中草药治疗过敏性鼻炎概况

． 112一 Clinical Journal of Chinese Medicine 20 1 3 Vo1．(5) No．1 许多肿瘤患者感到迷惑无助，而医生耐心的讲解和倾听是缓解 患者身心痛苦的一剂良药。我们在临床实践中非常重视对患者 的心理疏导，一方面鼓励患者倾吐他们的痛苦和困惑，另一方 面建议患者自己动手熬药，并在每次服药时想象药物进入病 灶，杀灭肿瘤细胞，在潜移默化中将浓浓的人文关怀和战胜病 魔的信心融入每一碗中药。现在，我们的肿瘤门诊已经被许多 癌症患者视为每周一次的朋友聚会，患者们将每天熬药当作一 项意义重大的事业进行，并把确诊的日期当做 自己的特殊生 日，怀着希望和感恩充实地度过每一天。他们中的不少人已经 能够恢复正常的家庭生活甚至回归到了工作岗位，成为人人敬 佩的抗癌英雄【6]。 参考文献： [1]Valent P,Homy H P，Bennet t J M，et a1．Definitions and standards in t he diagnosis and t reatment of t he myelodysplastic syndromes：Consensus statement s and report f tom a working conference[J】_Leuk Res，2007，3 1(6)： 727．736 [2]Sepfi lveda C，Marlin A，YoshidA t，et a1．Palliative care：t he World Healt h Organization’s global perspective[J]．JPain Symptom Man2 age，2002，24：91—96 [3]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology．Palliative Care V 1．2007 [EB／OL]．NCCN[2008—02-01]．htcp：／／www．nccn．org／professionals／physician gls／PDF／Flalliative．pdf [4]Chang VT,Janjan N，ain S，et al，Update in cancer pain syndr omes[Jl_J 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home and abroad were retrieved，in order to identify its effectivity and defects and improve the clinical and experimental research on treating allergic rhinitis with TCM．It provided evidence for TCM in treating allergic rhinitis treatment orthonormally,scientifically and internationally ． 【Keywords] Allergic rhinitis and disorders；Chinese herbal medicines；Reviews doi：10．3969／j．issn．1674—7860．2013．01．070 过去的 2O多年中，随着工业化水平的提高、人类环境的 变化，过敏性鼻炎的病人逐年增加，我国中心城市AR的发病 率为8．7％~24．1％t 。这个数据与全球的发病率 10％~25％l3-5] 几乎接近。另外据报道 AR约有 20％~40％会发展成支气管哮 喘，还有其他的常见并发症如鼻息肉和中耳炎等，因此严重影 响人们生活工作的质量，增加了社会负担。 过敏性鼻炎 (Allergic Rhinitis，AR)以鼻痒、反复性打喷 嚏、流涕和鼻塞为主要症状，是以机体再次接触变应原而呈现 的鼻腔黏膜过敏性炎症I6】。目前 AR的治疗主要是去除接触粉 尘、螨虫等外界致敏原的基础上，采用组胺H1受体拮抗剂， 交感神经胺血管收缩剂和皮质类固醇等治疗方法l6J。然而，在 大量临床观察中，发现西药治疗存在一些问题：①抗组胺药对 一 部分患者，特别是合并血管运动性鼻炎的AR患者，不能完全 缓解症状_8】，在有效的病例中也难以避免嗜唾等副作用；②局 部用激素疗效虽好，但是如果长期用激素，副作用依然是不容 置疑的。在此情况下，祖国医学在治疗 AR显示了其独特疗效， 因此，如何采用中药或综合疗法治疗 AR是当今世界医疗界非 常重要的探索模式。 AR属祖国医学 “鼻鼽”的范畴。“鼻鼽”的最早的论述可 追述到西周，有 《礼记·月令》日：“季秋行夏令，则民病鼽嚏” 之说。《景岳全书》日：“凡由风寒鼻塞者，以寒闭腠理，则经 络壅塞多鼽嚏”、“肺热则鼻涕出”；《灵枢·邪气脏腑病形篇》： “十二经脉，三百三十五络，其血气皆出于面而走空窍，其宗 气出于鼻而为嗅”、《内科摘要 ·23卷上元气亏损内伤外感症》 所载：“此脾肺气虚不能实腠理”；《素问·宣明五气篇》：“肾为 欠，为嚏”、《素 问·至真要大论》谓：“少阴司天民病鼽衄嚏 CJCM 中医临床研究 2013年第 5卷 第 1期 ．113一 呕⋯⋯”等，因此，纵观诸家学说认为鼻鼽的病因多为 “风、 寒、热”，病位在 “肺、脾、肾”，病证多分为肺虚感寒型、火 热犯肺型、脾肺气虚型和元阳虚弱型等，治疗原则为益气固表、 祛风散寒、温阳固表、温脾补肾等之法【 2。 1 当代著名中医耳鼻喉专家对AR治疗概况 当代著名中医耳鼻喉专家干祖望、田道法、朱祥成、余养 居、熊大经、张重华等对 “鼻鼽”均有不同的派系学说，大概 分为三类： 1．1肺经伏热论 干老在 “三因”学说基础上，把 “四诊”扩展为望、闻、 问、切、查 “五诊”。在 “辨证施治”的原则的基础上，检查 鼻内颜色充血情况，进行辨病施治，即“辨证辨病施治[8]”：“辨 证、辨病、治病、治证，识病辨证”，并将 “鼻鼽”分为肺虚 感寒、肺脾气虚、肾阳不足、肺经伏热证型【 ，根据鼻腔内体 征检查分为寻常型、轻型、中型、重型四种，综合辨证给予相 应的方剂 ，疗效非常显著。经过多年的临床实践，干老认为 AR除了虚、寒之病因之外，肺经伏热是一个常见重要的原因， 痒之证可源于津枯，更有发 自郁火。五脏有病则气机失常，郁 结内生，郁久生热，或嗜食辛、辣、煎、炒、烟、酒之人，便 发为五志之火，有效祛风脱敏的截敏汤方剂加减[10-11](紫 草、茜草、旱莲草、防风、蝉衣、地龙、稀莶草、徐长卿、乌 梅等)。 1．2禀赋不足，肾阳亏虚论 田老根据 《素问·宣明五气》谓 “五气所病⋯⋯肾为欠， 为涕”、《秘传证治要诀及类方·卷十》云 “清涕者，脑冷肺寒 所致，宜细辛、乌头、附子、干姜之属”，则认为鼻鼽主虚寒 者为多，脏腑功能虚损在先 (禀赋不足)，继因感受风寒而发， 总结出益气温阳之益气止鼽汤[ 】为主方 (黄芪、柴胡、黄芩、 丹皮、辛夷、细辛、乌梅、锁阳、炙甘草)；同样，朱老则强 调脏腑辨证，整体调摄，根据古人 “五脏之伤，穷必及。肾”的 病变 日久损及脏腑，久必及肾说法，认为 “鼻鼽”的局部病变， 是脏腑虚实的表现。以 “肾为先天之本”理论为佐证，用补肾 法调整人体的元阴元阳，抵抗病邪侵犯，提出祛邪挫表、补虚 固卫、升清降浊、活血祛瘀、清气降火五法，来调整脏腑、阴 阳、气血，达到祛邪通窍，应用辛夷散加减I¨】；另外，余老认 为 “鼻鼽”以肺、脾、肾三脏虚损，风邪乘虚而入所致，因此 在临床实践中采用了补肾健脾，温脉通窍的治法之 “天黄灵” 冲剂[H】(天虫、黄芪、地黄、仙灵脾、党参、川芎、当归、首 乌、麦冬、五味子、细辛等)。 1．3肺虚感寒，卫外不固论 熊老根据 《灵枢·本神论》谓：“肺气虚则鼻塞不利”、《外 台秘要》谓：“肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞”之 法，认为邪气遏肺、肺失清肃、津水停聚，则鼻内肌膜肿胀、 苍白、鼻塞不通、发为 “鼻鼽”，其主要病机为肺气虚寒，气 血虚弱，营卫不足，腠理不固，感受风寒，阳气受阻，血行不 畅所致，用 《金匮要略》之 “黄芪桂枝五物汤”(黄芪、桂枝、 芍药、生姜、大枣)和五龙颗粒[15】为主方加减，取其治外感又 治内伤之意；无独有偶，张老也认为 “鼻鼽”之证，主要责之 于肺、脾、肾三脏功能失调。肺开窍于鼻，肺气不足，表卫不 固，腠理疏松，风气乘虚而入，鼻窍为之不利。故当重在益肺 气、固表卫，肺气得充，腠理致密，风邪不得侵入，则鼻鼽不 会发作，予以补肾，巧施活血泻火之法，临床经验方为扶正止 鼽汤加减lJ 6l(黄芪、炒白术、防风、丹皮、蝉衣、煅牡蛎、山 萸肉、仙灵脾、炙甘草等)。 2 AR的中医治疗临床报道近况 2．1辨证施治 “辨证施治”是祖国医学的灵魂，在 AR的临床治疗中得 到了广泛的应用。常见病证分型为：肺气不足型、脾气虚弱型、 肾阳虚型[17-182或肺虚感寒型、脾肺气虚型、肺’肾两虚型 域风 热犯肺型、湿困脾虚型、胆腑热盛型、肾阳亏虚型、瘀血阻窍 型等[ 。临床上常根据不同的分型给予相应的传统方剂，并随 证加入脱敏中草药，临床观察疗效显著。常用的传统方剂为玉 屏风散；桂枝汤；小青龙汤；补中益气汤或参苓白术散；理中 汤或苓桂术甘汤；金匮肾气丸丸或右归丸；仙方活命饮；龙胆 泻肝汤；通窍活血汤等。常用的抗过敏作用的中草药为地龙、 乌梅、五味子、稀莶草、紫草、茜草、旱莲草、徐长孵9、蝉蜕、 柴胡、银柴胡、苍耳子、细辛等。 2．2基本方随证加减 临床中应用基本方随证加减疗效甚佳。常用的基本方剂为 麻黄附子细辛汤加味【 2；补中益气汤加 2；抗敏玉屏风汤加 减[ 2；苍耳桂枝汤[ 等。 2．3外治法 外治法是中医的重要特色疗法，近年来也应用于 AR的治 疗。陈氏_2 5]的 “鹅不食草软膏”(鹅不食草粉、凡士林)塞入 双侧鼻腔；管氏_26]用皂荚吸鼻，并用皂荚与食醋调成膏敷于迎 香穴；成氏【 用中药 (黄芪、半夏、白芷、甘草、防风、白术、 五味子、苍耳子、薄荷、细辛)碾碎，喷雾取嚏；杨氏[282用鼻 敏停 (黄芪、防风、白术、苍耳子、辛夷花)鼻腔冲洗；夏氏[ 】 报道三伏天药用 白芥子、细辛、甘遂，以5：3：2的此例共研 细末，用生姜汁调成药饼，贴敷肺俞、风门、厥阴俞、心俞穴； 李氏[如]用隔姜灸配合中药 (麝香、甘遂、细辛、半夏、白芥子、 肉桂、沉香)按比例研成细末，与姜汁调汁成糊状敷贴疗法等。 2．4综合治疗 控制难治性常年性AR或伴有非 AR病人临床多采用中西 医结合、内外结合的综合治疗方法，疗效显著。蔡氏【3lj采用中 药温肺止流丹加味口服、穴位注射 (胎盘注射液、维生素 B1 注射液、维生素B1混合后分别注射穴位迎香、足三里、肺俞)、 中药穴位贴敷 (白芥子、细辛、甘遂，用代温灸膏贴敷固定于 肺俞、大椎、风门、脾俞、肾俞等穴位贴敷)的综合治疗，结 果有效率达 92．5％；郭氏【让 采用中药脱敏合剂 (黄芪、党参、 桂枝、诃子、菖蒲、陈皮、细辛、全虫、炙甘草、防风、白术) 和西药咪唑斯汀联合治疗，临床疗效显著；苏氏【驺】采用中药玉 屏风散加味 (防风、白芍、黄芪、白术、桂枝、甘草)和西药 雾化剂 (0．9％生理盐水、色甘酸钠眼液、地塞米松注射液、庆 大霉素注射液)吸入雾气联合治疗法等。 另外，张氏p 】应用重庆维普信息数据库对5年内国内期刊 报道的证型和方剂进行了统计，结果发现证型出现频率依次为 风寒袭肺型、肺气亏虚型、脾气虚弱型、肾阳不足型、肺经蕴 ． 114． Clinical Journal ofChinese Medicine 2013 Vo1．(5) No．1 热型；内治法使用频率较高的药物依次为黄芪、防风、辛夷、 白术、苍耳子、细辛、白芷等；外治法使用频率高的药物依次 为辛夷、苍耳子、细辛、白芷、防风、黄芪、薄荷等 。 3 海外中医药治疗 All的状况 目前海外非常重视中草药的“补充或替代疗法”治疗 AR， 多数则采用中药经典方剂和单味中药，仅有少数临床报道是采 用中医传统理论的 “辨证施治”：如 Brinkhaus[”]对德国 52名 18～65岁季节性AR患者辨证分型为风热犯肺型、肝经火盛型、 肺气虚寒型、风寒犯肺型、脾气虚弱型，其中风热犯肺型的患 者最多，占71．2％，其次是肝经火盛型占 13．5％，根据不同证 型给予相应的方剂。 在海外应用温肺散寒、疏风清肺、益气固表等经典方剂或 单味中草药比较广泛。正如 Kungetal[36]报道对台湾在 2002年 全民健保研究资料库 (NHI Research Database)研究发现，治 疗 AR 的中草药方剂使用频率：辛夷清肺汤 24．9％；辛夷散 20．1％；小青龙汤 19．6％；苍耳散 19．2％；葛根汤 10．1％。单味 中草药的使用频率：白芷 9．5％；苍耳子 8．8％；蝉蜕 8．4％；鱼 腥草 7．7％；甘草 7．5％。目前常用的中草药方剂：辛夷清肺汤 (辛夷、百合、知母、黄芩、升麻、麦冬、栀子、甘草、石 膏)、辛夷散与小青龙汤、香砂六君子汤，以 9：3：3比例配 伍的辛夷复方中草药制剂【37-381；辛夷散[ ](辛夷、白芷、升麻、 木通、甘草、藁本、防风、川芎、细辛)、补中益气汤f40】、小 柴胡 ”、茯苓杏仁甘草汤[42](茯苓、甘草、干姜、枳壳、远 志、半夏、杏仁)、玉屏风 。 、苍耳子 、葛根散 、 RCM一101[ 5J(辛夷、五味子、核子、苍耳子、细辛、薄荷、荆 芥、陈皮、当归、黄芪、柴胡、党参、甘草、防风、白术、升 麻、川芎、车前子)等。 日本研究发现小青龙汤对 自觉症状的有效率为 44．6％～ 75．0％，小柴 胡汤为 82．5％，麻 黄附子细辛汤为 14-3％～ 75．0％[4 6l 。 4 回顾与展望 在临床报道的实验观察中，多数采用西药抗组织胺药物如 开瑞坦等为对照组。刘 氏[ ]采用循证医学 Cochrane协作网提 供的RevMan4．2软件包做数据统计的Meta分析方法，统计了 从 2000年 1月~2009年 12月国内医学期刊 (中国期刊网、万 方数据库、维普数据库、中国中医药文献数据库)公开发表的 中医药治疗 AR的临床研究文献，结果发现，中药治疗 AR有 效率分析 OR值为 3．54，95％C1为 (2．50～5．02)，差异比较有 统计学意义，中药治疗 AR有效率优于西药对照组。 因此，综上所述，中医药治疗 AR主要体现了两个方面的 优势，①中医采用 “整体观念”、“辨证论治”的理论，从调整 患者体制入手，降低患者的变态反应，根据不同体制和证型给 予相应的治疗，具有普遍的、稳定的疗效；~AR患者往往兼 有血管运动性鼻炎或难治常年性AR，西药治疗的效果不显著， 如果采用中药或综合疗法治疗，临床观察均取得非常好的疗 效；③在临床观察中，应用综合治疗方法优于单一治疗方法。 但是，从临床报道来看，中药治疗亦存在一些问题，①中 草药和方剂众多，不同的医生对同一病人会有不同的认识，以 致开出不同的方剂，这样很难评估准确的药物疗效；②中药剂 量不易掌握，药量太少了药效不够，太多了也有副作用，临床 观察中草药治疗后的副作用报道甚少，对中草药或方剂的药动 力学和药效学的临床研究报道寥寥无几；③中药服用不如西药 方便、简单，患者接受能力差。因此如何克服中药治疗 AR的 不足，是当今临床研究的首要问题。 5 海内外研究的差异和亟待解决的问题 国内的临床研究报道与海外相 比，研究不够严谨，很多研 究是在非随机或非双盲情况下实施，对治疗后疗效的 “显效”、 “有效”的判定不统一，随访情况或复发率报答甚少，即 使报道也缺乏真实性、疗效的肯定性。 海外的研究都是在随机和双盲的情况下实施，诊断明确， 疗效判定也是根据国际统一的标准，采用 VAS、GACS、RQLQ、 ASRQ、Drugscore、SF．36身体检查和 SF．36心理测试法[35]、 鼻功能评估法[38-45]等多种方法判定疗效，具有科学的严谨性和 准确性。但是，海外善用经典方剂或单味中草药，甚少遵循“辨 证施治 “的原则，虽然有利于中草药成分筛选和研究，但是违 背了祖国传统医学的理论核心。然而，“辨证施治”却不利于 中草药的量化研究。因此，、中草药的研究方法是有待探讨和解 决的问题。 另外，海内外的多数报道均存在不足之处：样本量小、可 肯定的实验数据少、对样本的脱落现象报道真实性和治疗后追 访的报道差，中西药各组疗效差异性报道少，中草药治疗后的 治愈率及无复发率报道含糊其词、治疗后肝肾功能影响的中草 药安全性的报道甚少。 因此，这就要求我们未来的研究中，在临床研究方案 时更多的考虑周全，样本量大、实验数据充分、如实报道脱落 情况、制定一个化的诊断、治疗、疗效判定的国际化方案， 在提供中药疗效科学证据的同时，制定简明的辨证方法和合适 的用药剂量，探索统一的有效的方剂。同时，按时追访患者， 准确报道治疗情况、严密观察病人的肝肾功能等，更加重视中 草药治疗 AR的疗效的准确性和安全性，为开发 AR的中草药 治疗具有非常重要的意义。 参考文献： [1]Zhang，L．D．Han，et a1．“Prevalence ofself-reported allergic rhinitis in eleven major citiesin china．”IntArchAllergyImmtmol，2009，149(1)：47—57 【2]Zhang，L．J．M．Wei，et a1．”[Current state of diagnosis and treatment of allergic rhinitis in China]．”2009．Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 45(5)：420-423 [3]Togias，A一 ”Rhinitis and asthma：evidence for respiratory system integration．” JAllergy ClinImmunol，2003，111(6)：1171—83 [4]Senti G Johansen P，Martinez Gomez J，Pfinz Varicka BM，Kundig 1M： Efficacy and safety of allergen—specific immunotherapy in rhinifis， rhinoconjunctivitis，and bee／wasp venom allergies．Int Rev Immunol 2005， 24(5—61：519—531 [5]Australian Bureau ofStatistics：National Health Survey：Summary ofResults， 2004-05，Cat no 4364．0．Canberra，ABS；2006 CJCM 中医临床研究 2013年第 5卷 第 1期 ．115一 [6]韩德民，张罗，等．变应性鼻炎【M]．北京：人民卫生出版社，2007：450 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