出血热

nullnull 肾综合征出血热 Hemorrhagic fever with syndrone 武汉市第五医院感染科 null 概述 最早发现时间：本世纪30年代初 地区：本国与苏联交界处 目前流行范围：全世界30余个国家和地区，我国 疫情最重,29个省市有报告 病人的发现：30年代初首发于东北 病毒的发现：1976年韩国首先分离到病毒 病名的变更：原名流行性出血热，现称为肾综合 出血热nullnullnull 二、病原学： 出血热病毒为RNA病毒，汉坦病毒属 我国流行的主要是1型和2型病毒 出血热病毒对化学剂、紫外线、酒精、碘酒 等均敏感，不耐热，不耐酸 nullnullnullnullnull 三、流行病学 ◆传染源： 多种动物可以携带本病病毒 黑线姬鼠、褐家鼠既是宿主动物也是传染源 人不是主要的传染源 ◆传播途径： 呼吸道传播：气溶胶 消化道传播：被排泄物污染的食物经口腔和胃 肠 接触传播：鼠咬伤、鼠类血液、排泄物 母婴垂直传播：经胎盘传给胎儿 虫媒传播：鼠类身上的寄生虫null ◆易感人群：普遍易感，隐性感染率低 ◆流行特征： 1、地区性：老疫区病例不断减少，新疫区扩大， 病例增加 2、季节性：11月——1月高峰 5月——7月小高峰 3、疫区流行类型： 野鼠型—见于农村、林区 家鼠型—见于城市边缘、郊区 4、人群分布：多见于男性青壮年 null 褐家鼠null 黑线姬鼠null 四、发病机制与病理解剖： 发病机制 1、病毒的直接作用： 2、免疫作用 3、细胞因子和介质的作用 休克的发生机制： 血管通透性增加 血浆外渗 原发性休克 血容量下降 低血容量性失血浆性休克 DIC的发生 继发性休克发生于不同并发症null 出血的发生机制： 血管壁损伤 广泛细小血管 血小板减少 出血 DIC 急性肾衰： 肾血流不足 基底膜免疫损伤 肾间质水肿出血 肾功能衰竭 微血栓形成 肾小管阻塞 null 病理解剖 1.血管病变 基本病变为小血管内皮细胞肿胀、 变性、坏死。 2.肾脏病变 最明显 3.心脏病变 4.脑垂体及其它脏器病变 5.免疫组化检查null 出血热患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张充血null 尸检所见，腹膜后血肿null 尸检所见，肿大的肾脏null 五、临床现 五期典型经过，可越期，可重叠 潜伏期4~46日，以两周多见 1、发热期： 早期症状： 发热：急性起病，热程3~7日，热退病重 三痛：头痛、腰痛、眼眶痛 三红：酒醉貌、颈部、上胸部潮红 出血现象：出血点、淤斑 针尖大小的出血点——软腭 抓痕样的出血点——腋下 淤斑——注射部位 渗出现象：球结膜水肿 肾损害：突然出现的大量蛋白尿、管型null 2、低血压休克期： 发热末期或热退时出现 特点： 可突然发生，也可不发生 持续时间可长可短，与病情轻重有关 外渗、出血现象更加明显 血压波动，不稳定 null 3、少尿期： 可与发热期、休克期重叠，也可越期 少尿——24小时尿量少于500毫升 无尿——24小时尿量少于50毫升 表现： 氮质血症、尿毒症 酸中毒 水、电解质紊乱 高血压 高血容量综合征、肺水肿 null 4、多尿期： 可由前三期中任何一期直接进入 多尿——24小时尿量大于2000毫升 移行期—尿量500~2000毫升，症状可加重， BUN可继续上升 多尿早期—每日尿量多于2000毫升，症状仍重 多尿后期—每日尿量可达3000~8000毫升 应注意补充水和电解质 5、恢复期： 每日尿量恢复到2000毫升以下 少数患者可有后遗症 null 女性患者，25岁，发病后第三天，面部充血、潮红，眼球结膜、鼻粘膜、口腔粘膜和牙龈明显出血。null 男患者，20岁，发病第三天，口腔黏膜、牙龈 明显出血null 男患者，34岁，发病第二天， 左眼球结膜明显 出血null 女患者，31岁，发病第四天 胸壁皮肤抓痕样出血 null 女患者，24岁，发病第四天，斑块状出血及注射 部位大片淤斑，足背淤血肿胀null 上肢明显的融合片状及点状出血null 临床分型：本病分为五型 分型 体温 中毒症状 休克少尿 轻型 39C以下 轻 (有出血点) 无 中型 39~40C 较重(明显出血水肿) 有 重型 40C以上 严重(精神症状 腔道出血) 时间长 危重型 重型基础上出现6项并发症之一 (休克出血无尿心衰肺水肿脑水肿感染) 非典型 38C以下 散在出血点 无 null 六,实验室检查 1.血常规: ◆WBC增高,可出现类白血病反应 ◆出现异型淋巴细胞，大于5%时有诊断意义 ◆ RBC和HB明显增高，血液浓缩 ◆ BPC明显减少,可见异常血小板 2.尿常规: ◆突然出现的大量的蛋白尿,有诊断意义 ◆尿中出现膜状物,巨大的融合细胞 ◆尿镜检发现管型和红细胞 null 3.血液生化检查: ◆ BUN和血Cr升高,视病情轻重而异 ◆ CO2CP下降,PH值降低, ◆血钠、氯、钙多数降低（稀释性），血钾 在少尿期升高. ◆某些患者ALT升高,出现黄疸 4.凝血功能异常: ◆BPC减少,功能降低 ◆ PT延长 ◆ 发生DIC null 5.免疫学检查: 特异性抗原检查__用免疫荧光或ELISA方法查 出血热抗原 特异性抗体检查__查血清中IgM和IgG抗体 6.其他检查: 胸片：肺淤血、肺水肿 B超：双肾实质性改变 心电图：心律失常 眼底检查：视神经乳头水肿 null 七、并发症： 常见并发症——大出血(咯血,呕血,便血) 脑水肿 颅内出血 肺水肿(ARDS) 心衰 感染 少见并发症____精神异常 自发性肾破裂 null 八.诊断: 诊断依据 病史——详细病史及流行病学资料 特征性症状和体征——五期经过和早期症状 实验室检查——WBC增高 血液浓缩 出现异型淋巴细胞 血小板减少 大量蛋白尿 特异性抗原或抗体阳性null 九、治疗 总的治疗原则： 1、综合治疗为主，早期抗病毒，中晚期对症治疗。 2、三早一就——早期发现、早期休息、早期治疗、就地治疗。 null 发热期的治疗： 治疗原则：控制感染、减轻外渗、改善中毒 症状、预防DIC。 1、早期抗病毒治疗：应用病毒唑（Ribavirin） 2、减轻外渗：补充平衡盐，提高血浆渗透压，降温以物理降温为主，禁用强力退热药。 3、预防DIC：适当给予低分子右旋糖酐。null 低血压休克期的治疗 治疗原则： 快速扩容，纠正酸中毒，改善微循环 1、补充血容量：早期、快速、适量 2、纠正酸中毒：以5%NaOH为主 3、血管活性药物的应用 4、酌情使用糖皮质激素 5、必要时补充血浆及白蛋白null 少尿期的治疗 治疗原则：稳、促、导、放、透 1、稳定内环境： 严格控制输入量： 入量=前一日出量+生理需要量（500~700ml） 补充能量：每日糖量200~300克 纠正酸中毒，调节电解质 null 2、促进利尿： 可用甘露醇、速尿 3、导泻： 少尿期利尿效果不好时，可以采用导泻疗法，以缓解高血容量及高血钾。可用甘露醇、硫酸镁口服。 null4、放血疗法： 紧急情况下，高血容量综合征并发心衰、肺水肿时，可考虑使用，但应慎用。 5、透析疗法： 腹膜透析 血液透析 null 多尿期的治疗 治疗原则：维持水和电解质平衡，防止感染 补液： 移行期和多尿早期的治疗同少尿期 补充水分时，静脉给予一部分，另外 用口服补液 预防感染：本期易发生呼吸道和泌尿道感染 忌用有肾毒性的抗生素 null 恢复期的治疗 补充营养，休息，定期复查null 十、预防 疫情监测 防鼠灭鼠 做好卫生 疫苗注射