基因组时代对疾病的定义

人类基 因组序列的测定将会极 大地改变人们对疾病 的认识、预防和治疗：随着那些与疾病相关的基因变异的 不断发现，我们越来越需要对疾病进行新的定义．． 基因组时代对疾病的定义 医生们通过临床、实验室、病 理学检查结合临床知识对疾病进 行诊断。人们一般把疾病看作是 患者的一个标志，而诊断就是判断 病人是否患病。这时应用一个简 单的术语来代这一诊断大大有 助于医务人员之间的交流，并且有 助于患者了解 自己的疾病 但绐人贴上一个疾病的标签 会影响到个人在社会上、财务上及 身体上的方方面面。除了疾病的 症状外，只是这个疾病的标签就会 给病人带来痛苦。那些没有症状 的病人 (其中包括遗传变异)往往 会认为自己有病，或被其他人认为 患病。这会造成多方面的影响，比 如决定是否要孩子，不公正的生 活、医疗待遇以及残疾保险等。当 然有时诊断某人有病也可能给他 带来好处。“疾病”需要有一个准 确的定义 而 “疾病”是一个动态的概 念。随着时间、社会 、文化的变化 以及 新的科学 知识 的发现 ．“疾 病”的含义一直在不断地改变。在 历史上，疾病所指的是一系列的症 状。随着临床知识的不断增加，医 生们开始对疾病进行分类，在对疾 病进行分类时也考虑到了致病因 素。比如说，在 20世纪以前医生们 把精神分裂症和梅毒造成的精神 晶===_一 错乱 当作同一种疾病 。直到上个 世纪初才把那些没有伴随智力减 退的精神症状定义为精神分裂 症。而且精神分裂症这个词的定 义也在不断的变化和完善， 个世 纪 60年代发现精神分裂症与遗传 因素有关，但是在定义这种疾病时 仍以有无症状为准： 临床上对于疾病的定义没有 给予足够的重视。Heslow曾经反 对对疾病进行定义，他认为即使不 对疾病定义医生们也能对患者进 行治疗：这种想法当然有些过于 偏激。无论是从患者、医务工作者 还是从社会的角度讲，都要求对疾 病有一·个定义 Boorse将疾病定义 为：“疾病是一种正常功能、能力 受到损害(也就是说一种或多种功 能能力下降到正常标准以下)或由 环境因素造成功能、能力受到限制 的一种内在的状态。”这是一种哲 学的定义，对于临床实践没有什，厶 实际意义，对于理解遗传变异也没 有帮助。 随着人类基因组计划研究的 深人，将来人们会发现数千个与疾 病相关的遗传变异。但是这些遗 传变异与特定疾病之间并不是一 一 对应的关系，有时携带不正常基 因的人并不会产生不良的后果。 环境在其中也起着十分重要的作 16I 2001年第 期【总第388期 用。疾病的病因是非常复杂的，有 时会涉及到许多基因的改变。仅 仅有非常少数的疾病与单个基因 的突变有关 我们把不同人基因 的正常变化称为基因多态性 ，区分 基因多态性和基因的致病突变有 时是非常困难的 在临床实践中对疾病的定义 应考虑到三个要素：疾病是病人所 处的一种具有不利结果的、具有危 险性增加的状态。对疾病的治疗 就是阻止和缓解这种不利的结 果。这一定义最关键的要素是“危 险性”。那些与正常不同但没有危 险性的变异不应该等同于疾病。 在定义疾病时应该把那些与疾病 相关的基因变异的危险因素考虑 进去，但这并不意味着只从遗传的 角度去定义疾病。 关于在临床中疾病的命名有 两派在争论，一派称为名义主义 者，另一派称为还原论者。名义主 义者主张以疾病的症状来命名疾 病，比如精神分裂症的命名。这种 命名方式没有体现疾病的病因学 特点。还原论者主张根据疾病的 病理病因特点来命名疾病。鉴于 目前在遗传和基因组研究上的重 大突破，还原论者认为遗传学异常 是疾病的基本点。Scadding同意名 义主义者的观点，他认为对疾病过 维普资讯 http://www.cqvip.com 于精确的命名是错误的。但我们 认为仅仅是从症状 和基因型的角 度来命名都是片面的，由于两者都 符合定义疾病的三个要素，因此它 们都能够用来作为衡量疾病的标 准。比如说有一种遗传性非息肉 性结肠癌(NHPCC)的癌症易患体 质、往这样的家族中有 50％的家 庭成员在很年轻时就会患 NHPCC 或其它的癌症。NHPCC就是按这 两种标准而命名的，NHPCC的临 床标准可以用来定义疾病的状态、 提示病人和家族成员进行癌症的 检查。当考虑到进行特殊的基因 或药物治疗时，遗传学角度的定义 则更合适。因此我们可以根据实 际情况而选择用何种方式进行命 名。 病人基 因型或者表现型上要 有潜在的不良后果时才能称其为 疾病。有一种 Gilbert综合症，当患 者处于紧张状态时，其肝脏中一 些酶的含量就会增高，但患者并 没有症状，对患者也没有什么损 害、因此这就不能称之为疾病。根 据国际卫生组织 (WTO)对不良后 果的分类，它包括身体或心理的 损害以及功能、能力和个人角色 的受限：其中个人角色的受限尤 为重要，因为它包括了疾病所造 成的降低生活质量和寿命等社会 方面的影响。在描述疾病时，应该 全面清晰地说出它所造成的不良 后果 这是有一定难度的，因为不 同的文化和伦理观念都会有不同 的结果 。比如说北美国家认为更 年期综台症是一种疾病，而其它 的国家则认为它是一定年龄的正 常现象。 虽然只有少数的疾病是致命 的，但是大多数的疾病都会不同程 度地威胁到患者的生命和寿命。 比如说有些高血压的病人终生都 没有症状，但有 30％的高血压病 人会继发心脏病，有5％ ～10％的 高血压病人死于中风。因此疾病 与正常之间的界限是受到许多因 素影响的，包括对危险以及治疗的 深刻理解。因此断 定一个人是否属 于病态 的标准是 非常重要的 有些 异常现象比如遗 传变异和血压 的 波动可 以出现在 没有症状 的人身 上：通过对疾病精 确的定义与恰 当 的治疗，可以大大 改善这些病人的 预后 ，比如糖尿 病。将遗传变异看 作是一种危险因 素要 比将之等同 于疾病更合理 正 确地认识遗传变 异的危险性是非常重要的，将所有 的遗传变异都作为疾病会过分强 调遗传因素在致病过程中的作用、 并且会混淆改善疾病症状和改良 人种之间的区别： 如果人的遗传变异极小或没 有增加不良后果的危险性，那么他 就不应该作为一种疾病来看待，否 则将会对这 人造成很大的伤 害。大量新基因的发现以及序列 的测定已经给医务工作者和病人 带来了迷惑。首先、并不是所有的 基因突变和变异都会导致不良的 结果。一般情况下，当发现一种异 常的基因时，人们并不清楚它与疾 病的关系。比如，人们最初估计在 带有乳腺癌易患基因 BRCA1、BR— CN2突变的中、东欧犹太妇女中， 有 80％的妇女会患乳腺癌，但后 来 的研 究 表 明这个数 字 只有 50％。在这个问上基因的突变 并不足以导致疾病，而那些没有基 因突变的人也并不是没有可能患 乳腺癌。在其他种旗的妇女中只有 5％的乳腺癌患者存在 BRCA1或 BRCA2基因的突变。可能还有其 他的基因突变和环境因素在疾病 的发生中发挥着作用。 我们只有在进行深』、的研究 后才能确定某种基因致病的危险 性 毫无疑问，有大量的基因变异 属于基因的多态性，并不会导致疾 病 只有那些被证实会导致不 良 后果的基因变异才能被定义为致 病基因，携带这种基因的人才能被 认为患病。定义和确定大量基因 变异的不良后果和危险性是一项 极其艰巨的工作 只有完成这一 工作后，医务工作者们才能在基困 组时代对疾病进行准确地定义 才 能对患者进行更恰当的治疗。 (社 占文 编译) 2帅1年第 工J期c总第 埘 期】 I17 维普资讯 http://www.cqvip.com