乙脑21

null流行性乙型脑炎 王自林流行性乙型脑炎 王自林概述概述 流行性乙型脑炎（简称乙脑，又称日本脑炎） 是由乙型脑炎病毒经蚊传播引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。属于人畜共患的自然疫源性疾病。临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征。null 部分患者留有严重后遗症，重症患者伴有中枢性呼吸衰竭，病死率高。 乙脑于1935年在日本发现，故又称为日本乙型脑炎。在我国1940年从脑炎死亡病人的脑组织中分离出乙脑病毒，证实本病存在。病原学病原学乙脑病毒属黄病毒科黄病毒属 ，呈球型，直径40～50nm，核心含单股RNA，核心被外膜包裹，主要含非糖基化蛋白（M）和糖基化蛋白（E）。在脂蛋白囊膜面有血凝素活性，能凝集鸡、鹅、羊等动物红细胞。抗原性稳定，但近年有报告以具有中和作用的单克隆抗体（McAb）检测15株国内的乙脑病毒时，可将其分为4个抗原组。人和动物感染本病毒后，均产生补体结合抗体，中和抗体和血凝抑制抗体。 乙脑病毒模式图乙脑病毒模式图null 本病毒在外界环境中抵抗力不强，56℃30分钟或100℃2分钟即可灭活。乙脑病毒能在乳鼠脑组织中传代，也能在鸡胚、猴肾细胞、Hela细胞等多种动物细胞中传代增殖。病毒的抗原性较稳定，人与动物感染乙脑病毒后，可产生补体结合抗体，中和抗体和血凝抑制抗体。这些特异性抗体的检测有助于临床诊断和流行病学调查。流行病学一、传染源  主要传染者是家畜、家禽。人被感染后仅发生短期病毒血症且血中病毒数量较少，故患者及隐性感染者作为传染源的意义不大。 猪是我国数量最多的家畜，由于它对乙脑病毒的自然感染率高，而且每年因屠宰而种群更新快。因此，自然界总保持着大量的易感猪，流行病学null构成猪→蚊→猪的传播环节。在流行期间，猪的感染率100%，马90%以上，为本病重要动物传染源。 蚊虫感染后，病毒在蚊体内增殖，可终身带毒，甚至随蚊越冬或经卵传代，因此除作为传播媒介外，也是病毒的储存宿主。此外蝙蝠也可作为储存宿主。 主要传染源主要传染源流行病学二、传播途径   本病系经过蚊虫叮咬而传播。能传播本病的蚊虫很多。现已被证实者为库蚊、伊蚊、按蚊的某些种。我国以三带喙库蚊为主要传播媒介，蚊虫可以带毒越冬此外，从福建、广东的蠛蠓中，云南和四川的中，已分离到乙脑病毒，故也可能成为本病的传播媒介。流行病学传播媒介传播媒介null三、人群易感性 感染后免疫力持久人群对乙脑病毒普遍易感，感染后主要为隐性感染（1:300～2000） ，多数人通过临床上难以辨别的轻型感染获得免疫力。成人多因隐性感染而免疫。通常流行区以10岁以下的儿童发病较多，以2～6岁儿童发病率最高。但因儿童计划免疫的实施，近来报道发病年龄有增高趋势。病后免疫力强而持久，罕有二次发病者。 null四、流行特征 乙脑主要分布在亚洲东部，我国除东北、青海、新疆及西藏等地均有流行。温带与亚热带有严格的季节性，主要发生在7、8、9月。但随地理环境的不同，流行季节略有上下，华南地区的流行高峰在6～7月，华北地区为7～8月，而东北地区则为8～9月，均与蚊虫密度曲线相一致。气温和雨量与本病的流行也有密切关系。 高度散发，家庭成员中极少有多人同时发病null发病原理及病理发病原理及病理隐性感染入血病毒血症透过血脑屏障乙脑病毒神经细胞变性坏死 胶质细胞增生 炎性细胞浸润 血管内皮肿胀坏死↗↗轻型关键细胞坏死病毒清除病变修复痊愈后遗症 6月后死亡不能完全修复潜伏期 10~14d初期 1~3d极期 5~7d恢复期 2~5d单核巨噬系统复制病理改变神经细胞变性坏死 软化灶形成 血管变化和炎症反应 胶质细胞增生 病理改变病理改变病理改变临床表现 潜伏期 4~21天，一般10~14天临床表现临床表现一、初期（1~3d） 病程第1～3天，体温在1～2日内升高到38～39℃，伴头痛、神情倦怠和嗜睡、恶心、呕吐。小儿可有呼吸道症状或腹泻。 发热 100%；嗜睡 40~100% 头痛 40~60%；呕吐 50~94%临床表现临床表现二、极期   病程第4～10天，进入极期后，突出表现为全身毒血症状及脑部损害症状。 1．高热 是乙脑必有的表现。体温高达39～40℃以上。轻者持续3～5天，一般7～10天，重者可达数周。热度越高，热程越长则病情越重。 2．意识障碍 大多数人在起病后1～3天出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏迷。嗜睡常为乙脑早期特异性的表现。临床表现null一般在7～10天左右恢复正常，重者持续1月以上。昏迷越深，病情越重。 3．惊厥或抽搐 是乙脑严重症状之一，由脑水肿、高热、脑实质损害所致。由于脑部病变部位与程度不同，可表现轻度的手、足、面部抽搐或惊厥，也可为全身性阵发性抽搐或全身强直性痉挛，持续数分钟至数十分钟不等。 null4．呼吸衰竭 是乙脑最为严重的症状，也是重要的死亡原因。主要是中枢性的呼吸衰竭，可由呼吸中枢损害、脑水肿、脑疝、低钠性脑病等原因引起。表现为呼吸表浅，节律不整、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮氏呼吸以至呼吸停止。 中枢性呼吸衰竭可与外周性呼吸衰竭同时存在。外周性呼吸衰竭主要表现为呼吸困难、呼吸频率改变、呼吸动度减弱、发绀，但节律始终整齐。null5．其他神经系统症状和体征  若锥体束受损，常出现肢体痉挛性瘫痪、肌张力增强，巴彬斯基征阳性。少数人可呈软瘫。小脑及动眼神经受累时，可发生眼球震颤、瞳孔扩或可缩小，不等大，对光反应迟钝等；植物神经受损常有尿潴留、大小便失禁；浅反身减弱或消失，深反射亢进或消失。null6．其他  部分乙脑患者可发生循环衰竭，表现为血压下降，脉博细速。偶有消化道出血。 多数病人在本期末体温下降，病情改善，进入恢复期。少数病人因严重并发症或脑部损害重而死于本期。 null 乙脑极期三大严重症状： 高热 惊厥 呼吸衰竭－－极期主要致死原因 null三、恢复期（10~d） 退热（2~5d） 神志转清（2周内） 部分有恢复期症状 语言障碍－失语 运动障碍－瘫痪，扭转痉挛 智力障碍－迟钝 植物神经功能紊乱－多汗、流口水null 后遗症（6月后） 上述症状大多病人6月内逐渐好转，约20%重症患者长期不能恢复成为后遗症，以失语、瘫痪及精神失常最为多见。如继续积极治疗，仍可望有一定程度的恢复。 乙脑极期－昏迷，鼻饲乙脑极期－昏迷，鼻饲乙脑极期　高热昏迷乙脑极期　高热昏迷乙脑极期－高热、惊厥、昏迷乙脑极期－高热、惊厥、昏迷乙脑恢复期－扭转痉挛乙脑恢复期－扭转痉挛乙脑恢复期－角弓反张乙脑恢复期－角弓反张临床分型临床分型1．轻型  患者神志始终清晰，有不同程度嗜睡，一般无抽搐，脑膜刺激不明显。体温通常在38～39℃之间，多在一周内恢复，无恢复期症状。 2．中型  有意识障碍如昏睡或浅昏迷。腹壁反射和提睾反射消失。偶有抽搐。体温常在40℃左右，病程约为10天，多无恢复期症状。 null3．重型  神志昏迷，体温在40℃以上，有反射或持续性抽搐。深反射先消失后亢进，浅反射消失，病理反射强阳性，常有定位病变。可出现呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢复期常有不同程度的精神异常及瘫痪表现，部分病人可有后遗症。 4．暴发型  少见。起病急骤，有高热或超高热，1～2天后迅速出现深昏迷并有反复强烈抽搐。如不积极抢救，可在短期内因中枢性呼吸衰竭而死亡。幸存者也常有严重后遗症。 乙脑临床症状以轻型和普通型居多,。实验室检查 实验室检查 1．血象 白细胞计数一般在10～20×109/L，中粒细胞增至80%以上，核左移，嗜酸粒细胞可减少。 2．脑脊液检查 外观澄清或微混，白细胞计数增加，多数在0.05～0.5×109/L之间，个别病人可达1×109/L以上，或始终正常；在病初以中性粒细胞占多数，以后逐渐以淋巴细胞为多。蛋白稍增加，糖定量正常或偏高，氯化物正常。脑脊液中免疫球蛋白的测定对鉴别诊断有帮助。化脓性脑膜炎患者脑脊液中的IgM明显升高，结核性脑膜炎患者则IgA、IgG升高显著，而病毒性脑膜炎患者在后期时IgG可有升高。 null3．血清学检查 （1）血凝抑制试验 可测定IgM抗体及IgG抗体，敏感性高，方法简便快速，但试验要求严格，偶见假阳性反应。双份血清效价增长4倍以上可确诊，单份血清抗体效价1:100为可疑，1:320可作诊断、1:640可确诊。 （2）二巯基乙醇（2ME）耐性试验  检测特异性IgM抗体，患者血清标本在2ME处理前、后分别作血凝抑制试验，如处理后血凝抑制抗体效价下降1/2～3/4，表示特异性IgM已被2ME裂解，即为试验阳性。本法可在起病第4～8天即呈阳性，且由于单份血清即有辅助价值，故可对乙脑进行早期诊断。 null （3）补体结合试验 特异性较高，但其阳性大都出现在第4～7周，双份血清抗体效价有4倍或以上的增长即可诊断。若仅单份血清，1:2为可疑，1:4以上有助诊断。 （4）免疫荧光试验 发病初1～2天的血液或发热第2～4天的脑脊液及发热全程的脑室内的脑脊液，均可采用本法检测乙脑病毒抗原，方法快速，阳性率高，有早期诊断价值。 酶联免疫吸附试验（ELISA）：一般用于测定血清中的乙脑抗体，比较灵敏、特异。 null4．病毒分离 病初可取血清或脑脊液接种乳鼠以分离病毒，但阳性率较低。通常仅于死后尸检或以延髓穿刺取脑组织制成悬液，离心后取上清液接种乳鼠脑内，传代后作鉴定，可作回顾性诊断。 [并发症][并发症]发生率约10%，以支气管肺炎最常见，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或应用人工呼吸器后引起。次为肺不张、败血症、尿路感染、褥疮等。重型病人要警惕应激性溃疡致上消化道大出血。 诊断与鉴别诊断一、诊断依据 流行病学资料：  乙脑有明显的季节性，主要在7～9三个月内。起病前1～3周内，在流行地区有蚊虫叮咬史。患者多为儿童及青少年。 临床表现：突然发热、头痛、呕吐、意识障碍，抽搐，病理反射及脑膜刺激征阳性等。 实验室检查 血象白细胞计数及中粒细胞增高；脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊。 病原学确诊－血清乙脑特异性IgM抗体＋诊断与鉴别诊断null二、鉴别诊断 （一）中毒型菌痢  本病亦多见于夏秋季，儿童多发，病初胃肠症状出现前即可有高热及神经症状（昏迷、惊厥），故易与乙脑混淆。但本病早期即有休克，一般无脑膜刺激征，脑脊液无改变，大便或灌肠液可查见红细胞，脓细胞及吞噬细胞，培养有痢疾杆菌生长，可与乙脑相区别。 （二）化脓性脑膜炎 症状类似乙脑，但冬春季节多见，病情发展较速，重者病后1～2天内即可进入昏迷。流脑早期即可见瘀点。肺炎双球菌脑膜null炎、链球菌脑膜炎以及其他化脓性脑膜炎多见于幼儿，常先有或同时伴有肺炎，中耳炎，乳突炎，鼻窦炎或皮肤化脓病灶，而乙脑则无原发病灶。必要时可查脑脊液鉴别。 （三）结核性脑膜炎 少数结核性脑膜炎患者发病急，早期脑脊液含量可不低，在乙脑流行季节易误诊，但结脑病程长，有结核病灶或结核病接触史，结核菌素试验大多阳性。结脑脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞分类以淋巴细胞 null为主，糖及氯化物含量减低，蛋白可增加；放置后脑脊液出现薄膜，涂片可找到结核杆菌。 （四）其它病毒性脑膜炎：流行性腮腺炎、脊髓灰质炎、柯萨奇及埃可病毒等所致中枢神经系统感染  这类病人脑脊液白细胞可在0.05～0.5×109/L之间，但分类以淋巴细胞为主。应根据流行病学资料，临床特征及血清学检查加以区别。 治疗 治疗 乙脑病情重，变化快，高热、抽搐、呼吸衰竭是本病的三个重要症状，可互相因果，形成恶性循环，因此必须及时发现，抓住主要矛盾，尽快采用中西医结合措施，促使矛盾转化。以利康复。 （一）一般治疗  病室应安静，对病人要尽量避免不必要的刺激。注意口腔及皮肤的清洁，防止发生褥疮。注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、血压以及瞳孔的变化。给足够的营养及维生素。 一般治疗　翻身拍背一般治疗　翻身拍背null（二）对症治疗 1．高热 采用物理降温为主，药物降温为辅，可采用室内放冰块、电风扇、空调等使室温控制在30℃以下。物理降温可用30%酒精擦浴，在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋；也可用降温床或冷褥。消炎痛12.5～25mg，每4～6小时一次。也可用牛黄清心丸、柴胡注射液等中药。上述方法效果不显时，可采用亚冬眠疗法，肌肉注射氯丙嗪及异丙嗪各0.5～1mg/kg/次，每4～6小时一次，同时加用物理降温，使体温降至38℃左右。null2．惊厥或抽搐 应根据惊厥、抽搐原因采取针对性的措施。（1）多数抽搐者，降温后即可止惊。（2）呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，应及时吸痰、保持呼吸道通畅。（3）脑水肿或脑疝者，应立即采用脱水剂治疗。一般可用20%甘露醇1～1.5g/kg静脉注射或快速静滴。必要时作气管切开。（4）脑实质炎症引起的抽风可用中药、新针治疗。给予镇静剂或亚冬眠疗法。频繁的抽风可同时加用氢化考的松治疗。（5）低血钙引起的抽搐应及时补充钙剂。（6）由脑性低血钠引起的抽风可用3%盐水滴注。静脉推注甘露醇静脉推注甘露醇null镇静剂应用原则： （1）宜早用，在有抽搐先兆、高热、烦燥，惊厥及肌张力增加时，即与应用：（2）肌肉松弛后即停；（3）掌握剂量，注意给药时间。常用药物如下： （1）安定 成人10～20mg/次，小儿0.1～03mg/kg/次，肌注，必要时静脉缓注，但不超过10mg。 （2）水合氯醛  成人1.5～2g/次，小儿50mg/kg/次（每次不大于1g）,鼻饲或保留灌肠。 null （3）异戊巴比妥钠（阿米妥钠）成人0.2～0.5g/次，小儿5～10mg/kg/次，稀释后静脉缓注（1ml/分），至惊厥缓解即停注。用时注意观察呼吸，如减慢则立即停止注射。 （4）苯妥英钠：成人0.1g，每6～8小时肌注一次。有积蓄作用，不宜长时间应用。 （5）苯巴比妥钠、副醛、冬非合剂等可酌情选用。 null3．呼吸衰竭的治疗 （1）保持呼吸道畅通 定时翻身拍背、吸痰、给予雾化吸入以稀释分泌物。 （2）给氧 一般用鼻导管低流量给氧。 （3）气管切开 凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音减弱或消失，反复吸痰无效者，应及早气管切开。 （4）应用呼吸兴奋剂  在自主呼吸未完全停止时使用效果较佳。可用洛贝林、可拉明、利他林等。 null（5）应用血管扩张剂  近年报道认为用东莨菪碱、山莨菪碱有一定效果。前者成人0.3～0.5mg/次，小儿0.02～0.03mg/kg/次，稀释后静注，20～30分钟1次；后者成人20mg/次，小儿0.5～1mg/kg/次，稀释后静注，15～30分钟1次。 （6）应用脱水剂  脑水肿所致颅内高压是乙脑常见的征象，亦为昏迷，抽搐及中枢性呼吸衰竭的原因，并可形成脑疝，故 null应及时处理。其具体方法：20%甘露醇或25%山梨醇，1～2g/kg次，15～30分钟推完，每4～6小时一次。有脑疝者可用2～3g/kg。应用脱水疗法注意水与电解质平衡。 （7）必要时应用人工呼吸机。 4．皮质激素 多用于中、重型病人，有抗炎、减轻脑水肿、解毒、退热等作用。氢化考的松5～10mg/kg/日或地塞米松10～20mg/日，儿童酌减。 null5．能量合剂  细胞色素C、辅酶A、三磷酸腺甙等药物有助脑组织代谢，可酌情应用。 6．应用免疫增强剂 乙脑患者细胞免疫功能低下，近年虽有使用转移因子、免疫核糖核酸、乙脑疫苗、胸腺素等治疗者，但疗效尚不能肯定。干扰素亦可试用。 呼吸兴奋剂、气管切开呼吸兴奋剂、气管切开null三、恢复期及后遗症处理 理疗、针灸、功能锻炼等预防乙脑的预防应采取以灭蚊、防蚊和预防接种为主的综合性预防措施。 （一）控制传染源 包括隔离病人至体温正常，但主要传染源是易感家畜，尤为幼猪，要搞好饲养场所的环境卫生，人畜居地分开。流行季节前给幼猪进行疫苗接种，减少猪群的病毒血症，能有效地控制人群乙脑的流行。 预防预防 （二）切断传播途径  主要采取防蚊、灭蚊措施，包括灭越冬蚊和早春蚊，消灭蚊虫孳生地。防蚊用蚊帐、驱蚊剂等。 （三）人群免疫 目前国际上主要使用的乙脑疫苗有两种，即日本的鼠脑提纯灭活疫苗、中国的地鼠肾细胞灭活疫苗和地鼠肾细胞减毒活疫苗。预防null 近年来减毒活疫苗已被广泛应用，在安全和效果上优于乙脑灭活疫苗。疫苗注射的对象主要为流行区6个月以上10岁以下的儿童。在流行前1个月开始，首次皮下注射，（6～12个月每次0.25ml，1～6岁每次0.5ml，7～15岁每次1ml，16岁以上每次2ml）间隔7～10天复种1次，以后每年加强注射一次。预防接种后2～3周体内产生保护性抗体，一般能维持4～6个月。 锻炼身体 防蚊灭蚊 疫苗接种锻炼身体 防蚊灭蚊 疫苗接种