查 ,测左肺动脉 - 主肺动脉 和升主动脉 - 降主动脉压。后撤出鞘管压迫止血。 2. 弹簧栓子法 : (1)经股静脉顺行法 :穿刺股静脉插入端 孔导管经 PDA 入降主动脉 ;选择适当直径的可控弹簧栓子 经导管送入降主动脉 ,将 3～4 圈置于 PDA 的主动脉侧 , ·732·中华儿科杂志 2004 年 3 月第 42 卷第 3 期　Chin J Pediatr , March 2004 , Vol 42 , No. 3 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 1 圈置于 PDA 的肺动脉侧。10 min 后重复主动脉弓降部造 影 ,若证实封堵弹簧栓子的位置合适、形状满意、无残余分流 时 ,可操纵旋转柄将弹簧栓子释放。重复右心导管检查后撤 出鞘管压迫止血。(2) 经股动脉逆行法 :穿刺股动脉插入端 孔导管经 PDA 入主肺动脉 ;选择适当直径的可控弹簧栓子 经导管送入肺动脉 ,将 3/ 4～1 圈置于 PDA 的肺动脉侧 ,其 余几圈置于 PDA 的主动脉侧。若弹簧栓子位置、形状满意 后可操纵旋转柄将弹簧栓子释放。10 min 后重复主动脉弓 降部造影 ,成功后撤出导管 ,压迫止血。 (注意 :应严格按照各种产品使用说明操作) 。 四、疗效评价 经主动脉弓降部造影观察 ,若封堵器或弹簧栓子位置恰 当 ,无或仅有微～少量残余分流为效果良好。 五、术后处理 11 卧床。 21 应用抗生素。 31 术后 24 小时 ,1、3、6 及 12 个月复查超声心动图、心 电图及 X线胸片。 六、并发症 11 心导管检查及造影并发症。 21 溶血。 31 封堵器脱落。 41 左肺动脉及降主动脉狭窄。 继发孔型房间隔缺损封堵术 1985 年 Rashikind 等报道应用单盘带钩闭合器封堵继 发孔型房间隔缺损 (ASD) 获得成功。我国 1995 年开始引进 该技术。1997 年 Amplatzer 封堵伞治疗继发孔型 ASD 应用 于临床 , 目前是全球应用较广泛的方法。以下介绍 Amplatzer 法。 一、适应证 11 年龄 :通常 ≥3 岁。 21 直径 ≥5 mm ,伴右心容量负荷增加 , ≤36 mm 的继 发孔型左向右分流 ASD。 31 缺损边缘至冠状静脉窦 ,上、下腔静脉及肺静脉的距 离 ≥5 mm ;至房室瓣 ≥7 mm。 41 房间隔的直径 > 所选用封堵伞左房侧的直径。 51 不合并必须外科手术的其他心脏畸形。 二、禁忌证 11 原发孔型 ASD 及静脉窦型 ASD。 21 心内膜炎及出血性疾患。 31 封堵器安置处有血栓存在 ,导管插入处有静脉血栓 形成。 41 严重肺动脉高压导致右向左分流。 51 伴有与 ASD 无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。 三、操作方法 (一)术前准备 11 相关化验检查 ;经胸或 (和) 食道超声心动图检查 ,心 电图及 X线胸片。 21 术前 1 天口服阿司匹林 ,小儿 3～5 mmg/ (kg·d) ,成 人 3 mg/ (kg·d) 。 (二)操作步骤 局麻或全麻下穿刺股静脉 ,行右心导管检查 ;静脉推注 肝素 100 U/ kg。将 01035 英寸 (260 cm 长)加硬导丝置于左 上肺静脉内 ,沿该导丝送入测量球囊明确 ASD 的伸展直径 后再更换输送鞘管于左房内。选择适宜的 ASD 封堵器经输 送鞘管送至左房内 ,在透视及超声心动图监测下 ,先打开封 堵器的左房侧伞 ,回撤至 ASD 的左房侧 ,然后固定输送导 丝 ,继续回撤鞘管打开封堵器的右房侧伞。经透视及超声心 动图下监测封堵器位置及形态达满意 ,且无残余分流时 ,可 少许用力反复推拉输送鞘管 ,重复超声及透视 ,当封堵器固 定不变 ,可操纵旋转柄释放封堵器。撤出鞘管 ,压迫止血。 四、疗效评价 根据多普勒左向右分流信号判定 ,无左向右分流信号为 效果佳 ;直径 < 1 mm 左向右分流信号为微量残余分流 ;直径 1～2 mm 为少量残余分流。 五、术后处理 11 置病床监护。 21 术后肝素抗凝 24 小时。 31 口服阿司匹林小儿 3～ 5 mg ( kg·d) ,成人 3 mg/ (kg·d) ,6 个月 ;封堵器直径 ≥30 mm 患者可酌情加服波立 维 75 mg/ d(成人) 。 41 应用抗生素。 51 术后 24 小时 ,1、3、6 及 12 个月复查超声心动图、心 电图及 X线胸片。 六、并发症 11 心导管术的并发症。 21 冠状动脉栓塞、脑栓塞、脑出血。 31 股动静脉瘘。 41 封堵器脱落。 51 心律失常。 61 头痛。 71 对封堵器过敏。 81 房室瓣穿孔返流。 91 心脏穿孔、心包填塞。 101 主动脉 - 右房瘘。 室间隔缺损封堵术 1988 年 Lock 等首次应用双面伞关闭室间隔缺损 (简称 室缺 ,VSD) ,随后改进为 CardioSEAL 双面伞 ,1994 年 Sideris 报告纽扣式补片法封堵 VSD。上述方法由于残余分流、并 发症多等未获推广应用。1998 年以来 ,Amplatzer 肌部和膜 周部封堵装置相继研制成功 ,初步应用结果是满意的 ,但尚 需更多病例观察及术后进一步随访。 ·832· 中华儿科杂志 2004 年 3 月第 42 卷第 3 期　Chin J Pediatr , March 2004 , Vol 42 , No. 3 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 一、适应证及禁忌证 (一)适应证 1.膜周部 VSD : (1)年龄 :通常 ≥3 岁 ; (2) 对心脏有血流 动力学影响的单纯性 VSD ; (3) VSD 上缘距主动脉右冠瓣 ≥ 2 mm ,无主动脉右冠瓣脱入 VSD 及主动脉瓣返流。 2. 肌部室缺 ,通常 ≥5 mm。 3. 外科手术后残余分流。 4. 其他 :心肌梗死或外伤后室缺虽非先天性 ,但其缺损 仍可采用先心病 VSD 的封堵技术进行关闭术。 (二)禁忌证 1. 活动性心内膜炎 ,心内有赘生物 ,或引起菌血症的其 他感染。 2. 封堵器安置处有血栓存在 ,导管插入处有静脉血栓 形成。 3. 缺损解剖位置不良 ,封堵器放置后影响主动脉瓣或 房室瓣功能。 4. 重度肺动脉高压伴双向分流者。 二、操作方法 (一)术前准备 1. 心导管术前常规。 2. 术前体征、心电图、X线胸片及超声心动图检查。 3. 相关化验检查。 4. 术前 1 天静脉注射抗生素一剂。术前 1 天口服阿司 匹林 ,小儿 3～5 mg/ (kg·d) ,成人 3 mg/ (kg·d) 。 (二)常规诊断性导管术及超声心动图检查 1. 左右心导管及心血管造影检查 局麻或全麻下作股静脉及股动脉插管 ,常规给予肝素 100 U/ kg ,先行右心导管检查 ,测量压力及血氧 ,检测肺动脉 压力及 Qp/ Qs。以猪尾巴导管经股动脉达主动脉及左室测 压 ,左室长轴斜位造影 ,测量 VSD 大小及其距主动脉瓣的距 离 ,随后作升主动脉造影观察有无主动脉瓣脱垂及返流。 2. 经胸超声 ( TTE)或经食道超声 ( TEE)检查 评价 VSD 的位置、大小、数目、邻近结构、与瓣膜的关 系 ,膜部 VSD 需测缺损边缘距主动脉瓣距离 ,膜部室隔瘤形 成等。近心尖部肌部 VSD ,周围解剖的检查有助于封堵器 及途径的选择。 (三)封堵方法 1. 膜周部 VSD 封堵方法 :目前最常用的为 Amplatzer 膜周部 VSD 封堵器及输送系统进行封堵术。(1) 建立动静 脉轨道 :通常应用右冠状动脉导管或其他导管经股动脉、主 动脉至左室 ,经探查导管头端经 VSD 入右室 ,然后将 01035 英寸 (1 英寸 = 2. 54 cm = 0. 0254 m) 的软头长交换导丝经导 管插入右室并推送至肺动脉或上腔静脉 ,然后由股静脉经端 孔导管插入圈套器 ,套住肺动脉或上腔静脉的导丝 ,由股静 脉拉出 ,以建立股静脉 - 右房 - 右室 - 左室 - 股动脉轨道。 (2)由股静脉端沿轨道插入合适的长鞘至右房与右冠导管相 接 (接吻式导管技术) ,将长鞘及扩张管一起沿导丝插至主动 脉弓部 ,后撤长鞘内扩张管 ,然后缓缓回撤输送长鞘至左室 流出道 ,由动脉端推送交换导丝及右冠导管达左室尖端 ,该 时置左室内的长鞘头端则顺势指向心尖 ,然后动脉端换猪尾 巴导管 ,插至左室 ,撤去交换导丝。(3) 封堵器安放 :选择合 适大小的封堵器连接专用的输送导丝和递送导管 ,使封堵器 维持在不对称位。然后经长鞘插入输送系统将封堵器送达 长鞘末端 ,在 TEE/ TTE导引下结合 X 线透视 ,回撤长鞘使 左盘释放并与室间隔相贴 ,确定位置良好后 ,封堵器腰部嵌 入 VSD ,后撤长鞘 ,释放右盘。在 TEE/ TTE 监视下观察封 堵器位置、有无分流和瓣膜返流 ,随后作左室造影确认位置 是否恰当及分流情况 ,并作升主动脉造影观察有无主动脉瓣 返流及主动脉瓣形态。(4) 释放封堵器 :在 X 线及超声检 查效果满意后即可释放封堵器 ,撤去长鞘及导管后压迫止血。 2. 肌部室间隔缺损封堵方法 : (1) 建立经 VSD 的动静 脉轨道 :由于肌部 VSD 可位于室间隔中部或接近心尖 ,在技 术上与膜部 VSD 堵塞术不尽相同。通常建立左股动脉2主 动脉2左室2右室2右颈内静脉 (或右股静脉)的轨道。(2) 封堵 器的安置与释放 : ①顺向途径 :长鞘经颈内静脉 (或股静脉) 插入右室 ,经 VSD 达左室然后按常规安置封堵器 ; ②逆向途 径 :当肌部 VSD 接近心尖 ,右室面肌小梁多或右室面缺损较 小难以顺向途径插入者。 三、疗效评价 封堵器安置后在 TTE/ TEE及左室造影下观察 ,效果良 好 :封堵器安置位置恰当 ;无或仅有微～少量分流 ;无明显主 动脉瓣及房室瓣返流。 四、术后处理及随访 11 术后置病房监护 ,临床及心电图监测 ,24 小时内复查 超声心动图 ,术后观察 5～7 天后情况良好 ,出院随访。 21 手术后 24 小时肝素化 ,抗生素静脉应用 3 天。 31 术后口服阿司匹林小儿 3～ 5 mg/ ( kg·d) ,成人 3 mg/ (kg·d) ,共 6 个月。 41 术后 1、3、6、12 个月随访 ,复查心电图、X线胸片及超 声心动图。 五、并发症 1. 心导管术并发症。 2. 心律失常 :室性早搏、室性心动过速 ;束支传导阻滞 及房室传导阻滞 ,后者可延迟发生。 3. 封堵器脱落、栓塞。 4. 主动脉或三尖瓣瓣膜返流。 5. 残余分流。 6. 溶血。 7. 心脏及血管穿孔。 8. 神经系统并发症 :头痛、中风等。 9. 局部血栓形成及周围血管栓塞。 (周爱卿 　蒋世良　执笔和整理) (收稿日期 :2003210214) (本文编辑 :滕淑英) ·932·中华儿科杂志 2004 年 3 月第 42 卷第 3 期　Chin J Pediatr , March 2004 , Vol 42 , No. 3 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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