儿童糖尿病

null儿童糖尿病儿童糖尿病首都医科大学附属儿童医院内科糖尿病及其他高血糖的诊断值(1999年)糖尿病及其他高血糖的诊断值(1999年)________________________________________________ 血糖浓度mmol/L(mg/dl) _________________________________________________________________________ 静脉 (全血) 毛细血管(全血) 静脉血浆_________________________________________________________________________ 糖尿病 空腹 ≥6.1(≥110) ≥6.1(≥110) ≥7.0(≥126) 服糖后2小时 ≥10(≥180) ≥11.1(≥200) ≥11.1(≥200) IGT(糖耐量损伤) 空腹 <6.1(<110) <6.1(<110) <6.1(<110) 服糖后2小时 ≥6.7(≥120) ≥7.8(≥140) ≥7.8(≥140) IFG(空腹血糖受损) 空腹 >5.6(>100) >5.6(>100) ≥6.1 (≥110) 或<6.1(<110) 及<6.1(<110) <7.0(<140) 服糖后2小时 <6.7(<120) <7.8(<140) <7.8(<140) ______________________________________________________________________ WHO的糖尿病分型(1999年) WHO的糖尿病分型(1999年) 糖尿病共分四型: (一)1型糖尿病(T1DM) 1.A(T1D-1A)免疫介导性糖尿病 2.B(T1D-1B)特发性1型糖尿病:某些特殊人种中的糖尿病,如美国黑人，南亚印度人,始终无自身抗体. (二)2型糖尿病 以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足.或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗. (三)特殊类型糖尿病 共有八类：细胞功能的遗传缺陷，胰岛素作用中的遗传缺陷等 (四)妊娠糖尿病 在妊娠期间新诊断的IGT和糖尿病.1型糖尿病1型糖尿病流行病学: 1岁以下儿童极少见.发病率随年龄增长而增加. 4-6岁之间有一个小高峰.10-14岁有一个大高峰.男女性别差异不大. 我国1型糖尿病发病率为0.56/10万.为低发病国家.病因学及发病机制病因学及发病机制1型糖尿病是在遗传易感基础上由于免疫功能紊乱而引发的自身免疫性疾病.遗传,免疫,环境等因素在1型糖尿病发病过程中起着重要的作用. (一)遗传因素:目前已发现了十几个1型糖尿病易感基因位点.在世界范围的多项研究确认了两个最重要的易感基因.　IDDM1(HLA-complex基因),IDDM2(胰岛素基因.) (二)免疫因素: 细胞免疫反应:T1DM是TH1优势性疾病.其发生,发展由TH1/TH2型自身反应性细胞之间的平衡状况决定. TH1 细胞及其细胞因子促进细胞免疫反应,导致胰岛细胞自身免疫性损伤,促进1型糖尿病的发生和发展. 体液免疫反应: 1型糖尿病患儿体内存在一种或多种针对胰岛自身抗原的抗体.主要包括:胰岛细胞抗体(ICA)，胰岛素自身抗体(IAA), 谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),胰岛素瘤相关蛋白2抗体(IA-2)及其类似物(IA-2B)等. null(三)环境因素: 1.饮食因素:有研究发现,过早断母乳和生后8天内加食牛奶是1型糖尿病的危险因素. 2.病毒感染:大量流行病学研究发现:流行性腮腺炎,风疹,柯萨奇,巨细胞病毒感染可能与1型糖尿病的发病有关. 3.其他: 接触某些有毒化学物质可能与1型糖尿病的发病过程有关. 1型糖尿病临床表现1型糖尿病临床表现1型糖尿病儿童起病较急，发病时间多较明确. 除一般消瘦外,最常见的阳性体征为脱水. 典型糖尿病症状为多饮，多尿,多食和体重减轻,即“三多一少.” 婴幼儿多饮多尿不易被发现，容易很快发展为脱水及酮症酸中毒。学龄儿童可发生遗尿。 多食并非儿童糖尿病必有的症状，部分病人食欲正常或减低。 null多饮,多尿伴呕吐,腹泻,腹痛等症状时,应考虑有酮症酸中毒(DKA)的可能性。 儿童医院资料显示:30%患儿以DKA起病. 多数儿童患者在出现“三多一少”症状后3个月内就医得到诊断. 由于胰岛素绝对缺乏导致患儿摄食后合成代谢障碍,血糖升高,高血糖超过肾糖阈值(9.4-10mmol/L)时引起渗透性利尿,排泄大量含葡萄糖的尿液,导致能量丢失和脱水,因而临床表现“三多一少.” null儿童有糖尿病症状,尿糖阳性，空腹血糖>7mmol/L或随机血糖>11.1mmol/L时,即可诊断为糖尿病. 由于呕吐严重,极少数糖尿病儿童发病时的血糖可能< 7mmol,需注意鉴别.1型糖尿病病程1型糖尿病病程糖尿病前期:糖尿病临床症状出现前数月或数年.以患者体内出现自身抗胰岛素抗原的抗体为特征.抗体阳性是发生T1DM的高危标志.细胞在糖尿病前期进行性破坏,胰岛素分泌逐渐减少. 临床糖尿病期（急性代谢紊乱期）:出现“三多一少”症状或酮症酸中毒.需积极治疗控制血糖至接近正常,临床症状消失. 部分缓解期(蜜月期): 是指1型糖尿病初次诊断和治疗后,其内源性胰岛素分泌有暂时性的部分恢复.约80%的新诊断患者出现部分缓解期.其定义为:每天胰岛素用量<0.5u/Kg;血糖经常在较满意的水平;HbA1c<7%. 约30-60%的患者在胰岛素治疗后的1-6个月出现,维持数周至数月.主张坚持用皮下注射小剂量胰岛素治疗. null病情强化期: 细胞继续遭受免疫性损伤,功能进一步低下时,胰岛素用量需要不断增加,此时称为糖尿病强化期. 永久性糖尿病期: 细胞功能基本完全衰竭,患者必须完全依赖外源性胰岛素才能生存. 实验室检查实验室检查１.血糖：葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖为糖尿病诊断的． ２.口服葡萄糖耐量实验（OGTT）或馒头餐实验： 　　 用于糖尿病的诊断和胰岛细胞残余功能的测定． １型糖尿病基本不需要OGTT进行诊断，对可疑对象可监测空腹及餐后２小时血糖． null馒头餐实验： 〈7岁，75g馒头；〉7岁，100g馒头。 1、清晨空腹禁食水。 2、10分钟内将馒头服完，从开始进餐计时。 3、0分，60分，120分，180分取血测血糖，胰岛素，C-肽，并测尿糖，尿酮体。 实验结束后皮下注射短效胰岛素，进食。 结果分析： 正常人：基础胰岛素、C-肽正常。胰岛素峰值升高4-6倍，C-肽峰值增高3-4倍，高峰均在30-60分出现。 1型糖尿病病人：基础胰岛素、 C-肽低下，分泌曲线低平，峰值无明显增高（30-60分出现）。 null３.HbA1c:血液中葡萄糖与血红蛋白非酶性结合的产物，可以反映过去６-12周中血糖的平均水平． 　 目前被认定的唯一与糖尿病控制和微血管并发症相关的标准指标，与并发症呈负相关． null４．尿糖：可以间接反映不同时间患者的血糖控制情况．与血糖相关性不良，仅供参考． ５．酮体：糖尿病时尿酮酸包括乙酰乙酸和羟丁酸等． 6.血气分析：酮症酸中毒。 ７．血脂:　代谢紊乱期可见异常,HDL降低，TG，LDL，VLDL升高． ８．抗体检测：ICA，GAD，IA2，IAA等，主要用于糖尿病的诊断和分型． 鉴别诊断鉴别诊断非葡萄糖性糖尿:还原法测定尿糖时，实验试剂班氏液对果糖，乳糖均呈阳性反应，葡萄糖氧化酶法可以鉴别。 假性高血糖等:饮入或输注大量葡萄糖液，可使尿糖暂时阳性，血糖升高；特别是小婴儿有呕吐症状，输注葡萄糖液的时候，应与糖尿病相鉴别，以免延误糖尿病的诊断。 新生儿暂时性糖尿病:发生率1/40万。多在生后6周内发病。表现为发热、呕吐、体重不增，脱水等症状，血糖升高，尿糖和酮体阳性，可持续数周。经一般补液和给予胰岛素后可恢复正常。这类患儿应长期随访。病因不明。半数为暂时性，半数为永久性。null药物诱导的糖尿病:常见于神经外科手术，器官移植术后，及恶性疾病的化疗以后。大剂量的地米、左旋门冬、FK-506等可诱发糖尿病。 应激性高血糖症:常见于高热、严重感染、手术、呼吸窘迫、头部外伤的患者等，均为由应激诱发的一过性高血糖，不能诊断为糖尿病。应长期随访。 鉴别T１DM，T2DM等．完整的糖尿病诊断应包括分型． null2型糖尿病：病因复杂。遗传，环境，代谢等多种因子相互作用的结果。儿童与成人患病基础可能是相同的。发病缓慢，隐匿，多数在临床上只表现为肥胖，无糖尿病症状。病情严重时始出现体重减轻，多饮，多尿甚至尿酮体阳性 。 OGTT或馒头餐实验结果：空腹胰岛素、C-肽正常或高于正常；服糖后胰岛素、C-肽的增加量与正常人相近或增高，其主要异常为胰岛素分泌第一时相消失和高峰延迟。治疗治疗糖尿病治疗目的： 1、降低血糖，应消除糖尿，使餐前和餐后血糖尽可能地维持在基本正常的水平，用HbA1c评价总体疗效，使之<8%. 2、保证患儿正常的生长发育，适时进行心理调整。 3、定期筛查并发症，及时诊治同患疾病。null糖尿病的治疗强调综合性治疗，包括五个方面： （一）胰岛素治疗 （二）饮食指导和营养管理（糖尿病饮食） （三）运动 （四）血糖检测 （五）糖尿病知识教育和心理支持 （一）胰岛素治疗（一）胰岛素治疗胰岛素制剂类型和作用时间 ————————————————————————————————— 胰岛素 胰岛素类型 起效时间 作用高峰时间h 作用持续时间h ————————————————————————————————— 人型 短效 常规/可溶 0.5-1 2-4 5-8 中效 同型体或NPH或 1-2 4-12 16-24 鱼精蛋白锌 长效型/超长效(ultrolente)4-8 12-24 20-30 类似物 速效 （ 诺和锐 ） 0.25 1-3 3-5 长效（来得时glargine） 2-4 无 24 长效（detemir） 1-2 6-12 20-24 混型 短效/中效 0.5 双峰1-12 16-24 ————————————————————————————————— null胰岛素混合使用要谨慎：某些制剂何以混合而不降低药效，某些却不能混合使用。 可以混合的制剂： 速效与中效（NPH）,短效与中效（NPH）； 速效与长效（lente）,短效与长效（lente）； detemir可以与速效或短效胰岛素混合。 中效（NPH）与长效（lente）不能混合使用。Glargine不能与其他任何胰岛素混合使用。胰岛素剂量和常用胰岛素剂量和常用方案胰岛素治疗需要个体化，方案的选择依据年龄，病程，生活方式，（如饮食，运动时间，上学，工作日程）以及既往健康情况和医师的经验等因素决定。 胰岛素的初始剂量一般为每日0.5-1U/kg.分次注射。 有酮症酸中毒者宜从偏大剂量开始，2岁以下者胰岛素一般从0.25-0.5U/kg开始，青春期儿童可以从每日0.7-1U/kg开始。 由于初诊儿童存在代谢紊乱，在治疗之初，少数患儿的用量可以>1U/kg/day. null不同病程的患者胰岛素用量不同： 部分缓解期患儿<0.5U/kg.d. 病程长的青春期前患者常需要0.7-1U/kg.d； 青春期者常>1.2-1.5U/kg.d或更高剂量才可以使代谢很好地得到控制。 青春期发育完成后胰岛素用量又有所下降。null胰岛素治疗方案很多，国内外常用的有： 1、每日2次注射方案（简易方案） 短效（或速效）胰岛素与中效胰岛素的混合剂分别于早餐前和晚餐前2次注射。此方案最常用，最方便，易于被家长和患儿接受。 早上：全日总量的2/3，晚上：全日总量的1/3。 短效（或速效）胰岛素与中效胰岛素的比例约为1：2。 null2、每日3次注射方案：如：早餐前：混合胰岛素，午餐前：短效或速效胰岛素，晚餐前或睡前：混合胰岛素，或为其他类似的方案。 3、基础-餐前大剂量（basal-bolus）方案： 每日主餐前注射短效（或速效）胰岛素类似物，在睡前注射中效或长效胰岛素。 夜间的中、长效胰岛素可能需要全日总量的30-50%（一般先按30%计算），其余的量以速效或短效分成3-4次，于每餐前注射。 如果以速效胰岛素作为餐前注射用，则夜间使用胰岛素的比例要高一些。 null4、多次注射方案（强化方案）： 初始剂量以0.6-0.7U/kg/d开始。如每日注射4次，取每日总量的25-30%作为睡前注射，余下的70-75%以短效胰岛素分3次分别在早，中，晚餐前注射。 其后，需要根据血糖，尿糖检测结果进一步调整以达到胰岛素与进餐、运动相匹配。 5、持续皮下胰岛素泵治疗（RI） 基础量： 餐前大剂量：胰岛素剂量的调节及注射部位胰岛素剂量的调节及注射部位一般每次调整的量不超过原量的10%-15%（不超过2单位）。观察2-3日，如有必要可再次调整。 常用注射部位：双上臂前外侧，双股前外侧，脐周及臀部的外上1/4。null苏木金现象(Somogyi phenomenon) 　　是由于外源性胰岛素过量引起的低血糖，导致反调节激素大量分泌所造成的低-高血糖反应。 　　表现为凌晨出现低血糖轻度发作，如出汗，恐惧，头疼，或无感知性的低血糖，在4-5小时之内迅速演变为高血糖和尿糖增多。 黎明现象： 　　是指在凌晨5点至9点的高血糖，而无夜间低血糖。 是由于清晨反调节激素增高引起的。 脆性糖尿病：胰岛素强化治疗的指征脆性糖尿病：胰岛素强化治疗的指征脆性糖尿病常与苏木金现象并存。 脆性糖尿病是指：虽然不断调整胰岛素用量，血糖依然在高血糖和低血糖很大的范围内迅速变换。 有些患者有心理问，故意错用胰岛素；有的情绪不良，特别是青春期儿童的逆反心理及青春期发育可影响血糖控制。 紧张，压力，不固定饮食可能是原因之一。反调节激素的释放可能大多数脆性糖尿病患儿的原因之一。胰岛素吸收的变异和胰岛素抗体的大幅度变化可能也是因素之一。 有些患者找不到任何原因。（二）饮食指导和营养管理（二）饮食指导和营养管理总热卡=1000+年龄x(70-100)kcal. 公式中选择系数高低应根据年龄,胖瘦,既往饮食量的大小等决定.根据病人具体情况调整. 每餐热卡按分配：早餐、中餐、晚餐分别为总热卡的1/5、2/5，2/5，每餐留取小部分作为餐间点心。糖尿病饮食为每日3餐和3次点心. 每日食物摄入总能量的分配: 碳水化合物:55-60%;脂肪20-25%; 蛋白质15-20%,随年龄增加而减少.(2岁以下2g/kg;2-10岁,1g.kg;青春期0.8-0.9g/kg). （三）运动（三）运动当胰岛素用量适当时,运动可增加胰岛素的敏感性. 运动可以增加心输出量和外周组织血容量,从而增加胰岛素的吸收和糖的利用,抑制肝糖的生成,有助于血糖控制. 一定时间(40分钟左右)的有氧运动可使反调节激素精细地调节糖的消耗和生成，使之达到平衡,若运动时间延长则需预防低血糖症.null胰岛素不足,基础血糖过高时不宜运动,因可诱发酮症酸中毒. 空腹血糖>15mmol/L的患儿和有发生DKA迹象者不能剧烈运动. 运动量:个体化. 强调有规律,有计划的运动,可以增加体能和肌肉的力量. 运动形式:多样化.但在运动前,中,后都要检测血糖. 即将进行剧烈运动前可以适当减少胰岛素的用量.（四）血糖、尿糖检测（四）血糖、尿糖检测危重情况下:每日7次:3餐前,3餐后2小时及睡前,必要 时要加测凌晨3、4点的血糖. 病情稳定者：应定期检测：3次餐前和睡前，4次/日 的血糖. 低血糖时：需要检测至血糖恢复稳定. 血糖自我检测的时段,次数及规律性应个体化,依据患儿的可接受性及治疗方案而定,必要时加测餐后2 小时血糖.血糖控制的建议:血糖控制的建议:不同年龄患儿的生理,心理发育和认知能力不同,血糖控制标准也应有一定差异,以保证治疗的安全性,减少严重低血糖的发生. <6岁:平时:5-12mmolo/L;睡前:7-12mmol/L. 6-12岁:平时:4-10mmolo/L;睡前:7-10mmol/L. 青春期及成人患者,平时:4-8mmolo/L;睡前:7-10mmol/L 每2-3个月检测HbA1c1次. 血糖控制目标和并发症(ISPAD-统一指南2000)血糖控制目标和并发症(ISPAD-统一指南2000)_____________________________________________ 控制水平　　 理想　　恰当　　　 较差（强化） 高危（强化） _______________________________________________________________ 临床评价　　　 高血糖　　　　 无　 基本正常或偶高　糖尿病症状　 并发症症状（生长落 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 后，青春期延迟，微 血管病变等） 低血糖　　　　 无　 偶有发生，轻度　频繁发作，较重　 频繁发作，可昏迷 生化评价 血糖(mmol/L) 空腹及餐前 3.6-6.1 4.0-7.0 >8.0 　　 >9.0 餐后血糖 4.4-7.0 5.0-11.0 11.1-14.0 　　>14.0 夜间血糖 3.6-6.0 >3.5 <3.6,或>9.0　　<3.0,或>11.0 HbA1c　　　　<6.5 <=7.6 7.6-9.0 ≥ 9.0 ______________________________________________________________________（五）教育（五）教育糖尿病基本知识：终身性疾病，治疗方法，治疗目标，并发症及其危害、并发症的预防等。 胰岛素注射有关知识，胰岛素调量的方法等. 低血糖的预防,识别和处理. 学龄儿童:不仅要学会识别和处理低血糖;还应学会根据学校的课程,饮食,锻炼等进行相应的调整以适应学校的生活. 青春期儿童需要鼓励,提高其独立性，增强自我管理的责任感.糖尿病酮症酸中毒(DKA)糖尿病酮症酸中毒(DKA)感染，饮食不当，延误诊断，中断胰岛素治疗是糖尿病酮症酸中毒的主要诱因。年龄越小，发病率越高。 DKA是糖尿病的严重并发症,是儿童1型糖尿病最常见的死亡原因之一. 对不明原因的酸中毒,昏迷者应先了解有无糖尿病病史,并进行尿糖,血糖和电解质检查,及时确定有无糖尿病和DKA的可能性.DKA临床表现:DKA临床表现:恶心，呕吐，腹痛等消化道症状。 不同程度的意识改变：精神萎靡,嗜睡,反映迟钝,重者可出现昏迷. 小婴儿症状隐蔽,可表现为上述症状,也可仅表现为食欲减退,易激惹,反应弱等. 查体常有脱水貌,面颊潮红,口唇樱红,呼吸呈慢而深的Kussmol呼吸,呼出的气体有酮味(烂苹果味).部分重症患儿伴有休克. 如糖尿病患儿出现上述症状,实验室检查:大量尿糖,尿酮体阳性,血糖>11.1mmol/L,血气分析:PH<7.3, HCO3<15mmol/L 即可诊断. 应注意有个别患儿血糖可以不高. DKA病理生理DKA病理生理1型糖尿病患儿因胰岛素缺乏,导致糖,脂肪,蛋白质等物质代谢不能正常进入三羧酸循环,主要依靠大量堆积的乙酰辅酶A产生的酮体(乙酰乙酸,羟丁酸,丙酮)供给机体能量. 乙酰乙酸,羟丁酸均为酸性物质,造成酮症酸中毒.乙酰乙酸降解成为丙酮和二氧化碳,丙酮为中性物质,由呼吸排出,不影响酸中毒程度. 酮体试纸可检测到尿内升高的乙酰乙酸. 重症患儿体内酮体是以-羟丁酸为主,不与酮体粉-硝基氢氰酸起反应,故酮体检测可呈阴性.在酸中毒治疗有所缓解时,尿中酮体以乙酰乙酸为主,尿酮体反应才呈阳性.null血液中HCO3和PH才能真正反应DKA酸中毒的程度. 发生DKA时,机体大量的电解质丢失,阴离子间隙升高(正常8-16),严重者可达30以上. 血糖增高同时阴离子间隙增大即可考虑为酮症酸中毒,据此可以与其他原因的酸中毒相鉴别. DKA时,尿中丢失的Na,K,Cl-,PO42+,Mg2+的量依次分别为:6,5,4,3,0.5mmol/kg. null血钾丢失原因: 酸中毒时细胞内钾向细胞外转移,随尿排出; 酸中毒时肾小管代偿性分泌氢的同时,回吸收钠,钠钾交换增加,从尿中排出大量的钾; 患儿发生DKA时进食差和呕吐; DKA时应激激素皮质醇增加,促进肾脏排钾; 造成DKA患儿体内总体缺钾. null脑水肿: 血浆渗透压和钠的变化是造成脑水肿的重要原因. 血浆渗透压=2x(K+Na)mmol/L+葡萄糖mmol/L+BUNmmol/L. >310mOsm/L时为高渗, >375mOsm/L时为致死性高渗.DKA的治疗DKA的治疗1.纠正脱水: (1)补液:建立第1静脉通道，30分钟内输注生理盐水20ml/kg,若外周循环不良可以重复；继之以生理盐水（或半张盐水）以每小时10ml/kg的速度输注。1-2小时后可减为5ml/kg。 根据脱水程度计算累积损失量。中度脱水按80-100ml/kg计算。1/2累积损失量在8-10小时内补入，余量在随后的16-24小时输入。 生理维持量按1200-1500/m2计算，使用1/3张液体。 先快后慢，先浓后淡原则。null(2)补钾: 若无高血钾的证据，则应尽早使用含钾液体。钾浓度为40mmol/L,使血钾维持在正常水平。 静脉补钾停止后，可改为口服氯化钾1-3g/天，1周左右。 2.胰岛素应用:2.胰岛素应用:对有休克的患儿,在补液治疗开始,休克逐渐恢复后才可应用胰岛素,以避免钾迅速进入细胞内,导致心率紊乱. 在最初纠正脱水补液的60-90分钟内,即使不用胰岛素血糖也会下降. 用第二通道输注胰岛素:初始剂量为0.1U/kg/h.加入生理盐水中,以输液泵输入。血糖下降速度约为4-5mmol/L. 血糖<15mmol/L？,胰岛素减为0.05U/kg/h. 血糖下降至12-15mmol/L时改换为2%-5%糖盐水输注,使血糖维持在8-12mmol/L之间（3-4g糖-1U胰岛素）.null胰岛素用量一般不要降低到0.05U/kg/h以下. 血糖下降至11mmol/L,酮体转阴后,停用小剂量胰岛素静点.停止胰岛素静点之前半小时皮下注射胰岛素(RI)0.25U/kg,以防止血糖过快回升. 检测:每小时检测末梢血糖一次. 每2-4小时复查电解质,尿糖,尿酮体，血糖,血气分析,直至酸中毒恢复.null3.硷性液的应用:碳酸氢盐治疗可以加重中枢神经系统的酸中毒和组织缺氧,加重低钾血症和改变钙离子浓度而发生危险.应慎用. 适应征:只有当PH<7.1;病情严重,休克持续不好转时才考虑使用. 以碳酸氢盐1-2mmol/kg(or:5%SB:1.6-3.2ml/kg)计算用量,用蒸馏水稀释为1.4%的浓度后,于60分钟以上缓慢输入.null脑水肿:约0.4-1%的DKA患儿死于脑水肿,常发生在补液治疗的第一个24小时之内,一般状态改善时. 症状:头疼,血压升高和心率减慢;易激惹,躁动不安,嗜睡,尿便失禁等.重者出现惊厥,水肿,呼吸停止. 需紧急输注甘露醇治疗. 如果补液量>4L/m.24h,过早,过多使用NaHCO3,有引起脑水肿的危险. 其他:可以口服磷酸盐合剂.