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张炳厚-论肺及咳嗽的辨证治疗经验

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张炳厚-论肺及咳嗽的辨证治疗经验null论肺及咳嗽的辨证治疗经验 论肺及咳嗽的辨证治疗经验 首都医科大学附属北京中医医院 北京同仁堂中医医院名誉院长 张炳厚 教授提纲提纲肺脏生理、病理,肺病病机 咳嗽的辨证要点与治疗 咳嗽治疗经验 病案举例肺脏生理肺脏生理肺位于胸中,上连气道,开窍于鼻,合称肺系。肺在体为皮毛,其经脉下络大肠,互为表里。肺主气属卫,为宗气出入之所,司呼吸,为气机出入升降之枢,助心主治节,合皮毛而煦泽肌肤,故《素问·灵兰秘典论》说:“肺者,相傅之官,治节出焉。” 肺脏病理肺脏病理肺主气,所以肺之病理表现,主要是气机出入升降的失常...
张炳厚-论肺及咳嗽的辨证治疗经验
null论肺及咳嗽的辨证治疗经验 论肺及咳嗽的辨证治疗经验 首都医科大学附属北京中医医院 北京同仁堂中医医院名誉院长 张炳厚 教授提纲提纲肺脏生理、病理,肺病病机 咳嗽的辨证要点与治疗 咳嗽治疗经验 病案举例肺脏生理肺脏生理肺位于胸中,上连气道,开窍于鼻,合称肺系。肺在体为皮毛,其经脉下络大肠,互为表里。肺主气属卫,为宗气出入之所,司呼吸,为气机出入升降之枢,助心主治节,合皮毛而煦泽肌肤,故《素问·灵兰秘典论》说:“肺者,相傅之官,治节出焉。” 肺脏病理肺脏病理肺主气,所以肺之病理表现,主要是气机出入升降的失常。因肺为娇脏,不耐寒热,又为呼吸之孔道,所以外感及肺痨之病,常先犯肺。又,肺气贯百脉而通他脏,故他脏有病,或内伤为病,也常累及于肺。肺病病机肺病病机实证---痰浊阻肺实证---痰浊阻肺病机概要:形寒饮冷,水饮痰浊内聚,阻塞肺气,气机不得升降。 主要脉证:咳嗽气喘,喉中痰鸣,痰粘稠;胸胁支满疼痛,倚息不得卧;苔腻色黄,脉滑。 治疗:泻肺降气,涤饮去壅,用葶苈大枣泻肺汤或控涎丹之类。 实证---风寒束肺实证---风寒束肺病机概要:风寒外束,肺气不宣,或寒饮内阻,肺失肃降。 主要脉证:风寒在表,则恶寒发热,头痛身楚,无汗,鼻塞流涕,咳嗽痰稀薄,脉浮紧,苔薄白。寒饮内阻,则咳嗽频剧,气急身重,痰粘白量多,发热恶寒,苔白滑,脉浮紧。 治疗:发散风寒,或温化寒饮,用麻黄汤或小青龙汤之类。 实证---邪热乘肺实证---邪热乘肺病机概要:风热上受,或寒郁化热,或痰热内积,热邪蕴肺,肺失清肃。 主要脉证:咳嗽之声洪亮,气喘息粗,痰稠色黄,或吐出腥臭脓血,咳则胸痛引背;鼻干,或鼻衄鼻煽,或流脓涕,气息觉热;身热,烦渴引饮,咽喉肿痛;大便干结,小便赤涩不利;舌干质红,舌苔黄燥,脉数。 治疗:清肺泄热,用《千金》苇茎汤或泻肺汤之类。 虚证---阴虚肺燥虚证---阴虚肺燥病机概要:外感燥邪或肺痨邪毒,或久咳伤肺,气血亏损,以致肺阴不足,虚热内生,耗灼肺金。 主要脉证:咳呛气逆,痰少质粘,咯吐不利;咳而痰中带血,或为血丝,或见血块;潮热盗汗,午后颧红,少寐失眠;口干咽燥,或音发嘎;舌红少苔,脉象细数。 治疗:滋阴润肺,用百合固金汤之类。虚证---肺气亏虚虚证---肺气亏虚病机概要:劳伤过度,病后元气未复,或久咳伤气,致肺气亏虚,失其温煦。 主要脉证:咳而短气,痰液清稀;倦怠懒言,声音低怯;面色晄白,畏风形寒,或有自汗;舌淡苔薄白,脉虚弱。 治疗:补益肺气,用补肺汤之类。 兼证兼证(1)脾虚及肺:纳呆便溏,咳嗽痰多,倦怠肢软无力,甚则面足肿,苔白,脉濡弱。治以培土生金,用四君子汤之类。 (2)肺肾两亏:咳嗽夜剧,腰腿酸软,动则气促,骨蒸潮热,盗汗遗精,舌红苔少,脉细数。治以滋阴养肺,用生脉散之类。 辨证施治要点辨证施治要点(1)肺主气,味宜辛,用药辛苦温可以开泄肺气,辛酸可以敛肺益气,除非必要,一般不用血分药。 (2)肺为娇脏,清虚而处高位,选方多宜清轻,不宜重浊,这就是温病先贤所说:“治上焦如羽,非轻不举”的道理。又,治疗肺气大病,大法当用肃降;且娇脏不耐热,辛平甘润最为适宜。 (3)肺经病证,可以通过脏腑关系,作间接治疗,如虚证可用补脾(补母)、滋肾(补子)的治法;实证可用泻肝的治法。 辨证施治要点辨证施治要点(4)肺与大肠互为表里,所以肺经实证,热证可泻大肠,使肺热从大肠下泄而气的肃降。因肺气虚致大肠津液不布而便秘者,可用滋养肺气之法,以通润大肠。 (5)肺经病证,从病因上,可分外感内伤,临床辨证则不外虚实,其中又有寒、热、痰之别,医者应掌握这些要领,灵活运用施治。 肺病辨证施治简表肺病辨证施治简表咳嗽病因病机示意图咳嗽病因病机示意图辨证要点辨证要点辨证要点辨证要点《丹溪心法》从咳嗽的时间辨证 《丹溪心法》从咳嗽的时间辨证 null治疗外感咳嗽通治法 外感咳嗽通治法 因风者,当以宣肺散邪,以辛平解之,可选荆芥、防风、桑叶,加入止嗽散中。 因寒者,以温散之,可选荆芥、麻黄,加入止嗽散中。 因暑者,微辛微凉,苦降淡渗,可选薄荷、藿香、六一散,加入止嗽散中。 因湿者,以利湿化痰,可选茯苓、厚朴、半夏、橘红,加入止嗽散中。 因燥者,以清润甘寒,可选沙参、麦冬、天花粉,加入止嗽散中。 因火者,以苦寒或苦辛,可选黄芩、桑白皮、知母,加入止嗽散中。null紫苏、杏仁甚则用苏子、莱菔子、旋覆花白茅根、黄芩重者可选石膏、知母二冬、玉竹、沙参、贝母、鸭梨、天花粉“咳而嗽者,治痰为先”,“因痰而嗽者,治痰为重”九仙散(人参、款冬花、桔梗、桑白皮、五味子、阿胶、贝母、乌梅、罂粟壳),治久咳气阴两虚者五味子、诃子皮、罂粟壳、五倍子、乌梅桂枝、麻黄 桑菊饮、参苏饮若需重降可用葶苈子、沉香治咳六法 痰可分六种 痰可分六种 “善治痰者,不治痰而治气” 治痰法治痰法1)攻法 用于痰湿重,本不虚,代表方如礞石滚痰丸,一捻金。 2)消法 焦三仙、莱菔子、枳壳。 3)和法 陈皮、半夏、二陈汤。 4)补法 如六君子汤健脾补气,六味地黄丸补肾更加五味子名都气丸。肾不纳气,用人参蛤蚧散纳气。 5)温法 白芥子或二陈汤加炮姜,或小青龙汤合二陈汤、三子养亲汤。 6)清法 方如泻白散,清气化痰汤。药用桑白皮、贝母、黄芩等。null止嗽散 【功用】宣利肺气 【主治】风邪犯肺证 【方解】 紫苑、百部→味苦性温,止咳化痰→ 桔梗→味苦辛,开宣肺气 白前→味辛甘,降气化痰 荆芥→辛而微温,疏风解表利咽 橘红→理气化痰 甘草→调和诸药,利咽止咳→一宣一降,止嗽散运用止嗽散运用1风寒初起,加荆芥、防风、苏叶、生姜。 2火热咳嗽,加黄芩、黄连、天花粉、黛蛤散、生石膏。 3痰湿咳嗽,加茯苓、半夏、桑白皮。 4燥咳,加瓜蒌仁、麦冬、贝母、知母、沙参、鸭梨。 5七情郁结,郁火上冲,去荆芥,加贝母、柴胡、香附、黑山栀。 6内伤隐痰,口干痞闷,苔滑,脉滑,五更咳甚,加连翘、山楂、莱菔子、麦芽。 7随症加减 (1)咳而咯血,加少量赤芍、丹参;咯血多者加茜草根、花蕊石、古京墨。 (2)咳引两胁痛不能转侧,加柴胡、枳壳、赤芍。 (3)咳而喉中作梗,甚则喉痹,倍桔梗加牛蒡子、葶苈子。 (4)咳而右胁痛,引肩背,甚则不能动,动则咳愈甚,加葛根、秦艽、郁金、全蝎。 (5)咳而呕苦水,加黄芩、半夏、生姜。 (6)咳而胸痛,加瓜蒌、郁金。 (7)咳而遗尿,加赤石脂、白术。用药 用药 五脏咳嗽的病因病机与临床症状 五脏咳嗽的病因病机与临床症状 医嘱禁忌 医嘱禁忌 油腻、糖果、辛辣、生冷、情志抑郁、房劳。null咳嗽治疗经验 我的选方经验我的选方经验风寒咳嗽 ——小青龙汤 热性咳嗽 ——麻杏甘石汤 肺燥咳嗽 ——清燥救肺汤 肺肾阴虚 ——百合固金汤null小青龙汤 【功用】解表散寒 【主治】外寒内饮证 【方解】 麻黄 桂枝 干姜、细辛→ →温肺化饮,兼助麻、桂解表 五味子→酸收敛气 芍药→和营养血 半夏→燥湿化痰,和胃降逆→ 炙甘草→益气和中、调和诸药→温阳以利内饮之化→发汗散寒以解表邪宣发肺气而平喘咳病案举例病案举例患者李某,女,70岁 咳嗽、气喘8年加重1月。 患者慢性喘息性支气管炎病史8年,本次缘于受凉后咳嗽、气喘、痰多,下肢浮肿,身体困重,乏力气短,动则喘甚,畏寒,便溏。平素易感,心悸、失眠、纳差,时有头晕目眩,眼干涩,迎风流泪,口干口苦,心烦易怒,小便短少。舌苔白滑,脉浮滑。 【诊断】西医——慢性喘息性支气管炎 中医——喘证 【辨证】肺肾气虚,湿食阻滞,肺失宣降。 【立法】温肾益气,化痰平喘,利水。 【方药】小青龙汤加味 炙麻黄15g 杭白芍20g 川桂枝12g 炙甘草30g 北细辛5g 五味子10g 淡干姜5g 清半夏10g 生黄芪30g 桃杏仁各10g 葶苈子15g 寸麦冬10g 建泽泻15g 沉香面6g冲 服药7剂,咳喘减轻,浮肿消退,乏力、畏寒好转,大便通畅,小便自利。仍有咳嗽痰粘,活动后气短,睡眠不实等证,前方加生黄芪30g,潞党参20g益气固表扶正。 null麻杏甘石汤 【功用】辛凉宣肺,清热平喘 【主治】表邪未解,肺热咳喘证。 【方解】 麻黄→辛甘温,宣肺解表而平喘 石膏→辛甘大寒,清泄肺胃之热以生津 杏仁→味苦,降利肺气而平喘咳→ 炙甘草→益气和中,与石膏想和而生津止渴→麻黄得石膏,宣肺平喘而不助热;石膏得到麻黄,清解肺热而不凉遏与麻黄相配则宣降相因,合石膏相伍则清肃协同病案举例病案举例陈烁,女,60岁。 反复咳嗽、气喘50年。咳喘发作与季节变化无明显关系,咳喘甚时喉中可闻哮鸣声,咯黄粘痰,曾有咯血。时有胸闷、胸痛,心悸,头晕,失眠,多梦。腰酸痛,手足心热,午后潮热,测体温不高。外院胸片示:支气管扩张,右肺体积变小;右侧胸膜病变。心电图示:阵发性房颤,心肌供血不足。舌前苔薄白,中根淡黄,脉沉细数滑。 【诊断】: 西医:支气管扩张 右侧胸膜炎 中医:咳嗽 喘证—心肺气阴两虚,痰热蕴肺,纳降失常 【立法】益气养阴,清热化痰,降气平喘 【方药】麻杏甘石汤加味 炙麻黄12g 北杏仁10g 生石膏35g 生炙甘草各15g 寸麦冬30g 北沙参30g 阿胶珠20g 大生地30g 沉香面(冲)6g 炙冬花20g 全当归12g 大川芎10g 芦茅根各30g 生苡仁15g 酒黄芩10g 蛇舌草30g 7付,水煎服,日一剂。蛤蚧1对(去头爪)另煎兑服。 1周后复诊,患者诉咳喘减轻,咯痰稍减,胸闷、胸痛、心悸、头晕诸症均好转,仍腰酸痛、手足心热。原方去生甘草、大川芎;加浙贝母15g,沉香面减至3g冲服,水煎继服。null清燥救肺汤 【功用】清燥润肺 【主治】温燥伤肺证 【方解】 桑叶→质轻性寒,清透肺中燥热之邪→ 石膏→辛甘而寒,清泄肺热 麦冬→甘寒,养阴润肺 甘草→培土生金 人参→益胃津,养肺气 麻仁、阿胶→养阴润肺 杏仁、枇杷叶→降泄肺气病案举例病案举例患者李××,女,42岁 咳嗽3周,伴咽干、咽痛。咳吐白痰、质粘、不易咳出。夜半咽干,盗汗,纳食尚好,无发热。大便溏,微恶风寒,手足不温,面色无华。 舌质红,舌前苔薄黄,中根淡黄厚。 既往史:慢性肾炎、原发高血压史。 【西医诊断】支气管炎 【中医诊断、辨证】咳嗽,外感冬瘟化燥,肺失宣降 【立法】润肺化痰,辛凉解表 【方药】清燥救肺汤加味 生桑皮15g 霜桑叶10g 生石膏20g 麦门冬30g 麻子仁10g 炙杷叶20g 川贝母10g 地骨皮20g 北杏仁10g 北沙参20g 丝瓜络12g 酒黄芩10g 蛇舌草30g 炙甘草10g 鸭梨1个同煎 一周后复诊,咳嗽明显改善,咽干痛愈。null百合固金汤 【功用】滋肾保肺,止咳化痰 【主治】肺肾阴亏,虚火上炎证 【方解】 百合→甘苦微寒,滋阴清热,润肺止咳 生地、熟地→滋阴养血,清热凉血 麦冬→甘寒,协百合以滋阴清热,润肺止咳 玄参→咸寒,助二地滋阴壮水,以清虚火 当归→治咳逆上气,伍白芍以养血和血 贝母→润肺化痰止咳 桔梗→载药上行,清利咽喉,化痰散结 生甘草→清热泻火,调和诸药→病案举例病案举例陈惠燕,女,48岁 2010年9月17日初诊 咳嗽1个月。自诉1个月前患“肺部感染”,经治疗后现咳嗽,以白天为甚,痰少色白质粘,难咯出。咽干痒,不痛。现无恶寒。素怕热,久坐腰痠,五心烦热,眼花,自汗,晨起口干口苦。胃胀食后尤甚,烧心反酸。尿黄。大便调。40岁即绝经,原月经提前,量少。苔淡黄欠津,脉弦细。 【辨证】肺肾阴虚化热,肺失肃降 【治法】润肺补肾,清热,降气止咳 【方药】百合固金汤加减 炙百合20g 生熟地各20g 苦桔梗12g 桑白皮15g 地骨皮30g 生石膏20g 阿胶珠15g 川贝母10g 炙杷叶15g 酒黄芩10g 肥知母10g 寸麦冬20g 北杏仁12g 潞党参12g 7付 水煎服 日一付 早晚分服 2010年10月8日复诊:患者诉一直服上方,现咳嗽较前减轻,痰量减少,痰色白,质稍转稀,精神亦好转,胃胀反酸减轻。口干,咽部易刺痛。尿微黄。大便调。苔前薄白,中根白,脉沉弦细。前方减酒黄芩,加润元参20g,白僵蚕12g。7付,水煎服,日一付,早晚分服。 2010年10月15日复诊:自诉服上方7付,现咳嗽咯痰已缓解,改为调治胆囊炎。 思考思考题何谓内燥和外燥,其病因病机是什么? 何谓清宣润燥?何谓甘咸润燥? “用成方,师其法,不泥其方,不拘其量”,其含义是什么?谢谢!谢谢!
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