超声乳化术中粘弹剂对角膜内皮细胞的保护作用.aspx

论著 超声乳化术中粘弹剂对角膜内皮 细胞的保护作用 宋旭东 钱进 王宁利 刘静 【摘要】 目的 比较三种粘弹剂（其胜、!"#$%&’(和)*%(+,-）在白内障超声乳化手术中对 角膜内皮细胞的保护作用。方法 选择北京同仁眼科中心老年性白内障患者./人，共01只眼，按选 用的粘弹剂不同，随机分为三组：其胜组、!"#$%&’(组和)*%(+,-组，均采用乳化劈裂技术乳化晶 状体核，植入折叠人工晶状体。术前、术后2周、术后3周和24周测量角膜内皮细胞计数，采用5 检验进行统计学分析。结果 术前各组角膜内皮细胞计数无差异。术后2周、3周和24周角膜内皮细 胞计数与其胜组比较，!"$#%&’(组差异显著（!!161.），)*%(+,-组差异非常显著（!!1612）。术 后2周，)*%(+,-组的角膜内皮细胞平均计数高于!"$#%&’(组，差异显著（!!161.）。结论 白内 障超声乳化手术中)*%(+,-和!"#$%&’(均具有较好的角膜内皮细胞保护作用，其胜的保护作用稍 差。)*%(+,-更有利于术后早期角膜内皮细胞的恢复。 【关键词】 超声乳化白内障吸除术； 内皮； 角膜 !"#$%&’#(’)*##++#(’,&-(&%-#./#-0&’"#/)12&+*),(&#/.,’)(2.’#%)./,01%)-3$".(/,)+)(.’)&- "#$%&’()*+,，-./$01+，2/$%$1+,(31，4.501+,6 78191+,:*+,;8+#<=>=?3@*3*,1AB8+>8;，B?<1>?35+1C8;D1>E*FG8)1A?3"A18+A8D，78191+,211071，B=1+? 【45,’%.(’】 657#(’)*# 8%"9$#*$:":;"<=%:"-:+9"">>"-:%&-%=&"$#"&?%:;"#+*@%>:;=""9+,-%"#$,:+-@$:"=+$#,（A+,;"&B、!"#$%&’($&?)*%(+,-）?*=+&B<;$-%"@*#,+>+-$:+%&C8#’"&0, 8;+,<=%,<"-:+9"=$&D?%@+E"?<$:+"&:F@$,G"?,:*?H-%@<=+,"?01"H",%>./-%&,"-*:+9"<$:+"&:,I+:;$B"F="#$:"?-$:$=$-:C8;"9+,-%"#$,:+-@$:"=+$#*,"?I"="A+,;"&B、!"#$%&’($&?)*%(+,-CJ&?%:;"#+$#-"##-%*&:,I"="?%&"<="%<"=D$:+9"#H$&?0?$H,，71?$H,$&?K1?$H,<%,:%<"=$:+9"#H*,+&B$8%<-%&LM4111M&%&-%&:$-:"&?%:;"#+$#@+D-=%,-%<"C9#,1/’, 8;"="I"="&%,+B&+>+-$&:?+>>"="&-",+&<="%<"=$:+9"@"$&-"##-%*&:,$@%&B$##:;=""B=%*<,C8;"!"$#%&’(B=%*<$&?)*%(+,-B=%*<;$?:;"#%I"=@"$&"&?%:;"#+$#-"###%,,:;$&:;"A+,;"&BB=%*<$:%&"I""G，3I""G,$&?24I""G,<%,:%<"=$:+9"#H（!!161.%=!!1612=",<"-:+9"#H）CN&"I""G<%,:%<"=$:+9"#H，:;")*%(+,-B=%*<;$?:;"#%I"=@"$&"&?%:;"#+$#-"###%,,:;$&:;"!"$#%&’(B=%*<（!!161.）C:&-(/1,)&-, )*%(+,-$&?!"#$%&’(;$?O"::"=<=%:"-:+9"">>"-:%&-%=&"$#"&?%:;"#+*@?*=+&B<;$-%"@*#,+>+-$:+%&C)*%(+,-+,@%="">>"-:+9"+&@+&+@+E+&B?$@$B"%>"&?%:;"#+$#+&:;""$=#H:"=@<%,:%<"=D$:+9"<"=+%?C 【;#<=&%0,】 M;$-%"@*#,+>+-$:+%&； J&?%:;"#+*@； P%=&"$# 作者单位：211071北京，首都医科大学北京同仁眼科中心 通讯作者：宋旭东（J@$+#：?=Q?,%&B!,+&$6-%@） 随着超声乳化技术的普及，越来越多的白内障 患者选择这一术式。超声乳化技术导致的角膜内皮 细胞的破坏，有可能产生角膜水肿，虽然多数角膜 水肿很快恢复正常，但是通过角膜内皮镜检查，可 以发现术后内皮细胞的密度降低了，同时部分细胞 的六角型形状改变了。影响超声乳化术后角膜水肿 恢复时间的主要因素有：核的硬度、超声乳化技 术、灌注液、粘弹剂、人工晶状体类型等。由于粘 弹剂的改进，进一步降低了角膜内皮细胞的损伤。 本研究采用不同的粘弹剂、同一手术技术来评价角 膜中央部的内皮细胞术前和术后的变化，为白内障 手术粘弹剂的选择提供参考。 资料和方法 一、临床资料：选择北京同仁眼科中心4114 年21月"4117年R月的老年性白内障患者./人， 共01只眼，术前检查眼压高于42@@!B、年龄小 于31岁、明显的角膜病变、有色素膜炎病史、晶 .34中国实用眼科杂志411.年7月第47卷第7期 P;+&SM=$-:N<;:;$#@%#，T$=-;411.，(%#47，U%C7 万方数据 apple apple apple apple apple 状体脱位和眼科手术史的患者除外。其中，男!" 只眼，女!#只眼，年龄$%!&#岁，平均’!(%岁， 随访!!’月，平均!(&个月。按使用的粘弹剂不 同将患者随机分为三组：其胜组、)*+,-./0组和12-0345组。术前视力（表#）：光感!6(6#为$ 只眼，6(67!6(7为78只眼，!6(!为!"只眼。 表! 术前视力 其胜 （.97!） )*+,-./0（.977） 12-0345（.97%） 总数（.986） 光感!6(6# # 7 # $6(67!6(7 & " #6 78!6(! #$ ## #$ !" 二、手术方法：:,5+3.*表面麻醉，透明角膜 切口，注入粘弹剂，前囊连续环行撕囊约%(%!’(%;;，乳化劈裂法乳化晶状体核，吸出皮质， 注入粘弹剂，植入折叠<=>（:5?@4-A），注吸前 房，检查切口密闭良好，结束手术。注入12-0345 采用 :?4B3.-AA描述的软壳技术［#］：先注入 034C5-+D，然后在其下再注入E?-0345，紧接着进行FFF和超乳操作；植入人工晶状体前先注入适量E?-0345，再在E?-0345中间注入0345-+D恢复眼内 压，然后植入折叠人工晶状体，充分吸出眼内粘弹 剂。超乳机为G.3H*?4+,"，能量为86I，真空吸 引为!%6;;)J，流量为7%;,／>，超乳头为K,+?*L:MNO3P。 三、角膜内皮细胞计数：采用 O-P5-.NE7666E角膜内皮细胞计数仪，于术前和术后不同时 间测量角膜中央部的内皮细胞计数。 四、数据处理：采用NENN#6(6统计分析软 件，K检验。 结 果 一、术后视力（表7）：术后!个月矫正视力"6(&者，其胜组#&只眼（8&(!I），)*+,-./0 组 #8 只 眼（88(!I），12-0345 组 76 只 眼 （&6(6I）。 二、并发症（表!）：术中12-0345组一例后 囊膜破裂，无玻璃体脱出。术后无严重并发症，术 后角膜水肿均于7周内恢复，前房内的浮游细胞于#周内消失。眼压在术后第一天测量（术后76!7$ 小时），各组均未发现眼压升高。 三、三组术前和术后角膜内皮细胞计数（表$）：术前各组角膜内皮细胞计数无差异。术后# 周、$周和#7周角膜内皮细胞计数，与其胜组比 较，)*+,-./0组差异显著（!#6(6%），12-0345 组差异非常显著（!#6(6#）。术后#周，12-0345 组与)*+,-./0组比较，差异显著（!#6(6%），12-0345组的角膜内皮细胞平均计数高于)*+,-./0组。术后不同时间各组平均角膜内皮细胞丢失 量，以12-0345组为最低；术后#7周角膜内皮细 胞丢失率，12-0345组最低，为’(7I，)*+,-./0 组为8(#I，其胜组最高，为#$(%I（表%）。 表" 术后!个月矫正视力 其胜 （.97!） )*+,-./0（.977） 12-0345（.97%） 总数（.986）6(67!6(7 # #6(!!6(& % $ % #$"6(& #& #8 76 %% 表# 术后并发症 其胜 （.97!） )*+,-./0（.977） 12-0345（.97%） 总数（.986） 角膜水肿 8 % % #8 虹膜炎 & ’ % #"<=E升高 6 6 6 6 表$ 术前、术后各组角膜内皮细胞 平均计数（QRN1，5*,,4／;;7） 组别 患者（.） 术前 #周 $周 #7周 其胜 7! 7’6&(7R#"’(! 7#6%(%R#%’(% 7#"’(&R#$"(& 777’($R#%#(’)*+,-./0 77 7%’#(’R7$6(% 77%!($R77#(6$ 7!$!(7R77!(!$ 7!88(&R7#!($$12-0345 7% 7%&’(#R7!8(6 7!8&(!R7#!(!$$%7!&$("R77#(%$$ 7$7!(!R7##(6$$K 6(7$ ##(7’ %(’’ ’(’7! 6(8&8 6(666 6(66% 6(667 注：与其胜组比较：$!#6(6%，$$!#6(6#；与)*+,-./0组比 较：%!#6(6% 表% 术后不同时间各组平均角膜内皮细胞丢失量 组别 患者 #周&SRN1 I $周&SRN1 I #7周&SRN1 I 其胜 7! %67(&R#’!(& #"(#R%(7 $##($R##&(" #%(8R!(8 !&#("R#7&($ #$(%R$(#)*+,-./0 77 !6&(7R##$(" #7(6R$(! 7#&(!R"!(% &(%R!(’ #&!(&R8%(7 8(#R7(812-0345 7% 768(&R#6"(" 8("R!(" 76#(7R&%(# 8(8R!(# #’7("R&8(’ ’(7R!(# ’$7 中国实用眼科杂志766%年!月第7!卷第!期 FB3.TE?+5D=PBDB+,;-,，U+?5B766%，0-,7!，V-W! 万方数据 apple apple 讨 论 角膜是屈光系统的重要组成部分，角膜内皮细 胞完整的结构和正常的密度是维持角膜正常厚度和 透明性的基本条件。超声乳化手术在恢复白内障患 者视力的同时，也可导致角膜内皮细胞受损，使角 膜内皮细胞数目减少和功能降低，术后出现角膜水 肿，严重时可出现不可逆性水肿，角膜失代偿，因 此，手术中对内皮细胞的保护至关重要。 白内障超声乳化手术中维持前房稳定对保护角 膜内皮细胞尤其重要，粘弹剂的运用，给我们的手 术提供了保证。!"#"$%等［&］于’()&年首次在白内 障手术中应用粘弹剂，现在这一技术得到了广泛的 应用。目前，眼科应用的粘弹剂成分有羟丙基甲基 纤维素、硫酸软骨素和透明质酸钠。根据粘弹剂的 生化和物理性质不同，分为两类：发散性粘弹剂和 内聚性粘弹剂［*］。发散性粘弹剂通常具有低的分 子量和短分子链，手术中吸除发散性粘弹剂需要较 长的时间，具有适当弹性的发散性的粘弹剂有+,%-./"0、123/45#和甲基纤维素等。内聚性粘弹剂具 有较长的分子链且缠绕紧密，术中吸出时就好象是 一整块或几块而不是有很多碎块，吸出这类粘弹剂 比较容易，具有高弹性的内聚性粘弹剂有65"#/27+、89/:,%.、;<:,%.8#=%和;<:,%.等。发散性 的粘弹剂，具有良好的附着性，与眼组织附着牢 固，有着卓越的角膜内皮保护功能，眼内压不易升 高，残留少量时很少影响眼内压，&>?内基本排除 彻底。内聚性的粘弹剂，具有高的假可塑性、高的 表面张力、非常好的弹性和静态粘性，适用于维持 前房、眼内组织操作和人工晶状体的植入，能提供 很好的视野，术后容易吸出，但眼内残留可致术后 眼内压升高。白内障术中应用粘弹剂的主要作用是 维持前房和保护角膜内皮细胞及虹膜组织。超声乳 化手术时前房的维持是眼保护最重要的指标。在撕 囊和晶状体核的乳化过程中，粘弹剂最重要的保护 作用在于防止核碎块和流动的液体对角膜内皮细胞 的连续接触。保护内皮细胞作用的机制［>，@］：一是 粘弹剂可抵抗超声乳化时释放的氧自由基，对抗流 动的液体和特殊物质接触内皮细胞；二是透明质酸 钠可连结特殊的内皮受体，这些连结点位于角膜内 皮细胞。研究显示，连结的亲和力是由透明质酸钠 的分子量大小所决定，分子量越高，连结力越强。 维持角膜透明的最低内皮细胞数还不太清楚， 角膜内皮细胞密度大于>AA!@AA／<<&将维持角膜 内皮细胞的脱水状态，低于此数将可能导致角膜失 代偿［B］。我们知道，在有些情况下的白内障手术， 保护角膜内皮尤其重要，如存在角膜内皮的营养不 良、年老、硬核、色素膜炎、远视眼的浅前房、小 瞳孔、角膜瘢痕等。即便对正常白内障患者，也存 在保护角膜内皮的重要性，随年龄的增加，内皮细 胞数不断减少，如果手术中损失过多，若干年后可 能会出现角膜的失代偿。因此，白内障手术中保护 内皮细胞很重要，我们不仅需要提高超声乳化技 术，同时还需要选择合适的粘弹剂。 我们选择三种不同的粘弹剂或组合，来比较不 同的粘弹剂在白内障术中对角膜内皮的保护作用。 通过比较，我们发现，用C=/+,%.术后角膜内皮细 胞损失最少，角膜水肿较少，且术后恢复最快。C=/+,%.同时有这两种类型粘弹剂：一种是具有发 散性的+,%./"0，另一种是具有内聚性的89/+,%.， 使得我们手术中可以同时应用到两种类型的粘弹 剂，适用于任何类型的白内障手术。+,%./"0的成 分为*D透明质酸钠（6;，@@A，AAA）和>D硫酸 软骨素（ECF，&&，AAA），89/+,%.的成分为’D透 明质酸钠（6;，@@A，AAA）。 由于+,%./"0较难从眼内清除，在吸出的过程 中容易变成碎块，因此我们可采用;9%?,2/GG描述 的软壳技术。超乳术中为了保护角膜内皮细胞，先 注入+,%./"0，然后在其下再注入89/+,%.，紧接着 进行超乳操作。在植入人工晶状体时先注入89/-+,%.，再在89/+,%.中间注入 +,%./"0，恢复眼内 压，由于有89/+,%.的包饶，因此+,%./"0会很容 易被吸出。+,%./"0的发散作用使其覆盖于角膜内 皮表面且滞留于前房内，手术中可保护角膜内皮细 胞，+,%./"0内所含的硫酸软骨素对角膜内皮具有 很好的保护作用。一旦虹膜脱出，因89/+,%.不容 易附着于虹膜上，很容易恢复虹膜。如果用+,%-./"0，它将粘附在虹膜上，虹膜仍然易于向外脱 出，使其很难恢复。C=/+,%.还可以用于其它的复杂情况。在超乳 手术有悬韧带离断或后囊膜破裂的情况下，利用+,%./"0容易附着于组织上的特性，可将玻璃体隔 开，避免手术操作时导致玻璃体的前移，而在切口 处用89/+,%.能够有效地阻止虹膜的脱出，或恢复 脱出的虹膜。当手术中还有皮质残留时，还可利用+,%./"0的粘性作粘性推移，可将+,%./"0注入后囊 )>&中国实用眼科杂志&AA@年*月第&*卷第*期 E?,2H89".0IJ?0?"#?：)@(5)(A> B&6&C#D*，E+33F&-GH，I6J’";，3’&60KL&68+%-"$&$"M&-M+3N26&$3F3-’%.4"’+3%8#&-M&783%8#,8F%+0G%MO+%PQ2,’,&6F%6，)=(>，)R：A5>)A *#,"-%../*01"#23+#"43&-M$%,3#"434"#$%36&#’"$F&’3+"&6#"-2,&N$%3F86#"."$&’"%-0Q2,’,&6F"$O+&$’"$3，)==?，)A：=S5)RTT K%6#’*，;%6.#3-U，/43-##%-B，3’&60E%+F&’"%-%..+33+&M"$&6#M8+"-<2,&$%3F86#"."$&’"%-0:8++DL3;3#，)==A，)>：A?=5A@?? 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作者单位：))SRR>丹东，丹东市第二医院眼科 通讯作者：孔光 脉络膜黑色素瘤)例 孔光 王良国 郝毅 患者 男 TT岁 因右眼视野缩小>R天来诊，体检未 见异常，右眼视力R[S，左眼视力)[R。右眼结膜无充血， 角膜透明，前房中深，眼压)?FFK<。右眼视网膜颞上赤 道外可见实质性隆起占位，表面富于血管及桔皮样色素沉 着斑，占位病变呈半球形，周边部视网膜脱离，并有色素 斑。左眼未见异常。B超检查，右眼球内颞上有一与球壁 相连的半球形占位病变，高约(FF，基底宽约?FF，内反 射性均匀，并可见脉络膜凹陷征。占位性病变两侧可见限 局性浆液性视网膜脱离光带。EE*：早期肿瘤处遮蔽荧光， 在荧光的背景上有驳状荧光，静脉期荧光素渗漏融合成片， 晚期肿瘤部位表现为弥漫性荧光，其外围有高荧光晕，肿 瘤顶部色素遮蔽荧光。左眼未见异常。临床诊断：右眼脉 络膜黑色素瘤。>RRA年)>月T日，行右眼摘除术。病理报 告：脉络膜黑色素瘤，梭形细胞型。继发视网膜脱离。 讨论 脉络膜黑色素瘤是葡萄膜最常见的恶性肿瘤， 占葡萄膜黑色素瘤的S?\，居第一位。脉络膜黑色素瘤主 要以视力下降或丧失而就诊，而本例患者主诉为视野缺损， 视力R[S，因为肿瘤位于视网膜赤道外，尚未累及黄斑部。 葡萄膜黑色素瘤多数是从葡萄膜外层色素小胞或睫状神经 起源，即可向内，也可向外发展增大。肿瘤向外发展，由 于外受巩膜，内受玻璃体的限制，早期多呈圆形或椭圆块 状物顶起视网膜，引起视网膜脱离。本例视野缺损是由于 肿瘤长到一定程度，造成肿瘤处的视网膜隆起，引起视网 膜脱离，致使肿瘤相对应部位视野缺损。这类位于眼底周 边部的肿瘤往往在有显著视野缺损或继发青光眼才被发现， 应引起重视。脉络膜黑色素瘤在B型超声波检查特点是隆 起的实体性肿物，呈半球形或蘑菇形。边界光滑，锐利。 肿瘤内有空腔现象，脉络膜凹陷，视网膜脱离。本例B型 超声检查均符合上述特征。EE*：早期肿瘤处以无荧光为 主要表现，动静脉期有的肿瘤血管与视网膜血管同时显现， 呈双循环现象。此特征可作为诊断脉络膜黑色素瘤的依据， 但绝非诊断本瘤的唯一特征。静脉期荧光素渗漏融合成片， 晚期，肿瘤部位呈弥漫荧光，其外围有一荧光晕或弧。本 例EE*检查由于肿瘤内色素较多未见双循环现象，其它均 符合上述特征。鉴别诊断，有文献报导脉络膜黑色素瘤误 诊为原发性视网膜脱离，中心性浆液性视网膜脉络膜病变， 视网膜下出血，原发性闭角型青光眼，而延误治疗。在临 床工作中应提高对该病的认识，重视眼底检查，提倡使用 间接眼底镜检查，结合B超，眼底荧光血管造影，G;H， 能够早期正确的诊断脉络膜黑色素瘤。 （收稿日期：>RRTNR?） ST> 中国实用眼科杂志>RR?年A月第>A卷第A期 :,"-9O+&$’Q2,’,&6F%6，G&+$,>RR?，!%6>A，W%0A 万方数据 䍙ໄч࣪ᴃЁ㉬ᔍࠖᇍ㾦㝰ݙⲂ㒚㚲ⱘֱᡸ԰⫼ ԰㗙˖ ᅟᯁϰˈ�䪅䖯ˈ�⥟ᅕ߽ˈ�߬䴭ˈ�6RQJ�;X�GRQJˈ�4,$1�-LQˈ�:$1*�1LQJ�OLˈ�/,8 -LQJ ԰㗙ऩԡ˖ �������࣫Ҁ�佪䛑ए⾥໻ᄺ࣫Ҁৠҕⴐ⾥Ёᖗ ߞৡ˖ Ё೑ᅲ⫼ⴐ⾥ᴖᖫ 㣅᭛ߞৡ˖ &+,1(6(�-2851$/�2)�35$&7,&$/�23+7+$/02/2*< ᑈˈो�ᳳ�˖ ���������� 㹿ᓩ⫼⃵᭄˖ ��⃵ খ㗗᭛⤂��ᴵ� ��$UVKLQRII�6$ 'LVSHUVLYH�FRKHVLYH�YLVFRHODVWLF�VRIW�VKHOO�WHFKQLTXH>໪᭛ᳳߞ@����� ��%DOD]V�($�)UHHPDQ�0,�.O�R�,�5 +\DOXURQLF�DFLG�DQG�UHSODFHPHQW�RI�YLWUHRXV�DQG�DTXHRXV�KXPRU����� ��$VKLQRII�6$ 'LVSHUVLYH�DQG�FRKHVLYH�YLVFRHODVWLF�PDWHULDOV�LQ�SKDFRHPXOVLILFDWLRQ����� ��+ROVW�$�5ROIVHQ�:�6YHQVVRQ�% )RUPDWLRQ�RI�IUHH�UDGLFDOV�GXULQJ�SKDFRHPXOVLILFDWLRQ����� ��+�D�UIVWUDQG�$�0RODQGHU�1�6WHQHYL�8 (YLGHQFH�RI�K\DOXURQLF�DFLG�DQG�K\DOXURQLF�DFLG�ELQGLQJ�VLWHV RQ�KXPDQ�FRUQHDO�HQGRWKHOLXP����� ��*DUJ�$�3DQGH\�6.�6KDUPD�9 $GYDQFHV�LQ�RSKWKDOPRORJ\������� ��ᅟᯁϰ�ᮑ⥝㣅 䍙ໄч࣪ⱑݙ䱰਌䰸ᴃЁ᱊⢊ԧৢಞ㝰⸈㺖ⱘॳ಴੠໘⧚ᮍ⊩>ᳳߞ䆎᭛@-Ёढⴐ⾥ᴖᖫ �������� ᴀ᭛䇏㗙г䇏䖛���ᴵ� �� ᵫᵒ�ᓴ㐕ট�ᓴゟݯ�/,1�6RQJ�=+$1*�)DQ�\RX�=+$1*�/L�MXQ ᑨ⫼ঠ䞡㉬ᔍࠖ೼⹀Ḍⱑݙ䱰䍙ໄч࣪ᨬ䰸ᴃЁ ⱘ⭫ᬜ㾖ᆳ>ᳳߞ䆎᭛@�Ё೑ᅲ⫼ⴐ⾥ᴖᖫ���������� �� ԩ໣ᗵ�㚵䍙䲘�ԩᰧ㭒 䍙чᴃЁϡৠ㉬ᔍࠖᇍ㾦㝰ݙⲂ㒚㚲ᕅડⱘᇍ↨ⷨお>ᳳߞ䆎᭛@�Ё೑䇃䆞ᄺᴖᖫ ��������� �� 䌪ᅫⱑ�䯉ᆦ↙�⥟䗴᭛ 䍙ໄч࣪ᴃЁϡৠ㉬ᔍࠖ�9LVFRDW੠䗣ᯢ䋼䝌䩴�ᇍ㾦㝰ݙⲂ㒚㚲ⱘᕅડ>ᳳߞ䆎᭛@�Ё ೑ᅲ⫼ⴐ⾥ᴖᖫ���������� �� ᓴᤃᑇ�䚥Ѝ㦍�ᴢ㒡⦡ �ॅ䰽ⴐāⱑݙ䱰䍙ໄч࣪ᴃ>ᳳߞ䆎᭛@�Ё೑ᅲ⫼ⴐ⾥ᴖᖫ���������� �� ⥟᭛᭠�乒݊㚰�ਈ㣍�ᴢ⬅ ⴐ⾥㉬ᔍࠖⱘᑨ⫼Ϣ䖯ሩ>ᳳߞ䆎᭛@�ⴐ໪Ӹ㘠Ϯⴐ⮙ᴖᖫ���������� �� ߬ढ�߬ች�ਈ᱃໽ 䍙ໄч࣪ᴃ੠ϡৠ㉬ᔍࠖᇍ㾦㝰ݙⲂ㒚㚲ᕅડ>ᳳߞ䆎᭛@�Ё೑ᅲ⫼ⴐ⾥ᴖᖫ���������� �� 催㓈༛ ☠⊼⎆੠㉬ᔍࠖⱘ䗝ᢽ>Ӯ䆂䆎᭛@����� �� 咘ᅱ⦆�⏽㗔᯹�ṙゟᮄ�偀㡇 䯁ড়ಞ㹟ݙ⊼ܹ㉬ᔍࠖঞᓻᔶߦಞ೼䖛❳ᳳᇣߛষ䴲䍙ໄч࣪ⱑݙ䱰ᴃЁⱘᑨ⫼ >ᳳߞ䆎᭛@�Ё೑Ёएⴐ⾥ᴖᖫ���������� �� 催ѥҭ�䍉࢛�催ᰧଃ�ӏ݉ ㊪ሓ⮙䍙ໄч࣪ⱑݙ䱰ᴃৢ㾦㝰ݙⲂ㒚㚲䅵᭄ⱘব࣪>ᳳߞ䆎᭛@�ᅲ⫼Јᑞए㥃ᴖᖫ ���������� ��� 䩳᱃䋸�䍉Ѯݯ�ਈᄤϰ�ਈ਼⊝�ᴢ޸䔽�-LQJ�;LDQ�=KRQJ�ᳳߞ䆎᭛@�೑䰙ⴐ⾥ᴖᖫ���������� ᓩ䆕᭛⤂���ᴵ� ��ਈ೑⍋�儣⠅⇥�ԭᇣྍ 咣ᔍࠖ೼㾦㝰ܼሖ㺖Ӹ㓱ড়ᴃЁⱘᑨ⫼>ᳳߞ䆎᭛@-ⴐ໪Ӹ㘠Ϯⴐ⮙ᴖᖫ�������� ��ᓴ㒮ᰪ ⱑݙ䱰ᇣߛষ䴲䍙ໄч࣪᠟ᴃЈᑞ㾖ᆳ>ᳳߞ䆎᭛@-एᄺֵᙃ˄Ёᯀߞ˅�������� ��ᓴ㒮ᰪ ⱑݙ䱰ᇣߛষ䴲䍙ໄч࣪᠟ᴃЈᑞ㾖ᆳ>ᳳߞ䆎᭛@-एᄺֵᙃ˄Ёᯀߞ˅�������� ��ᑲϪৡ�䚅ढᯢ ⱑݙ䱰䴲䍙ໄч࣪ᇣߛষ᠟ᴃⱘЈᑞԧӮ>ᳳߞ䆎᭛@-Ё໪ए⭫��������� ��ᴢ㡇㑶�ⲯᬣᵄ�ਈᔎ�ᑘΐ ཹᏗ䳝㋴⦏⩗䝌䩴Ⓢⴐ⎆ϢཹᏗ䳝㋴ഄา㉇ᵒⓈⴐ⎆೼䍙ໄч࣪ⱑݙ䱰਌䰸ᴃৢⱘᑨ ⫼ᇍ↨ⷨお>ᳳߞ䆎᭛@-Ϟ⍋ए㥃�������� ��㹕຿䍙�㹕ϰ݉�䰜➩ ߚℹ䍙ໄч࣪⊩೼䕃Ḍᗻⱑݙ䱰Ёⱘᑨ⫼>ᳳߞ䆎᭛@-Ё೑Ѹ䗮एᄺᴖᖫ�������� ��የ࡯�ᓴ᳜ṙ�⥟ᰅ㢇�ᓴ޸ཡ ᇣߛষⱑݙ䱰ᨬ䰸ᴃ㘨ড়ҎᎹ᱊ԧỡܹᴃ>ᳳߞ䆎᭛@-Ё೑ए㥃ᇐ᡹�������� ��ᴼᰧ᯹�ϛ㢇�ԩ䖰㟾�ྰⱏ᮫ 催啘ⱑݙ䱰ᙷ㗙�⾡ᇣߛষ᠟ᴃ⭫ᬜߚᵤ>ᳳߞ䆎᭛@-䞡ᑚएᄺ�������� ��ᵫ⨲ᵄ�咢ゟݯ�咘ᰧ➩ ᇣߛষ᮴㓱㒓ⱑݙ䱰ᨬߎ㘨ড়ҎᎹ᱊ԧỡܹᴃⱘⷨお>ᳳߞ䆎᭛@-Ё೑एᏜ䖯ׂᴖᖫ �������� ���ᓴ⨇�݇✻�߬ᮄ ᇣߛষ䴲䍙ໄч࣪ⱑݙ䱰ᨬ䰸ᴃЁᑨ⫼䱻䘧ߛষݙᦄḌᡔᴃⱘ⭫ᬜߚᵤ>ᳳߞ䆎᭛@-⍋फएᄺ 䰶ᄺ᡹��������� ���ᴢ㡇�ᴢㅅ㤷�┬᭠�㹕Շ⨈ 䕃໇ᡔᴃ೼ⱑݙ䱰䍙ໄч࣪᠟ᴃ㊒㒚࣪໘⧚Ёⱘᑨ⫼>ᳳߞ䆎᭛@-┡ഞएᄺ䰶ᄺ᡹ ������� ���ᴢ㡇㑶�ⲯᬣᵄ�ਈᔎ�ᑘΐ ཹᏗ䳝㋴⦏⩗䝌䩴Ⓢⴐ⎆೼䍙ໄч࣪ⱑݙ䱰ᨬߎᴃৢⱘᑨ⫼>ᳳߞ䆎᭛@-ⴐ⾥ⷨお �������� ���ਈⵓ ���՟ҎᎹ᱊ԧỡܹᴃⱘЈᑞԧӮ>ᳳߞ䆎᭛@-Ё೑ए㥃ᇐ᡹��������� ���ᓴ㑶㿔�ᮑ⥝㣅 'XR9LVF咣ᔍࠖ೼໪Ӹᗻⱑݙ䱰䍙ໄч࣪ᴃЁᇍ㾦㝰Ӹষ੠㾦㝰ݙⲂֱᡸ԰⫼ⱘЈᑞ㾖ᆳ>ᳳߞ 䆎᭛@-೑䰙ⴐ⾥ᴖᖫ��������� ���ᴢܼ䳋�㙪Ὡ�䚥ᇣ⊶ ⢀こ䗣ᗻ㾦㝰⿏ỡᴃЁঞᴃৢ䯂乬᥶䅼>ᳳߞ䆎᭛@-ݙ∳⾥ᡔ�������� ���䆌㗔�䰜ᕀᎱ�⥟ᓊ℺�Ꮺ㑶㡇�⥟∌៤�儣᯳ 'XR9LVF咣ᔍࠖᇍⱑݙ䱰䍙ໄч࣪ᴃԢᆚᑺ㾦㝰ݙⲂ㒚㚲ⱘֱᡸ԰⫼ >ᳳߞ䆎᭛@-೑䰙ⴐ⾥ᴖᖫ�������� ᴀ᭛䫒᥹˖KWWS���G�J�ZDQIDQJGDWD�FRP�FQ�3HULRGLFDOB]JV\\N]]����������DVS[