左半结肠切除术

左半结肠切除术 左半结肠切除术 Left Hemicolectomy 【适应症】 1．结肠脾曲、降结肠、乙状结肠的恶性肿瘤。 2．乙状结肠扭转、坏死。 3．左半结肠多发息肉。 4．降结肠、乙状结肠多发憩室有并发症者，如炎症、出血、梗阻。 5．溃疡型结肠炎患者，经内科治疗无效者，且有并发症发生如出血、穿孔、瘢痕狭窄梗阻或疑恶变者。 【术前准备】 基本同右半结肠切除术。若患者的身体状况欠佳，不能耐受一期手术，可以先行横结肠造瘘，或盲肠造瘘，待身体状况好转以后，可行二期手术。 【麻醉】 取硬膜外麻醉，也可用气管内插管全麻。 【体位】 平卧位。 【手术步骤】 1．切口：以脐为中心取左侧腹直肌切口或旁正中切口(图1)。 2．探查：进入腹腔以后全面探查。若系肿瘤，应探查肝、盆腔、肠系膜有无转移，最后探查肿瘤，确定其部位、大小以及与周围组织、器官的关系等，以确定手术方式。现以降结肠癌和乙结肠癌为例说明左半结肠切除的手术。 3．降结肠癌切除术：降结肠癌的切除范围包括乙状结肠、降结肠、横结肠左半及周围的腹膜和淋巴组织(图2)。 (1)切断血管，清除淋巴组织：用纱布垫包裹小肠推向右上。取2根纱布条或脐带线，分别在距肿瘤上下至少10cm处结扎肠管，以防肿瘤沿肠腔扩散(图3)。将横结肠和大网膜上提，切断Treitz韧带(图3)，游离十二指肠空肠曲和水平部。将十二指肠牵向右侧以暴露腹主动脉(图4)。于腹主动脉前面近肠系膜根部切开后腹膜。分离腹膜，在胰腺下缘结扎、切断肠系膜下静脉(图4)。从左肾静脉的下方开始，向下锐性分离、切除主动脉前面及左侧的疏松结缔组织和淋巴结(图4)。于肠系膜下动脉根部，将动脉结扎、切断，近端再缝扎一次(图5)。继续向下分离、切除髂血管前及周围淋巴组织。分离过程中，应注意动作轻柔仔细，勿伤及腹后壁大血管、睾丸或卵巢血管和输尿管(图5)。 (2)游离左半结肠：用纱布裹住降结肠向内侧牵开，用长镊子提起乙状结肠左侧的后腹 并剪开，向上至肿瘤部位可以离远一些，其余部分可靠近结肠，直至结肠脾曲(图6)。用2把大血管钳夹住脾结肠韧带并剪断，用7号线结扎(图7)，注意勿过度牵拉，以免撕破脾下极。轻提结肠脾曲，可见膈结肠韧带，切断并结扎(图8)。然后转向右侧，将胃向右上方牵拉，沿胃大弯逐段切断并结扎左侧部分的大网膜。最后，沿胰腺下缘逐段分离切断左侧部分的横结肠系膜(图9)。将结肠向右侧牵拉，钝性分离左半结肠及其系膜和腹后壁之间的结缔组织(图10)，注意勿将左输尿管提起，以免误伤。进一步清除腹膜后疏松结缔组织和淋巴结。此时，左半结肠已游离完毕。 (3)切除左半结肠：取1把有齿直血管钳和1把肠钳夹住横结肠预定切断处(图11)，近侧用肠钳夹住，远侧用血管钳夹住，然后切断，远端裹以干纱布，再用7号线扎住(图12)。 同样将乙状结肠的下端夹住切断。移走切除的左半结肠(图12)。 (4)横结肠和乙状结肠断端吻合：将横结肠近端拉向下和乙状结肠的下端靠拢，用1号线间断缝合后壁浆肌层(图13)，上下两肠管用肠钳夹住，去除切缘上的血管钳，切除压榨的肠壁(图14)，用1号线间断全层缝合后壁，也可取长1号线，先于后壁中点缝合一针，留取一半尺度的B线，用A线连续全层锁边缝合后壁的一半(图15)，至前壁，连续内翻缝合全层至前壁的中点(图16、17)，再以同样的方法用B线缝合另一半后壁和前壁(图18)，至前壁中点A、B两线汇合打结(图19)。用1号线间断缝合浆肌层加强(图20)。用1号线间断缝合横结肠系膜和乙状结肠下端残留的系膜切口(图21)，以防形成内疝。吻合完毕，用示拇指测试吻合口的大小和通畅情况(图22)。吻合口处必须无张力，否则，应进一步切断胃结肠韧带，游离横结肠。 4．乙状结肠癌切除术：乙状结肠癌的切除范围与降结肠癌略有不同，切除范围包括降 结肠、乙状结肠和直肠上段(图23)。病变位置较低时，亦应至少切除癌肿下方5～10cm的肠管。 乙状结肠癌的手术步骤与降结肠癌的切除大致相同。先行在距癌肿上下一定距离结扎肠 管，再于Treitz韧带下方切开后腹膜，结扎肠系膜下动、静脉，切除腹主动脉和髂血管周围 的淋巴组织(图23)。其次游离肠管，先从左结肠旁沟开始，向上游离降结肠、结肠脾曲和左侧部分的横结肠，横结肠的游离长度可视最后肠管吻合需要而定，具体方法如前所述(图 6-10)。但应注意，在游离降结肠上段、结肠脾曲和横结肠时，勿伤及系膜内的结肠缘动、静脉(图24)，以保证吻合后游离结肠的血供。 向下游离乙状结肠和直肠。沿左右手结肠旁沟向下剪开乙状结肠和直肠左侧的后腹膜， 注意勿伤及左输尿管(图25)。钝性分离乙状结肠和直肠后面的结缔组织，剪开乙状结肠和 直肠右侧的后腹膜(图26)，注意勿伤及右输尿管。进一步清除髂血周围的松疏组织和淋巴 结。 在直肠预定切除部位夹以直角钳，切断直肠(图27)，直肠残端用酒精棉球处理以后放 入盆腔以备吻合(图28)。乙状结肠用干纱布包裹。在预定的降结肠切除处夹肠钳，切断降结肠(图29)。移走切除的结肠，用1号线封闭降结肠断端，并将其拉向盆腔，和直肠上端靠拢。于降结肠系膜对缘的结肠带上，用1号线取较直肠断端直径长的距离，各缝1针做牵引线(图30B线)。取1号线于预定吻合部位将直肠和降结肠两角浆肌层各缝1针(图30A线)。 用4号线间断缝合后壁浆肌层(图31)。于结肠带上切开结肠壁，用1号线间断全层缝合后壁(图31、32)，前壁用1号线间断全层内翻缝合(图33)，浆肌层间断加强缝合(图34)，将盆腔腹膜固定在结肠上(图35)。 用1号线间断缝合系膜切口(见图35)。侧腹膜能缝合关闭则缝合，不能缝合不必免 强。 再次检查左侧输尿管，于盆腔内放入硅胶引流管。 5．关腹：清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。 【术后处理】 基本同“右半结肠切除术”。 图1 降结肠癌切除术 图2 图3 图4 图5 图6 图7 图8 图9 图10 图11 图12 图13 图14 图15 图16 图17 图18 图19 图20 图21 图22 图23 图24 图25 图26 图27 图28 图29 图30 图31 图32 图33 图34 图35