出血性疾病概论

null出血性疾病概论出血性疾病概论定 义定 义由于止血机制（包括血管、血小板、凝血因子)异常引起的自发性出血或创伤后出血不止，称为出血性疾病。null正常的止血机制是保护机体在轻微损伤后，防止大量出血所必需的生理功能，由血管、血小板、凝血机制三方面共同完成。正常止血、凝血机制正常止血、凝血机制正常的止血步骤 两个阶段 初步止血，形成白色血栓。 凝血机制参与，形成红色血栓。正常止血、凝血机制正常止血、凝血机制血管因素 血管壁的结构和功能 血管周围组织 血管内皮细胞合成的一些粘附蛋白 内皮素(最强的缩血管物质）正常止血、凝血机制正常止血、凝血机制血小板因素 数目 功能：粘附、聚集、 释放、促凝活性 正常止血、凝血机制正常止血、凝血机制凝血机制 凝血因子共有12个。 接触活化凝血蛋白：XII、XI 组织因子（组织凝血活酶） 维生素K依赖性凝血因子：II、VII、IX、X 凝血辅因子：VIII、V分 类分 类出血性疾病可分为 遗传性 获得性分 类分 类也可根据止血机制的发生环节分为五大类 血管异常 血小板异常 凝血异常 抗凝及纤维蛋白异常 复合性止血机制异常诊 断诊 断病史 幼年发病－－遗传性出血性疾病 成年发病－－获得性出血性疾病 紫癜、腹痛、关节痛、血小板正常 －－过敏性紫癜 紫癜、月经量多、血小板计数低 －－血小板减少性紫癜血管性或血小板疾病 与凝血障碍的临床鉴别血管性或血小板疾病 与凝血障碍的临床鉴别  nullnullnullnull诊 断诊 断体格检查 注意寻找阳性体征。 诊 断诊 断注意出血的性状和部位。诊 断诊 断实验室检查 应分两步进行。 诊 断诊 断出血时间BT 血小板计数 活化部分凝血活酶时间APTT 凝血酶原时间PT 凝血酶时间TT 筛 选 试 验诊 断诊 断确诊试验 血小板粘附功能 血小板聚集功能 凝血酶原消耗试验 凝血活酶生成试验 凝血因子活动度测定 有关因子的含量及活性测定null治 疗治 疗病因治疗 获得性－－针对病因 药物性－－合理用药 肝病－－－改善肝功能 遗传性－－预防外伤治 疗治 疗止血问题 针对性选择，避免滥用 血管性、血小板性出血－－压迫止血、改善血管通透性药物，免疫抑制剂，补充血小板 凝血因子缺乏－－替代补充 纤溶亢进－－抗纤溶治疗过敏性紫癜 Anaphylactoid Purpura过敏性紫癜 Anaphylactoid Purpuranull过敏性紫癜 是免疫介导的小血管变态反应性疾病 病理基础:全身广泛性小血管无菌性炎症 临床主要表现:皮肤紫癜 腹痛和消化道出血 关节肿痛 肾脏受累null发病情况 年龄：学龄及学龄前儿童多见(2~8岁) 性别：男>女 1.4~2:1 季节：春秋季多 null病因：不明 感染：细菌（如链球菌）、病毒、 　　　寄生虫； 药物、食物：阿司匹林、抗生素、 　　　　　　蛋类、乳类等； 其他：疫苗、过敏原、遗传因素；null感染原 过敏原 易感人群 （遗传学背景）B细胞多克隆活化各种刺激因子（包括感染原、过敏原及其他因素）激活具有遗传易感性患儿机体产生B细胞克隆扩增，引发异常免疫反应（尤其IgA免疫复合物形成），导致系统性血管炎发病机理IgA介导的系统性血管炎null　 广泛的小血管无菌性炎症：血管壁胶原纤维肿胀坏死，中性粒细胞浸润，间质水肿，内皮肿胀。累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道。 　 IgA为主的免疫复合物沉积：肾组织及皮肤免疫荧光可见，重症紫癜肾炎可出现弥漫增殖性肾炎伴新月体形成。null 单纯型 腹型 关节型 肾型 混合型 其它：循环、神经、呼吸系统 null皮疹（特征性表现） 部位:四肢、臀部，对称分布，伸侧多见 性质:大小不一，分批出现， 高出皮面，压之不褪色 伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱 null nullnullnullnull消化道症状（急性期常见死因） 约占2/3 　腹痛、呕吐、便血:因肠壁水肿、出血、坏死或穿孔而致；可为首发症状，先于皮肤紫癜出现。 严重并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等。 null关节症状　　　约占1/3 肿痛,活动受限,多累及踝、膝、腕、肘等大 关节；不留后遗症。 　　　　　　　　　 null　多在病程2~4周内出现,也可为首发症状 多伴血尿、蛋白尿和管型尿。 轻重不一,大多能完全恢复,少数发展为 慢性肾炎,决定疾病远期预后。肾脏受累（决定远期预后）约占1/3~2/3null其它 神经系统:可头昏痛、淡漠、 烦躁、甚至惊厥、昏迷 呼吸系统:气急、少见肺出血 循环系统:心肌炎、心包炎等 null 无特异性实验室检查 外周血象：WBC 、PLT正常或升高 　　　　　血块退缩实验、出凝血时 　　　　　间正常。 尿 检：可有红细胞、蛋白及管型等。 大便隐血:伴消化道出血时常呈阳性。 null免疫学检查：血清IgA、IgE多增高。 其他：腹部B超有助早期诊断肠套叠； 　　ECG、EEG、肾活检在有相应系 　　　统症状时可考虑选用。 null诊断：根据典型皮疹 分型：单纯皮肤型：典型皮疹 腹型：典型皮疹+消化道症状 关节型：典型皮疹+关节症状 肾型：典型皮疹+肾损害 混合型：典型皮疹+两个及两个以 上系统损害症状 null鉴别诊断 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 外科急腹症:急性阑尾炎、肠梗阻等 其他原因所致关节炎:化脓性、结核性、 　　　　　　　　类风湿性关节炎等；null 一般治疗 休息、饮食指导:急性期卧床休息,少渣饮 　　　　　　　食；消化道出血时禁食。 去除过敏原、抗过敏:应用抗组胺药物。 抗感染： 抗凝:双嘧达莫(潘生丁)、肝素,血栓形成 　　　　　　　时可选择尿激酶等溶栓药。 null对症、支持治疗 关节炎的处理:严重时使用非激素类抗 　　　　　　炎药。 消化道症状的处理:饮食指导,使用解 　　　　　　痉剂,消化道出血时静滴 　　　　　　西咪替丁,必要时输血。 null 激素及免疫抑制剂 　激素使用适应证 严重血管神经性水肿 严重腹痛合并消化道出血 严重肾脏病变 用法:根据情况选用不同剂型、方式及疗程 　免疫抑制剂：重症紫癜肾炎时选用null自限性,一般预后良好； 反复发作倾向； 急性期死因主要为消化道并发症； 肾脏受累及程度是决定预后的关键。特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜定 义定 义特发性血小板减少性紫癜（ITP）是血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。特 征特 征广泛皮肤、粘膜或内脏出血 血小板减少 骨髓巨核细胞发育、成熟障碍 血小板生存时间缩短 抗血小板自身抗体出现病因与发病机制病因与发病机制感染 免疫因素 肝、脾的作用 遗传因素 其他因素分 类分 类急性型 慢性型急性型临床表现急性型临床表现多见于儿童 发病前1~2周有上呼吸道感染史 起病急骤 皮肤粘膜瘀点、瘀斑 内脏出血，颅内出血急性型实验室检查急性型实验室检查血小板 骨髓象 PAIg及血小板相关补体： 阳性 其他急性型实验室检查急性型实验室检查血小板多在20＊109／L以下 血小板平均体积偏大 出血时间延长 血小板功能一般正常急性型实验室检查急性型实验室检查骨髓巨核细胞数量增加或正常 巨核细胞发育成熟障碍，表现为巨核细胞体积变小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加。 产板巨核细胞显著减少。慢性型临床表现慢性型临床表现多见于40岁以下青年女性 起病隐袭 多为皮肤粘膜出血 可有轻度脾大慢性型实验室检查慢性型实验室检查血小板 骨髓象 PAIg及血小板相关补体： 阳性 其他慢性型实验室检查慢性型实验室检查血小板多在50＊109／L左右 血小板平均体积偏大 出血时间延长 血小板功能一般正常慢性型实验室检查慢性型实验室检查骨髓巨核细胞数量显著增加 巨核细胞发育成熟障碍，表现为颗粒巨核细胞增多。 产板巨核细胞显著减少。null6、巨核细胞系统 原巨（megakaryoblast） 幼巨（promegakaryocyte） 颗粒巨（granular megakaryocyte） 产板巨（thrombacytogenous megakaryocyte） 裸核（naked nucleous）原巨核细胞：细胞呈圆形或椭圆形，胞体较大，直径15～30um。胞核大，占细胞的极大部分，呈圆形或椭圆形。染色质呈深紫红色，粗粒状，排列紧密。可见淡蓝色核仁2～3个，核仁大小不一，不清晰。胞质量较少，呈不透明深蓝色，边缘常有不规则突起。 幼巨核细胞：细胞呈圆形或不规则形，胞体明显增大，直径30～50um。胞核开始有分叶，核形不规则并有重叠。染色质凝聚呈粗颗粒状或小块状，排列紧密。核仁模糊或消失。胞质量增多，呈蓝色或灰蓝色，近核处可出现淡蓝色或淡红色淡染区，可有少量嗜天青颗粒。 颗粒型巨核细胞：胞体明显增大，直径50～70um，甚至达100um，外形不规则。胞核明显增大，高度分叶，形态不规则，分叶常层叠呈堆集状。染色质粗糙，排列致密呈团块状，染深紫红色。胞质极丰富，呈淡紫红色，其内充满大量细小紫红色颗粒，有时可见边缘处颗粒聚集成簇，但周围无血小板形成。 产血小板型巨核细胞（成熟型巨核细胞）：胞质内颗粒明显聚集成簇，有血小板形成，胞质周缘部分已裂解为血小板，使细胞边缘不完整，其内侧和外侧常有成簇的血小板出现。其余的特征均与颗粒型巨核细胞相同。巨核细胞裸核：产血小板型巨核细胞的胞质裂解成血小板完全脱落后，仅剩细胞核时，称为裸核。 nullnullITPITP诊 断诊 断广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏 多次检查血小板计数减少 脾不大或轻度大 骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 具备下列5项中任何1项：诊 断诊 断泼尼松治疗有效 脾切除治疗有效 PAIg阳性 PAC3阳性 血小板生存时间缩短鉴别诊断鉴别诊断药物性免疫性血小板减少 重复用药发病，最近一次用药几小时~几天发病。 停用该药后，出血在几天内停止，血小板在24~48小时内恢复。 可有畏寒、发热、关节痛等 如鉴别困难，可停用所有药物，血小板不上升，则排除药物性免疫性血小板减少治 疗治 疗一般治疗：休息、止血 糖皮质激素：首选 维持3~6个月 脾切除 免疫抑制剂治疗 其他治疗 急症处理急症处理急症处理适用于 血小板低于20＊109／L者 出血严重、广泛者 疑有或已发生颅内出血者 近期将实施手术或分娩者急症处理急症处理血小板悬液 大剂量丙种球蛋白 血浆置换 大剂量甲基强的松龙null谢谢！