冯世纶 伤寒应用

冯世纶教授伤寒临床纲要前言（一） 冯世纶教授伤寒临床纲要前言（一） 冯世纶教授伤寒临床纲要冯世纶简介冯世纶，1965年毕业于北京中医药大学中医系，当年被分配于北京中医药大学东直门医院工作，最初受教于董建华、赵绍琴、张志纯老师，半年后师承于胡希恕老师，业余时间听取讲授《伤寒论》，对胡希恕老师以八纲释六经，不以脏腑经络讲《伤寒》有所了解。1966 至1967 年到延庆巡回医疗，用经方得心应手，体悟到经方的优越性。70 年代担负中医内科教学、实习、编写教材中、及担负防治气管炎、痹症科研中，亦常试用经方。70代末期至80年代初期再次听取胡希恕老师讲授《伤寒论》，并录音、整理力争出版，但只是争得了部分临床经验刊出。1983 年调任至卫生部中日友好医院工作，更重视经方考证，撰写了《伤寒论》溯源、《伤寒论》与《马王堆汉墓帛书》和《内经》等论文。1991年在香港出席中日学术会议讲“五苓散的临床应用”，受到国内外好评。1994年几经努力主编的《经方传真》终于有中国中医药出版社出版。并于1997 年主编出版了《古今养生法500 种》。1998~2000 年曾赴瑞士巴登中医治疗中心工作，其间再次整理胡希恕先生对《伤寒论》和《金匮要略》全文的研究，为《中国汤液经方》一书的出版做好了充沛准备工作。2001 年应中医管理局之约，主编出版了《百年百名中医临床家胡希恕》；2004 年出版了《张仲景用方解析》；2005年倡导学经方要学《伤寒论》原文，并在北京中道堂讲授《伤寒论》原文。该年终于出版了《中国汤液经方》；2006 年出版了《解读张仲景医学》；2006 年6 月应宁波中医学会邀请、2006年12月应南京中医药大学邀请讲授经方研究经验，受到中医界关注，爱好经方者开辟网站，传承、探讨胡希恕先生学术观点。2007年出版了《胡希恕讲伤寒杂病论__________》，胡希恕先生学术思想得到较全面传承。 道解惑话经方——访冯世纶教授黄 波 南京中医药大学冯世伦教授是我国著名的伤寒学者和经方临床家，先后师承董建华、赵绍琴、胡希恕等著名老中医。冯先生教学、临床近半个世纪，专注于经方研究，整理总结了经方大师胡希恕先生对经方的研究成果，并考证了经方的理论体系，著作颇丰，为中医界所敬仰。 2006 年12 月，应南京中医药大学文献研究所“中医药文献在我心中”活动的邀请，冯世伦教授来作了两场精彩的。晚上报告结束后，我们有幸到冯教授下榻的宾馆拜访，冯教授娓娓而谈，启迪后学，对众多学生一个又一个的问题阐发观点，或、或引据、或举例，生动形象地解开了我们在读张仲景医学时遇到的诸多疑问。 有是证，用是方冯世伦教授认为《伤寒论》是症状反应学。方证就是用某方的症状综合群，如桂枝汤的方证是“发热、汗出、恶风、脉浮缓”等，如果患者于某时某地反应出此方证，为用方提供了上述合适的依据时均可使用桂枝汤治疗。这种以方名证的形成，是古人长期医疗经验的总结，是经方发展的特点，也是构成《伤寒杂病论》的主要内容和理论体系的特点。经方方证即为人体患病后常见症状的规律反应。 辨方证是一种朴素的、对应性很强的、凝聚了古人几千年临床经验的辨证方法，有规律可寻，具有可操作性。凡是疾病现与原文相符，即可用原文所提之方治疗，这种通过选择、辨别然后确认，以期找到适于病情之方的过程，称为辨方证。此谓“有是证，用是方”。 少阴病为表阴证“先辨六经，继辨方证”，冯教授将伤寒六经病以阴阳和表里分为表阳证（太阳病）、表阴证（少阴病）、里阳证（阳明病）、里阴证（太阴病）、半表半里阳证（少阳病）和半表半里阴证（厥阴病）。“少阴病之为病，脉微细，但欲寐也”为少阴病提纲证。少阴病以八纲解当为表阴证，与太阳病之表阳证相对应，此为邪在表而呈虚寒一类的证候。并将《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者，发阳也；无热恶寒者，发于阴也”视为少阴病的辅助提纲证，将“无热恶寒”作为少阴病“脉微细，但欲寐”的补充。 单纯少阴病之“脉微细”是相对于太阳病脉浮或紧或缓而言，纯少阴病之“脉微细”时亦当为浮，然而少阴病因气血俱衰，故而脉虽浮但微细，治疗时以发汗然不能太过，同时必须配以附子甘草等温性亢奋、强壮之品。而麻黄附子细辛汤之“脉沉”者，当为少阴合并痰饮之证，或素有痰饮者出现表邪为水饮所郁而化热的少阴证，故在微发汗的同时加强壮之附子，温化痰饮之细辛。以此亦可理解桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤等为少阴病范畴。 “专病专方”不可取对于专病用专方治疗方法，冯教授的态度是否定的。他说，疾病本身并非一成不变，每种疾病都有其自身发生发展的规律，不同阶段证是需要辨别的，即便是疾病各个阶段的症状相对稳定，人亦有不同，则用方不可能完全相同。以专方治疗专病违背中医学规律，将贻害无穷。冯教授曾亲眼见过曾有医生治疗咳喘病患者，病人已出现心功能不全，汗多脉促，无麻黄证而仍用麻黄剂治疗后惨死的悲剧，也曾见过陈慎吾老母肺炎出现可下之证时胡希恕先生用泻下剂而愈的事实。冯教授认为医者当根据不同的症状来辨六经、辨方证，及时调整处方，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。对于某些学术会议只知道介绍某张秘方治疗什么病，而对于《伤寒论》则知之甚少，对伤寒论学说的临床地位和作用不能认识的现象，冯教授感到遗憾。 腹诊虽客观，辨证___________需全面腹诊并非日本人独创。冯教授说腹诊属于中医切诊的一部分，其重要作用历代大家均有认识。《伤寒论》中就有“心下急”、“心下痞”等，张仲景用词十分讲究，此何以知“急”知“痞”？通过腹诊。腹诊能直接、迅速、客观地反映人的生理病理变化，具有独特的临床价值。日本人特别重视和强调腹诊，这确是事实。腹诊对于某些方证的把握的确有效，但并非每方必有腹诊，更非单凭腹诊而处方。冯教授举例说，日本医家将八味丸的“少腹不仁”的腹诊描述为耻骨上至脐有铅笔芯样感觉，此形象而容易把握。但将沿肋弓往下按出现的不适感称为胸胁苦满征，并且将其分为３级，据此用不同的柴胡类方，就有不妥。殊不知，沿肋弓往下按的不适感并非柴胡剂存在，其中亦有用大小陷胸汤的可能，另外胸胁苦满很多情况下还包括患者的主观感受在内，并非完全是客观指征。冯教授认经方辨证重要的是讲求综合的症状反应，要靠整体的判断，对于腹诊的价值不能夸大。 六经辨证的扩展运用冯教授认为张仲景六经辨证体系是一个开放的体系，后世的一些良方，总的来说没有离开仲景六经辨证的范畴，所以对于一些后世良方也可纳入伤寒六经辨证的范畴中。如补中益气汤属于少阳病（半表半里的阳证）方，其中的柴胡甘草可证，同时升麻乃苦寒之品，有发散疮疡、清热解毒之功效，与小柴胡汤中的黄芩有相似之处，因出现乏力消瘦等虚弱症，故方中用人参、黄芪、当归、白术以益气养血，入陈皮以防虚不受补。另有后世王清任名方血府逐瘀汤，此亦为王氏据仲景之意而制，乃治疗气滞伴有血瘀之证。 短暂的访谈，我们感受到了冯老对中医学经方事业的热爱，感受到了他那经方家的谦逊和朴实，更感受到了他对后辈的关爱和所寄予的殷切希望。 登堂躬亲继承冯世纶教授伤寒临床纲要（二）慢性肾炎如何辨治慢性肾炎如何辨治慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，临床以水肿、蛋白尿、血尿、管型尿、高血压等为常见症状。根据病理诊断可分为系膜增殖性肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化及硬化性肾小球肾炎等。我国以系膜增殖性肾炎最多见。 本病多发于青壮年，也可见于其他年龄，病情多长年迁延不愈，多伴有肾功能减退或发展为肾功能衰竭、尿毒症，预后较差，宜早期诊治。中医治疗本病有一定特长，并不是一方专治，而是根据不同时期、不同症状用不同方药。 一、外邪里饮表证实，祛邪利水炎可消有关中医治疗慢性肾炎的研究报道很多，全国性学术会议也多次召开，普遍认为，该病多属“正虚邪实，脾肾损伤为主”，惜治疗上多重于补虚，略于祛邪。 其实该病在古代即是常见病，古代医家已积累了宝贵经验，最重视祛邪治疗。如《金匮要略•水气病脉证并治篇》记载：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，越婢加术汤主之。”慢性肾炎最常出现面目及周身浮肿，小便不利，脉浮，口不渴或脉沉，口渴等症，辨证当为表邪实而里饮盛，为越婢加术汤的适应证，药用麻黄18g，生姜12g，大枣4枚，炙甘草6g，苍术18g，生石膏45g。本方适证应用，不但能改善临床症状，且能消除尿蛋白，改善肾功，且不可视药味少，药平淡而妄加药味、药量，画蛇添足。但如咳嗽、咽痛明显者，可加杏仁、桔梗、半夏等；尿血者，可加白茅根、阿胶、生地黄炭等，有是证，用是方，经方之旨也。又病不论长久、冬夏、春秋，皆可出现外邪实于表，内饮盛于里之证，治当解表利水祛邪为务，且不可过早用补，闭门留寇。 二、外邪里饮表气虚，固表利水治当时慢性肾炎不论新久，又可常见四肢浮肿，下肢为重，自感身重，汗出恶风。 此也为外邪里饮之证，但表气已虚，故治疗以固表利水为法，宜用防己黄芪汤，药用防己12g，生黄芪15g，苍术12g，生姜10g，炙甘草6g，大枣4枚。有报道黄芪可消尿蛋白，这里的生黄芪是用于固表，与它药配伍旨在利水祛邪实，无表虚者当慎用之。如身疼、肢冷明显者，可加茯苓、附子等。 三、血虚水盛病厥阴，养血利水正能康当慢性肾炎浮肿不甚，而见乏力，腰背、胸胁酸痛，头晕心悸，咽干心烦，眠差多梦等症，此表里邪不明显，而现半表半里阴证，即为厥阴病兼见血虚水盛，治以温阳化饮，和解厥阴，养血利水，为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的适应证。 药用柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生牡蛎15g，生龙骨15g，桂枝10g，干姜6g，当归10g，白芍10g，川芎6g，泽泻12g，茯苓12g，炙甘草6g。 如畏寒、肢冷、小便不利者，可加仙灵脾、川附子、益智仁等。 四、肾炎面容有特征，阳虚水泛是大宗不论急性还是慢性肾炎，常可看到其特殊的面容，即皮肤萎黄，既不是贫血，又不是黄疸，一望便知这是肾炎面容。中医重视望诊，在古代已有记载，如《金匮要略•水气病脉证并治篇》有：“里水者，一身面目黄肿”，正是形容肾炎患者的面部、周身皮肤萎黄而同时浮肿的样子。可惜西晋王叔和把“黄”改为“洪”，后人又有不少附和者，造成后学费解、误解。其实临证者经常看到肾炎面容，如排除贫血证，再加问诊、检查，便可诊断为慢性肾炎。值得注意的是，这里的黄肿并不同于黄疸证之多是湿热，而是并见于虚、实、寒、热之证，如前之外邪里饮表实证、外邪里饮表虚证、血虚水盛少阳证等，更多见于慢性肾炎病久，四肢浮肿、畏寒肢冷、神疲乏力、腰膝酸软、少腹不仁等症，即呈阳虚水泛之证，治疗则应温阳化饮，宜用金匮肾气丸加减。 以上是慢性肾炎常见的方证及治疗大法，该病临床表现虚实夹杂，复杂多变。 因正虚易受外邪，症状也就多变，治疗也必随之而改变。如因外感而出现鼻塞、头疼、身重时，则宜用大青龙汤；如外感出现咽疼、口苦、纳差、心下痞等症，宜小柴胡汤加生石膏、桔梗；如出现尿急、尿频、口渴等症，则宜与猪苓汤。 随证治之，不能仅守一方，又慢性肾炎多有肾功能不全，用药应尽量减轻肾脏负担。治疗本病辨证要准，用药要精，多余的药不论是攻还是补，对肾功能都是不利的。 冯世纶教授伤寒临床纲要(三）如何诊治慢性前列腺炎如何诊治慢性前列腺炎慢性前列腺炎是指前列腺非特异性感染所致的慢性炎症，是20~40 岁青壮年常见病。本病起病缓慢，病情反复发作，常缠绵难愈，西医的诊断易于明确，但病因病机尚不清楚，目前治疗缺乏有效药物和方法，中医通过辨证论治有较好的疗效。 一、病因病机证中求，辨证论治当细究有关慢性前列腺炎的中医研究已有不少论著和报道。对本病的病因病机也有不少探讨，给临床医师提供了宝贵经验，但应当注意的是，有的论述过于主观、武断，如认为“中医学认为慢性前列腺炎，多由思欲过度、房事失节或湿热蕴于精室所致”，与临床所见差之甚远。慢性前列腺炎是青壮年常见病多发病，多与久坐、疲劳、汗出受凉、饮酒等多种因素有关。中医辨证不是从病因病机推理，而是分析临床症状得出辨证，从所辨之证方可得出病因病机。对前列腺炎的辨证，不但要看前列腺炎的局部症状，而且更要看全身的症状，方能得出准确的辨证，也就明确了具体的病因病机，继而仔细辨具体方证，则疗效多能满意。今列举常见的证治如下。 二、病久腰痛非肾虚，外寒内饮常有时慢性前列腺炎临床常见症状：小便不利，或尿频、尿急，或尿不尽，会阴不适，腰痛或身疼，口中和或口干不思饮，或饮水后胃脘不适，甚则呕吐等在辨证过程中，如囿于“腰为肾府”之句，责之于肾虚，治辄用肾气丸、六味地黄丸等补之，必使病情缠绵加重。孰不知此是外寒内饮之证，治疗在解表的同时予以化饮，使表解饮去，局部症状和整体症状自然好转。如仔细辨证，此为五苓散方证，药用：桂枝6g，茯苓10g，泽泻15g，白术I0g，猪苓10g。该方解表化饮多能显效。如尿道溢液、滴白（前列腺液滴出）者，加生薏苡仁15g，川萆薢10g；会阴坠胀者，加乌药6g；乏力、腰痛明显者，加仙灵脾12g。 三、津血虚而水湿盛，淡渗益血慎苦寒慢性前列腺炎病久又常见：小便不利，尿道灼热或涩痛，口干思饮，心烦失眠等症，此证乍看是湿热下注，或肾阴虚相火旺，动用黄柏、苦参、木通等苦寒热利湿，又加以知母、地黄等补肾，则必致阳气、津血伤而湿饮更盛。此证本是病久津血阴液虚而水湿盛，治疗唯有用甘淡渗湿、养血生津之法，才能使邪去正复。本证多见猪苓汤证，适证应用多有良效。药用：猪苓10g，___________茯苓15g，泽泻10g，阿胶10g，滑石12g。小便涩痛者加当归10g，赤小豆15g；热痛明显者加大黄3g；会阴、睾丸坠胀者加乌药6g，小茴香10g；尿道溢液者加生苡仁15g，川萆薢10g；尿频者加桑螵硝10g。 四、少腹隐痛炎症轻，温中化饮建奇功慢性前列腺炎患者有轻有重，临床症状有多有少，同一个患者也有时轻有时重，有时症状多，有时症状少。如来诊患者只见少腹拘紧，或会阴隐痛，而不见小便小利等症，此为里寒饮停，是小建中汤的适应证，着重温中化饮，药用：桂枝10g，白芍18g，炙甘草6g，大枣4 枚，生姜I0g，饴糖45g。可适证加乌药、川楝子、小茴香、五灵脂、吴茱萸等。 五、梦遗早泄补泻难廖，调营利湿敛神能平遗精、早泄是慢性前列腺炎多见的并发症，但有不少患者，尤其是青年患者并不知道自己有慢性前列腺炎，常因遗精、早泄难于启齿就医而自购补肾药补之不效，又买龙胆泄肝丸泻之而症益甚，心更恐惧，不得已来诊求医，经检查、解释方有所悟。审其证可见：小便不利，尿不尽，尿后或大便时尿道有蛋清样粘液溢出，时伴见心悸、盗汗、眠差等。此为营卫不和，外寒内饮之证，病久精血虚而水饮盛，湿久郁而上扰致神明不安。治当调和营卫、益精养血兼以化饮敛神为法，为桂枝加龙骨牡蛎合猪苓汤的适应证，药用：桂枝I0g，白芍10g，生姜l0g，大枣4枚，白薇12g，炙甘草6g，生龙骨15g，生牡蛎15g，川附子6g，猪苓10g，茯苓15g，阿胶I0g，泽泻10g，滑石12g。其盗汗明显者加酸枣仁15g，尿浊者加生苡仁15g，川萆薢15g；尿痛者加大黄3g，或赤小豆15g，当归6g。 以上所述仅是慢性前列腺炎常见证治，并非以此概全，临床还时遇肾虚寒的肾气丸证、血虚水盛的当归芍药散证、湿热下注的八正散证、上热下寒的甘草泻心汤证等等，有是证用是方，做到方药对证，慢性前列腺炎多能痊愈。  冯世纶教授伤寒临床纲要(四）《伤寒杂病论》对美容的贡献冯世纶教授伤寒临床纲要《伤寒杂病论》对美容的贡献内服药于美容有着重大意义，我国在汉代已积累了丰富经验，通过临床体验，再仔细阅读《伤寒杂病论》原文，翻阅历史文献，深知其美容方面有重大贡献，今举其一二，冀与同道共同研讨。 皮肤美容 1 陈某，男，45 岁。1966 年3 月4 日初诊：1963 年患慢性肝炎，经治疗好转，但近半年来面生蝴蝶斑，头面及全身皮肤变黑，经查血A/G=1：1，他项正常，近症：心下堵烦，纳差，恶心，厌油，胸闷，右胁刺痛，溲黄，苔白厚，脉弦细。证属三阳湿瘀阻滞，治以和解三阳，利湿祛瘀，与小柴胡合茵陈五苓散： 柴胡12g，党参10g，花粉24g，生姜12g，大枣4 枚，桂枝10g，茯苓12g，泽泻12g，猪苓10g，苍术10g，茵陈30g，炙甘草6g。 结果：上方服半月，胁痛已，溲黄、目黄已不明显，仍乏力厌油，腹胀。前方去党参、黄芩、花粉、大枣，加枳实、赤芍、桃仁、当归、赤小豆。并加服大黄蜇虫丸，一日一丸。服二月，蝴蝶斑退、皮肤色黑退。 按：蝴蝶斑、色素沉着与内分泌紊乱有关，本例是由于肝炎引起的皮肤色素沉着、变黑，中医称“黑疸”，只用外敷是无济于亊的，必须内治改善内分泌功能，才能使皮肤恢复健康。本例治肝并据证加用活血、补血、祛瘀药，而使皮肤恢复正常。《金匮要略•血痹虚劳病》第18 条：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蜇虫丸主之” 。这里提示了活血化瘀可使皮肤恢复健康、美容，说明在汉代，我们的祖先已积累了皮肤美容的方法、方药。又曾用大柴胡合抵当汤、或四逆散合桂枝苓丸治疗紫癜症、扁平苔藓疗效满意。而后世许多人使用这类方法的报道，通过内服使面部色素沉着、蝴蝶斑消失。 除痤美容例2：陈某，男，25 岁，首都机场工人，1967 年3 月1 日初诊：多年面部痤疮，时轻时重，并常发咽部溃疡，或左或右，曾去北医、协和久治不愈，有时腹胀，大便或干或溏，舌苔白，根腻，脉弦细。与甘草泻心汤加味：炙甘草12g，半夏12g，黄芩10g，干姜10g，党参10g，大枣4 枚，黄连6g，生地30g，生石膏45g。 结果：上药服一周，咽痛已，一月后痤疮渐减，三月后消。 按：痤疮亦是一种好发于青年面、胸、背部毛囊、皮脂腺的慢性炎症皮肤病，严重影响美容。我国历代中医积累了许多外治和内治方法、方药，值得探讨。本例是常见症之一，为上热下寒之证，以苦辛开降法用甘草泻心汤加味治疗取效，说明《伤寒杂病论》已在这方面积累了有效经验。 减肥例3，林某，男，40 岁，工人，1995 年9月20日初诊：身高1.68 米，体83 公斤，确诊为肥胖症、高脂血症，服西药及减肥中药多月未效。近1月来，日趋肥胖，体重增至93 公斤。自觉全身皮肤有绷紧感，身倦，神疲，嗜睡，口淡时苦，涎多，呕恶嗳气，纳增便软，肠鸣失气，脉缓，舌淡，苔白腻。腹诊： 心下痞硬，按之微微不适，大腹便便，按之松软。与半夏泻心汤加味：半夏20g，黄芩、党参、荷叶各10g，黄连3g，大枣3 枚，炙甘草3g，山楂30g。每日一剂。 结果：共服15 剂，体重下降3.5 公斤，自觉症状好转，继服2 月，体重为75 公斤，血脂正常，随访2年，一切正常。 按：中医认为肥人多痰、多气虚。又据舌苔白腻、心下痞满，属《金匮要略•呕吐哕下利病》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”之证，用其加减，因方药对证，故疗效明显，说明《伤寒杂病论》已积累了减肥美容经验。(娄绍昆《安徽中医学院学报》2002；21(4)：27)肢体美容例4，男，13 岁，学生。1987 年12 月15 日初诊：自1984 年冬玩雪后伤双手，双手起泡，后溃破经治疗疮面收口，但手背仍肿胀不消，皮肤发黑、发凉，每年入冬即发冻疮，天暖自愈，屡医无效。今年入冬以来肿热加重，触之冰凉，舌质淡，脉沉而细。辨证：本为血虚之体，复感寒邪，血为寒滞不荣四末，治宜温经散寒，养血通络，方用当归四逆汤：当归9g，桂枝6g，白药9g，细辛3g，木通6g，炙甘草6g，大枣6g。同时用上方倍量煎汤熏洗患部，用布敷上，勿使汤气外泄，待汤稍凉后将双手浸入盆中，约浸30 分钟，每天1～2 次，连用三天而愈，至今未再复发。 按：《伤寒论》第35 条云：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之仅寥寥数语，点名脉细由阳弱血少所致，由于虚不能荣于脉中，不能温养四末，加之血虚之体易受寒袭，则易发冻疮，故冻疮素有手足不温之证，知为荣血内弱，用当归四逆汤内服以养血通络；疮在手背受寒而发，是为寒凝，复用本方熏蒸浸泡，是以温经散寒，内外夹攻，使血充寒散故效捷。冻疮是影响肢体美容之一，用当归四逆汤治疗冻疮屡有报道。(侯学武《陕西中医函授》1996；(1)：31)美甲。 例5，王某，男，52 岁。2003 年3月13 日初诊：2年来双手指皮肤起茧、剝脱，右小鱼际溃破、皲裂，拇、食指甲增厚。曾内服中药治疗二月效不明显。 嘱其用外治法：苦参60g，蛇床子30g，百部30g，枯矾30g。煎汤适温浸双手，每早中晚一次，每次浸泡30 分钟。 结果：一周后皲裂减轻，溃破处收口，一月后茧消，半年后指甲变薄，甲色光亮。 按：手足皮肤皲裂、起茧、指、趾甲变厚，大多是真菌感染引起。由《金匮要略•妇人杂病》第20 条：“妇人阴寒，温阴中坐药，蛇床子散主之”、及《金匮要略•百合狐惑阴阳毒》第11 条：“蚀于下部则咽干，苦参汤主之”、及《金匮要略•中风历节病》第12 条：“矾石汤，治脚气冲心”记载可知，苦参、蛇床子、矾石有抗真菌作用，临床用其加减治疗手足、阴部等病变，疗效可靠，尤在美肤美甲上疗效突出。 美发例6，曹某，男，35 岁，2003 年3月23 日初诊：因患慢性前列腺炎来诊，症见尿频、尿急、尿不尽、尿道溢液(滑精)、早泄、盗汗、腰痛等，据证与二加龙骨牡蛎汤：桂枝10g，白芍10g，白薇12g，炙甘草6g，大枣4枚，川附子10g，生龙骨15g，牡蛎15g，芡实12g，阿胶珠10g，车前子15g，韭菜子10g。 结果：上方加减治疗二月，尿频、尿急、腰痛等好转，早泄已 ，并告知头发变黑、脱发减少，惊喜意外之收获。 按：《金匮要略•血痹虚劳病》第8条：“夫失精家，小腹弦急，阴头寒，目弦发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。 记载了治疗脱发的方证，其特点是精血虚，荣卫失和而致，故重在调和荣卫，益精养血而发黑、发容。 总之，《伤寒杂病论》中___________有不少有关皮肤、肢体、毛发等美容的经验，它不但提供了许多有效的方药，不仅重视外治，同时更重视内治，而且也启示了理论指导，如活血化瘀、苦辛开降、益气化痰、软坚散结等法，在美容上的重大贡献，并通过临床体验，值得进一步探讨。 从师认证冯世纶教授伤寒临床纲要(五）感冒病案第一节 感冒【病例1】 外感发热发热7天钱某，女，52 岁，住院病例号50221，初诊日期：2006 年11 月6日主诉：发热7天。患者7天前由于外感出现发热，自测体温38．7，考虑到患者年事已高，当日即入院治疗。白细胞：1．35×109/L，中性粒细胞0．83。 X线胸片：左上肺有片状阴影，诊断为肺部感染。入院后，经“复达欣”等抗感染治疗，并配合补液、柴胡针对症治疗，患者热退而复升，反复无常。 他医予益气养阴药物均未凑效，遂请冯老会诊。刻诊：体温38．9℃，口干苦，咽干，渴欲饮水，胸胁部胀满，躁烦思睡，右胁痛，无咳嗽、咳痰，无恶寒、身痛，汗出热不退，大便干燥，3日一行，小便调，眠差，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑。 此系一例老年患者，且有发热等肺部感染症状，经用西药无效，他医又认为患者年事已高，必有气虚阴虚的病机，故用益气解毒退热法而不效。 冯老师临证中主张，根据症状特点辨证： 该患者发热、咽干、口干苦、胁肋部胀痛，六经辨证属少阳病；同时有口渴欲饮、大便干，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑，辨证属里热壅盛之阳明病；无恶寒、身痛，可排除太阳病。 综合以上症状可辨为少阳阳明合病。 可用大柴胡汤加生石膏，和解少阳，兼清阳明里热。 处方：大柴胡汤加生石膏：柴胡24g，黄芩10g，大黄6g，枳实10g，白芍10g，清半夏12g，生石膏（同煎）45，生姜15g，大枣4枚。1剂，水煎服。 结果：患者服用1 剂后体温由39℃下降至37．2℃，口干苦、渴欲饮水、胁肋部胀满症状缓解，大便通畅。又继服上方1 剂，患者体温降至正常，无其他不适，又复查胸片示：双肺未见异常，观察2 天痊愈出院。 【病例2】感冒王某，女，45 岁，护理部主任，初诊日期：2007 年2月20 日患者一周前受凉后出现发热、恶寒、全身关节疼痛，就诊于某医院急诊科，服用中西药后仍觉不适，遂请冯老师诊治。刻诊：汗出，恶风，四肢关节疼痛，口干，咽干，恶心，食纳差，二便调，无口渴欲饮，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。 患者汗出，恶风，四肢关节疼痛为营卫不和之太阳表虚证；口干、咽干、恶心、食纳差为邪陷少阳；辨证属太阳少阳合病。 处方：柴胡桂枝汤，方药如下：柴胡12g，黄芩10g，党参10g，清半夏15g，炙甘草6g，生姜15g，大枣4 枚，桂枝10g，白芍10g。一剂，水煎服。 桂枝汤调和营卫以解太阳表证。 二诊：患者服完一剂后，汗出恶风、关节疼痛、恶心症状消失，四肢出现厥冷，大便偏干，同时伴有口干、咽干，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。 四肢厥冷，大便干的症状，是由于经上方治疗后，津液丧失，由半表半里的阳证（少阳病）陷入半表半里的阴证（厥阴病）。——《伤寒论》第148 条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。”此处的“阳微结”即是指津液丧失后，里实之轻证，与里实重证之大陷胸汤证相对而言。 故用柴胡桂枝干姜汤清上温下，重用辛温之干姜、桂枝以理微结，因患者有津液损伤之大便干，故用白术温阳生津。 柴胡桂枝干姜汤：柴胡12g，黄芩10g，生龙牡各15g，天花粉12g，干姜6g，桂枝10g，白术18g，炙甘草6g。一剂，水煎服。 结果：上方服用一剂后，四肢厥逆、大便干、口干等症状消失，一切正常，病告痊愈。 【病例3】小儿急性扁桃体炎李某，男，2 岁6个月，2004 年7月10 日就诊。患者感冒后咽喉肿痛二日，体温38.6℃，局部检查：咽部及双侧扁桃体充血肿大，颌下淋巴结肿大压痛，西医诊断为：急性扁桃体炎，曾用双黄连、先锋5 号肌注，效果不明显。且饮食困难，渴欲饮水，苔薄黄，脉数，无表证，电话请教冯老师。 患儿证属太阳阳明合病。 用小柴胡汤加生石膏治之： 柴胡苗45g，清半夏12g，党参10g，黄芩10g，生石膏45g，败酱草12g，生薏苡仁10g，炙甘草8g，桔梗12g，生姜10g，大枣4枚。 结果：上药水煎后取药液160ml，一天半服完，患儿服用三剂，诸症痊愈。 备注：上方本应用柴胡根，因没有买到，冯老师告知如用柴胡苗需大量，于是遵照冯老师指示，将柴胡苗用至45g，果然服用上方一剂后，体温即降至正常。 【病例 4】急性咽炎李某，男性，28 岁，病残复员军人，2004 年12 月1日就诊。 患者感冒后自觉咽部干燥，吞咽时疼痛明显，灼热，口渴欲饮冷饮，并伴有头痛，恶寒，身痛烦躁，T37.8℃，小便黄赤，查：咽部粘膜明显充血，悬雍垂轻度充血、水肿。西医诊断为：急性咽炎。苔薄黄，脉浮数。 证属外寒内热。 与大青龙汤加味治之： 麻黄10g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，生石膏45g，苍术15g，桔梗12g，清半夏12g，败酱草12g，生苡仁10g，生姜10g，大枣4枚。 结果：上方服一剂后，体温降至T36.7℃，继服二剂后，恶寒、头痛消失，但仍觉口苦、咽痛、渴欲饮水、心烦。 又电话请教冯老。冯老师告知，此时太阳表证已解，已变为少阳阳明合病，当用小柴胡汤加生石膏治之。 处方：柴胡12g，黄芩10g，党参10g，炙甘草6g，清半夏12g，桔梗12g，生石膏45g，生姜10g，大枣3枚。 服用三剂后，诸症已。 【病例5】慢性咽炎马某，男，40 岁2005 年3月17 日就诊。咽微痒，胸闷微喘，偶尔有汗。 辨证为太阴夹饮，治以半夏厚朴汤加味：清半夏15g，厚朴10g， 茯苓15g，苏子10g，桔梗10 g， 炙甘草10g，杏仁10g，诃子肉6g，远志10g， 菖蒲10g，生龙牡各15g，生姜12g，大枣四枚。 结果：上方服用三剂，诸症痊愈。 按语：此证辨为太阴病，为半夏厚朴汤方证，此方原本治梅核气（相当于慢性咽炎）。胡老用苏子代苏叶治疗虚寒性喘咳、咽喉不利等，临床应用屡屡得手。 冯世纶教授伤寒临床纲要（六）鼻炎病案笫二节 鼻炎【病例1】慢性鼻炎刘某，男，47 岁，1985 年5 月12 日就诊。反复感冒半年，曾找数位中医治疗，效不明显，近日巧遇冯老师求其一试，老师据症见：鼻塞，流清涕，头晕沉，精神差，只想睡觉，苔薄白，脉沉细。 《伤寒论》第281 条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”是为少阴病提纲证，该患者精神差、疲乏无力具有少阴证特点；又据301 条：“少阴病，始得之，脉沉者”判断为少阴病挟饮，故予麻黄附子细辛汤。 辨证为少阴病挟饮。 予麻黄附子细辛汤：麻黄6g，附子6g，细辛6g。1剂，水煎服。 结果：患者服完一剂后，鼻塞、流清涕、头晕减轻。 又继服二剂，诸症消失。 因常主持学术大会，每每介绍老师则戏称：“这是名中医冯三付。”【病例2】慢性鼻炎周某，男，___________38 岁，居住红领巾公园。2005 年7月14 日初诊。 患者一周前因感冒出现鼻塞、流涕等症状，自服鼻炎康等中医药皆不效，今慕名而找冯老师诊治。症见：鼻涕少，心悸、口干、欲饮、出汗、纳差、颈项拘急，有针刺感，失眠，头晕，腹不胀，苔薄白，脉沉细。既往有慢性鼻炎病史。 血压160/96mmHg。 出汗、颈项拘急、有刺痛感，为太阳表虚津伤证；口干欲饮、鼻涕少，为阳明病；心悸、头晕，为里有停饮；脉证合参辨为太阳阳明合病而津伤挟饮。 用栝楼桂枝汤加味，因里热加生石膏；因里饮加苓、术；因汗出多而加龙、牡、枣仁敛之。 处方：桂枝10g，白芍10g，花粉10g，炙甘草6g，苍术15g，茯苓15g，生石膏45g，生龙牡各15g，酸枣仁12g，生姜三片，大枣四枚。水煎服，七剂。 结果：上方服用三剂后，鼻流清涕较前好转，失眠、头晕、心悸消失，又继服四剂，诸症痊愈。 冯世纶教授伤寒临床纲要(七)哮喘病案第三节 哮喘【病例1】哮喘刘某，男，56 岁，2006 年2月12 日初诊。咳喘有7、8年，服用大量山茱萸、白果等纳气平喘药未效，常用气雾剂维持。经诊察，该患发病无明显季节性，咳也不多，常伴有有少量白痰，发无定时，但汗出较多，口干微苦，且发则双肋及胸胁胀满，四肢无力，苔白根腻，脉沉细。 俗话说“内科不治喘，治喘丢了脸”，意思是说哮喘的病因病机十分复杂，因之治疗不易。 按本病的主要原因多由于内有痰饮、瘀血，又感外邪而作，迁延反复，难以除根。所以临床更要见证治证，不可臆测。该患虽然咳喘，但病邪表现并不在表，所以用麻黄、杏仁等药是不会收到疗效的，中医虽有“纳气归肾”这一理论，但临床需要变通。而本案取得疗效的关键还是在于辨六经和方证。 此病在半表半里，属阴证。 与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：柴胡12 克，黄芩10 克，花粉12 克，生龙牡各15 克，桂枝10 克，干姜6 克，当归10 克，白芍10 克，川芎6 克，苍术15 克，泽泻12 克，茯苓12 克，炙甘草6 克。 二诊，服七剂后，喘减，四肢乏力好转，仍有少量白痰，口苦苔白根腻，脉沉细，与上方加补骨脂10克。 三诊，服七剂后，又有些喘，腰酸膝软，口干苦，但可以平卧，喉中痰鸣，苔白脉沉细，上方去补骨脂，加射干10克四诊，服上方七剂，有时喘作，口苦，腰酸，乏力，苔白脉细沉，病位仍在半表半里。仍用二诊原方。结果：服用上方14剂，病情得到控制，比较稳定。 备注：冯老根据多年经验，认为辩治哮喘主要还应当以痰饮瘀血为纲，然后区分为几大类别。临床辨证论治，收效还是比较显著的。 【病例2】喘息性支气管炎张某，男，64岁，2005年6月30日初诊。素有哮喘病，近日又作，服喘安等未效，来门诊看中医。证见咳喘，咯吐白痰，喉中痰鸣，且汗出口渴，下肢浮肿，舌苔白，脉弦滑略沉。 咳喘、痰白口干、喉中痰鸣、脉滑，为里热证，该患外邪明显，又夹有里饮，遵照仲圣治法当发汗解表，化痰降饮，还需清里热。 属于射干麻黄汤加石膏方证。 与射干麻黄汤法：射干10克，麻黄10克，五味子10克，干姜10克，生石膏45克，白芥子6克，苏子10克，莱菔子10克，细辛6克，清半夏15克，桔梗10克，炙甘草10克。 结果：服上方七剂，病症豁然而愈。 备注：本案如口不渴可直接用射干麻黄汤，有口渴则加生石膏为妥。方药相对，效如桴鼓。 【病例3】慢性支气管哮喘吕某，男，64 岁，某啤酒厂职工，2004 年10 月23 日就诊。患者2004 年感冒后，诱发支气管哮喘，现症见：两肺哮鸣音明显，呼吸困难，胸闷，口苦，咽干，欲冷饮，情绪紧张时发作明显，且烦躁易怒，大便每日一次，西医诊断为： 慢性支气管哮喘，舌质暗，苔薄黄腻，脉弦。 该患者为少阳阳明合病兼挟瘀血，用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治之。处方：生石膏45g，柴胡12g，黄芩10g，半夏12g，枳实10g，白芍10g，桂枝10g，桃仁10g，茯苓12g，丹皮10g，杏仁10g，大黄6g，生姜10g，大枣3枚。 结果：上方服6剂后，症状明显减轻，后因患者工作调动，未再坚持服药。 冯世纶教授伤寒临床纲要(八)头痛病案第四节 头痛【病例1】外感头痛刘某，男，28岁，1980年4月11日初诊。头痛发作已经10多天。大概本月初午休时，因不慎感染风寒而发病，头痛剧烈，自己服药无效，于是到本单位医务室就诊。经服止痛片、维生素、清眩片等仍无疗效。昨晚疼痛加剧，遂来门诊治疗。询问得知平素就有高血压及吸烟史，亦偶有头痛。其人面色红润，双眼角处可见有少量黄色分泌物，质干粘，鼻下有一小疖，视诊见咽壁发红，扁桃体二度肿大，血压是135/90毫米汞柱。刻诊头痛、恶心、鼻塞、咽痛、咳吐黄痰，口苦不思饮水，大便调和，小便略黄，舌苔白，舌边及尖略红，脉象弦滑，属于上呼吸道感染。 本病初感于寒，又因素体阳热有余（这从面色和眼眵等处可以断定），所以在表的时间很短。经服用止疼药仍然头痛，说明单纯止痛还是不行的。 在本门诊，经过诊察可见有口苦、咽干、目眩、头痛等少阳证；同时舌红、脉弦滑，已兼阳明里热；证现少阳阳明。 所以当用小柴胡汤加石膏、辛夷、桔梗等治疗。 因二便调和，所以不至于用大柴胡或柴胡加芒硝汤。 与小柴胡加桔梗石膏汤：柴胡15克，黄芩10克，党参10克，半夏12克，炙甘草6克，生姜10克，辛夷10克，大枣4枚，生石膏45克，桔梗10克。 二诊，服上药三剂后，头痛等病苦如失，休息调养而愈。 备注：见证知虚实也是很主要的，这样使邪从少阳而解，并不伤正，所以疗效很好。 柴胡加石膏桔梗汤在临床上应用很广泛，被冯世纶老师称为“日常应用的良方”。多见小柴胡汤证而见口干舌燥，或咽疼，或排痰困难者。外感表解而烧不退者多现本方证。对发热，不欲饮食而口苦，头痛者有捷效。另外，小儿肺炎、腮腺炎、淋巴腺炎、急性睾丸炎等也常现本方证，见证治之，常收奇效。 【病例2】鼻窦炎赵某，男，4岁，2005年11月14日初诊。患儿素体略弱，西医诊为免疫力低下，经常反复上呼吸道感染，服用转移因子、球蛋白等，体质无改善。最近几个月鼻塞、流黄浊涕，起初以为感冒，后经西医权威医院拍片，诊为副鼻窦炎，现证见头痛、以前额及双颞太阳穴等处为甚，呈闷痛感，口干、大便干、约2-3天一次，发病期间伴有轻微咳嗽，咯少许黄痰，舌略红，舌苔白腻，脉细而寸滑。 本例病人因体质虚弱，有人会认为是虚症。 我们分析： 但病仍在表，且为阳证。 辨为大青龙汤证，因夹有痰浊，所以冯老合用苡仁败酱散。 头痛、鼻塞、流黄浊涕，口干等为大青龙汤和苡仁败酱散证，乃太阳蕴热，兼及阳明，与大青龙汤合苡仁败酱散：生麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，清半夏10克，生苡仁12克，败酱草12克，桔梗6克，天竺黄10克，炙甘草6，牛蒡子6，白术10克，生石膏45克，大枣3枚。 二诊，服上药三剂后，头痛无，鼻塞已，患者特别高兴。但仍咳，且有少量黄痰，便略干，舌苔白，已不腻，浊气有清化之机，诊脉细缓。 头痛无，表证解；但仍咳，因为没有大青龙证，所以不能再继续服用上方。 属表解里未和，与半夏厚朴汤加味下气散饮：半夏10克，厚朴6克，苏子6克，炙甘草6克，茯苓10克，炙枇杷叶6克，桔梗6克，天竺黄10克，诃子肉6克，杏仁6克，川贝5克，牛蒡子10克。结果：上药服三剂，诸症痊愈。 鼻窦炎、鼻炎，久治不愈，很多都是因为表未解，但解表不是意味就用苍耳子、白芷等即可，最主要的是要辨方证，冯老于仲景之书研究有年，所以临床多用经方进行治疗。 【病例3】右眼球后视神经炎杜某，女，58岁，1978年6月1日初诊。该患头痛已有20年，有时伴有恶心、呕吐及头晕、口苦。1963年因病情加重，于是到中国中医研究院广安门医院就诊。当时诊断为右眼球后视神经炎，而且部分视神经已经萎缩。经治疗没有太大改善。1972年6月在协和医院进行了颅咽瘤手术（6月7日拍片印诊考虑有鞍区占位性病变），手术以后仍然经常头痛，只能服“凡拉蒙”止痛，77年5月突然在家出现抽风，四肢挛缩，表情痛苦。现证见剧烈头痛，右目已经失明，左侧眼睛疼痛更甚。 因有呕吐、口苦，所以辩为少阳；痛时四逆，要考虑病有转向厥阴的可能；因病在半表半里，且有由阳转阴之态势。所以取小柴胡汤为法，并加石膏、吴茱萸这一对药，寒热并用，相反相成。与小柴胡加石膏、吴茱萸一试：柴胡12克，黄芩10克，半夏10克，党参12克，生姜10克，红枣4枚，生石膏45克，吴茱萸10克。 二诊，82年7月13日，据述服前药一剂头晕停止，头痛也有所减轻，因工作忙，所以后来一直断断续续服用上药。但近期目疼剧烈，诊见面色青暗，恶心，欲呕，舌质暗，苔根腻，舌尖无苔。 仍在少阳且证兼瘀血。 与小柴胡汤并合桂枝茯苓丸：柴胡12克，桂枝12克，白芍12克，黄芩10克，半夏10克，党参12克，生姜10克，红枣4枚，生石膏45克，吴茱萸12克，茯苓15克，丹皮12克，桃仁10克。 上药服两剂，眼痛就减轻，大便亦随之好转，头痛减；效不更方，又服25剂，病情基本稳定。 按：该患病情迁延数年，而且由此而丧失右眼，不可谓不疑难，而冯老几包小中药下去，就能控制病情，真可谓是技高一筹。设想如果能在发病之初就用中药辨证治疗，当不会饱受这许多的痛苦，更不会丧失右眼。本案取效的关键就是定六经、辨方证。 【病例4】偏头痛姜某，女，32 岁。头痛发作数月，偏于左颞侧。痛时欲以手击头部。自言今夏天气炎热，常常暴饮冰水后于背阴处纳凉，致使入秋之后便发生头痛。起初因病情较轻，并未在意，后来即使服用镇痛药也很难缓解。今日慕名求先生一诊。 现证见：左头痛，伴眉棱骨疼痛，晨起有恶心感。手脚发凉，面色恍白，精神不振，容易气短。口干少饮，小便清频，有时腹痛，伴有腹泻。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细弦。 根据上证，先生辨为少阴寒虚，里饮内停。 予真武汤温阳除饮：黑附片15 克、 茯苓30 克、 白术20 克、 白芍药20克、 苍术15 克、 生姜15 克。 结果：服药仅三剂头痛便止。 因手足不温继以真武汤加当归、细辛、吴茱萸等又服了三包，诸病方痊。 冯世纶教授伤寒临床纲要(九)痹痛病案第五节 痹痛【病例1】糖尿病动脉硬化安某，女，77岁，2006年12月26日初诊。糖尿病多年，伴手指麻木已经两月余。经中西医治疗未愈。现双手手指都麻木，口中和，舌暗苔薄白，脉弦细寸微浮，言语低微。 这个病人由于见证为太阳表虚，所以无内热之象，病仍在表，属太阳兼瘀血。 选用黄芪桂枝五物汤为主，因症辅以活血痛络的地龙、鸡血藤等。 生黄芪15克，桂枝10克，白芍10克，炙枇杷叶10克，防己10克，威灵仙10克，当归10克，生姜10克，大枣4枚，广地龙10克。 二诊，服上药七剂，手指仍麻木，口中和，舌暗淡苔薄白，脉弦细。 仍用前方化裁：生黄芪15克，桂枝10克，白芍10克，防己10克，威灵仙10克，当归10克，广地龙10克，川芎6克，附子10克，鸡血藤15克。 三诊，这次双手麻木显著减轻，仍感发胀，自觉眼睛发蒙，口中和，苔薄白，脉弦细。 仍宗前法，与黄芪桂枝五物汤法：生黄芪15克，桂枝10克，白芍10克，防己10克，车前子15克，当归10克，广地龙10克，川芎6克，附自10克，鸡血藤15克，菊花10克。 按：糖尿病是现在临床的一种常见病，病因病机病态十分复杂，本例由于影响到了末梢神经和血液的代谢，所以表现为手指麻木等证，中医诊治疾病最主要的是要辨证论治。 备注：黄芪类方在现代的应用中，多主张大量，常常在50克以上，甚至有用到几百克的。但是冯老师必辨认有表虚者方用之，由方证入手，随证治之，并没有用太大的剂量而收到很好的疗效。所以临床还是以方证相应为治疗准则，对于临床用药剂量有逐年增大的趋势，有重新思考的必要。 【病例2】股骨头无菌性坏死高某，女，33岁，2004年6月6日初诊。该患十年前患有牛皮癣，久治不愈。 后来使用激素进行治疗，病情曾一度缓解，后又复发。二年前发现腰髋等处关节疼痛拘挛，不敢活动，经诊断，属于股骨头无菌性坏死，在当地多家医院治疗未效。现双侧腰髋疼痛，关节活动受限，下肢无力，连走路都很困难，病者异常痛苦。询之常有口苦口干，手足发冷等四逆症状，且心烦，性急，身体羸弱，大便溏薄，有时也便秘，苔白腻，脉弦细。 综合分析病在半表半里，属厥阴血虚夹瘀，与柴胡桂枝干姜汤和当归芍药散： 柴胡12克，黄芩10克，桂枝10克，炙甘草6克，花粉12克，干姜6克，生龙牡各15克，当归10克，川芎6克，白芍15克，苍术15克，泽泻18克，茯苓15克，补骨脂10克，防风6克，荆芥6克。 二诊，服上方14剂，乏力有所减轻，大便转干，心烦、性急爱发脾气等也有减轻，但腰髋部位仍疼痛，现口干，舌苔白，而根部略黄，脉细弦微数。 病仍在厥阴，当有方有守才能减轻病情，与上方续服：柴胡12克，黄芩10克，桂枝10克，炙甘草12克，花粉12克，生龙牡各15克，当归10克，川芎6克，赤白芍各15克，苍术15克，泽泻12克，茯苓12克，十大功劳叶12克，赤小豆15克，白蒺藜10克。 三诊，增量芍药后，加减服用上药约半年，病情一直很稳定，现在劳累后有时腰髋仍然疼痛，下肢无力，四逆，口微干。 属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证，与上方加味为散服：柴胡50克，黄芩50克，花粉60克，生龙牡各30克，桂枝50克，干姜60克，当归60克，白芍50克，川芎50克，苍术60克，泽泻50克，茯苓50克，炙甘草50克，仙灵脾60克，骨碎补60克，狗脊60克，荆芥30克，防风30克，白蒺藜60克。用法：取上20味中药，共研为细散，再兑入血竭粉20克，研匀，水泛为丸，如绿豆大小，温水送服，一日两次，一次5克，服药期间忌生冷、辛辣等物，并注意防寒保暖，劳逸适度。 结果：断续服用汤药和药散约2年，腰髋疼痛消失，可以正常的生活劳动，而且牛皮癣也被控制。后经拍片，显示双股骨、胫骨，骨密度增加。 按：无论外感、内伤还是杂病，从六经辨证入手都是可以的，而且疗效较优。 所以张仲景立方垂法，传承万代，是不拘于外感、内伤等后世分类的。如此疑难重证，取用临床极其平淡的方药，能够收到如此的疗效，是患者之幸。也是医家所高兴的，其结果没有什么悬念，主要就是辨准了方证。 【病例3】慢性关节炎孙某，男，38 岁。素有肝炎，一直未愈。最近两年发现双膝关节疼痛，与天气无多大关系。服了许多祛风湿类药，不但无效反而有日渐加重的趋势。现证见肌肉消瘦、面色萎黄、大便稀溏、腰酸膝痛、痛处发热、体倦身重、舌淡苔白、脉沉细软等。 因素有肝炎，体质上表现肝郁血虚、湿热阻络等病态。 此属血虚湿停之象。 与当归散养血除湿热，并加地龙清热通络、木瓜利湿。 当归15 克、 白芍35 克、 川芎5 克、 黄芩12 克、 苍术20 克、 地龙20 克、 木瓜15 克。 二诊：半月后，疼痛大减，痛处已不觉热。但仍___________酸重乏力。早晨口苦，胸肋发胀。 在当归散养血除湿的基础上加柴胡、茯苓、柏子仁，柔气祛湿。 仍宗前方化裁：当归15 克、 白芍25 克、 川芎5克、 黄芩10 克、 苍术15 克、 地龙15 克、 柴胡5克、 茯苓15 克、 柏子仁20 克。 三诊：上方又服二十余剂，疼痛与肋胀皆有减。 因余邪未清，呈血虚水盛，上热下寒之证，故以柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散的复合方，制成散剂，小量长期服用，以收全功。 与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：当归10 克 、 白芍20 克 、 川芎5克、黄芩10 克 、 白术15 克 、 柴胡10 克、 桂枝5克 、 茯苓15 克、 牡蛎15克、 干姜5克 、 桑枝20 克。共研细末，每服3克，一日3次。 结果：两个月后不但关节炎再没发作，而且经化验肝炎也好了。 冯世纶教授伤寒临床纲要(十)咳嗽病案第六节 咳嗽【病例1】气管炎王某，女，58岁，2007年1月8日就诊。曾因外感后乏力、便干，服用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加淡苁蓉七剂而愈；后遗心悸、舌灼热等证与炙甘草汤半月遂平。 近几日感冒，来诊证见咳嗽，头痛，口干思饮，有少量白稀痰，舌苔白，脉浮细弦。 病在表（太阳），属太阳夹饮。 与桂枝加杏子厚朴汤合半夏厚朴汤： 半夏厚朴汤是降逆化痰的代表方，临床用于痰饮气结所致的咽痒、咳逆、胸满疗效十分显著。 桂枝10克，白芍10克，半夏15克，生姜15克，茯苓12克，厚朴10克，杏仁10克，炙甘草10克，苏子10克，桔梗10克，炙枇杷叶10克，浙贝母10克，诃子肉6克，牛蒡子10克。 二诊，三剂后，头痛已，仍有咽痒，咳嗽，但痰不多。 乃表解里未和，与半夏厚朴汤法调理： 半夏厚朴汤为温化痰饮、降逆理气的代表方。 清半夏15克，厚朴10克，苏子10克，茯苓12克，生姜18克，射干10克，诃子肉6克，远志10克，杏仁10克，炙甘草10克，炙枇杷叶10克，桔梗10克。 按：病邪初感，以在表的机会为多，但兼夹变证尤多，故仲景原书谆谆告戒，反复辨证。本例属外邪夹饮，所以必须在解表的同时兼化其饮，如书中五苓散、真武汤、桂枝去桂加茯苓、白术汤等皆是此类，临床需留意。 【病例 2】急性呼吸道感染宋某，男，59岁，2007年1月15日初诊。感冒后咳嗽、口苦、咽干，胸满闷，咯黄痰，口服板蓝根冲剂、急支糖浆及各种抗生素等，但疗效不明显，大便已经3日未行。舌白腻厚，脉弦细略数。 舌白腻厚，胃内有浊气之明证。 此少阳欲变阳明也。 与小柴胡加芒硝汤法：柴胡24克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，清半夏15克，大枣4枚，生姜15克，芒硝12克（分冲），桔梗10克。 二诊，上药服一煎，大便即通畅，服完一剂，胸满闷、口苦等显减，咳嗽也减少，唯下肢略乏力，苔白根略腻，脉象弦细。 仍在少阳。 见下肢乏力，于是加白术、陈皮既可化痰，又可益气。 与前方加减：柴胡15克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，清半夏15克，大枣4枚，生姜10克，生石膏45克，陈皮30克，白术15克，莱菔子10克，桔梗10克。结果：又服两剂，诸证皆平。 按：咳嗽一症，临床最为复杂。一些医家往往惯用麻、杏、桑、贝等止咳化痰的套药，但收效者甚少。分析其原因主要是辨证不确切，方药不对证。 按：从治疗过程来看，柴胡这味药的剂量随着病症的变化是较大，这也是值得我们临床医生推敲的。 【病例3】支气管炎金某，男，34 岁，1984 年10 月5 日就诊。咳嗽、咳痰两月余。患者两月前往新疆旅途后出现发热恶寒、咳嗽、咳痰等症，就诊于某医院急诊，诊断为“急性支气管炎”，经西药退烧、抗感染等对症治疗，热退，但遗留有咳嗽症状。前医予清热宣肺药数十剂，甚则一天服2剂亦不效，后慕名而找冯老诊治。症见： 咳嗽、咳痰，痰色白，咽中干，不欲饮，恶寒无汗，鼻塞、头痛，精神差，全身疲乏无力，躺在床上，不想移动，舌质淡，苔白腻，脉沉弦。 该患者病至两月余，虽然有咳嗽、咳痰，但仍有鼻塞、头痛、恶寒、无汗等表证。故首先判定患者的病位在表。 而其病性，根据《伤寒论》第7 条：“病有发热恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴。”分析，该患者无发热、烦躁、口渴等阳性证，而仅有恶寒精神差、全身疲乏无力等阴性证，又见口干不欲饮，故辨证为少阴病挟饮。 予麻黄附子细辛汤：麻黄6g，附子6g，细辛6g。1 剂，水煎服。结果： 患者服完第一煎半小时，觉心跳剧烈，后全身微汗出而痊愈。 值得注意的是，该患者服完药后，出现了一时的心跳剧烈之症，此是胡希恕先生反复讲到的服药瞑眩状态。瞑眩是久病不愈服药后发生效验的反应，看似惊人，少时即好，而且所患之病必随之而愈。故《尚书•说命》曰：“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳”。 【病例4】支气管炎段某，男，5 岁。2004 年12 月2日就诊。家长告知患儿自2001 年春季患感冒之后，每逢冬春季节较易感冒，咳嗽难愈，近日又感冒，咳嗽、鼻流清涕、时喘，服用阿莫西林、琥乙红霉素等抗菌药，效果均不佳。尤其服用琥乙红霉素后，呕吐，停药后，呕吐渐止，但仍咳，时喘，吐白痰，汗出恶风，西医诊断为： 支气管炎，苔白，脉弱。 患者素有咳喘之痰，而病为