外科学(普通外科)考试重点

外科考试必备 外科学（普通外科）复习题 １．结节性甲状腺肿的手术指征：　 答：1、因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；2、胸骨后甲状腺肿；3、巨大甲状腺肿影响生活和工作者；4、结节性甲状腺肿继发功能亢进者；5、结节性甲状腺肿疑有恶变者。 ２．亚急性甲状腺炎的临床表现特征： 答：多数表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，并向患侧耳颈处放射。常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。病人可有发热，血沉增快。病程约为3个月，愈后甲状腺功能多不减退。 ３．何谓ＢＭＲ及其计算方法： 答：基础代谢率测定 可根据脉压和脉率计算常用计算为：基础代谢率＝(脉率十脉压)－lll。 ４．甲状腺功能亢进手术治疗指征为： 答：1、继发性甲亢或高功能腺瘤；2、中度以上的原发性甲；3、腺体较大，伴有压迫症或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；5、抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。 ５．甲状腺功能亢进的药物术前准备方法： 答：有两种方法：①硫脲类药物，如甲基或丙基硫氧嘧啶，或甲琉咪唑(他巴唑)、卡比马唑（甲亢平），待甲亢症状得到基本控制后，即改服l－2周的碘剂，再行手术。②也可开始即用碘剂，2—3周后甲亢症状得到基本控制(病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分以下，基础代谢率＜十20％，便可进行手术。 ６．甲亢常用的特殊检查方法如下： 答：l.、基础代谢率测定；2.、甲状腺摄131碘率的测定；3、血清中T3和T4含量的测定。 ７．手术的主要并发症： 答：1、术后呼吸困难和窒息；2、喉返神经损伤；3、喉上神经损伤；4、手足抽搐； 5、甲状腺危象。 ８．甲状腺危象的病因、临床表现及其治疗方法： 答：危象发生与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。 危象时病人主要表现为：高热(＞39℃)、脉快(＞120次/分)、同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等反映，若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20％－30％。治疗包括： (1) 肾上腺素能阻滞剂；(2)碘剂；(3)氢化可的松；(4)镇静剂；(5)降温；(6)静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧；(7)有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。 ９．甲状腺癌病理类型及处理原则： 答：病理类型可分为：乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌。 处理原则：手术切除是除未分化癌以外各型甲状腺癌的主要治疗方式。辅助放射性碘治疗，以及足够量的甲状腺干制剂，通过对垂体前叶的负反馈作用，使转移灶缩小。未分化癌的恶性程度高，一般不用手术治疗，通常采用外放射治疗。 10．甲状腺各类结节的处理原则： 答：1、对于良性甲状腺多发结节，若无甲亢表现，甲状腺功能正常者，可先试行甲状腺干制剂治疗，无改善者仍应考虑行腺叶大部切除术。2、对核素扫描为热结节的甲状腺单发结节，癌变可能较小，常采用手术切除或核素治疗。冷结节多需手术治疗。3、经手术证实的单个囊性结节，可作单纯囊肿摘除。若为实质性结节，应将结节及其包膜和周围1cm宽的正常组织整块切除，或患侧腺体大部分切除。同时应作快速冰冻切片检查，如果证实为癌，立即按甲状腺癌行手术切除治疗。颈淋巴结清除与否需根据有无淋巴结肿大而定。若术中冰冻切片为良性腺瘤，而术后石蜡切片报告为腺癌时，只作结节切除或患侧腺体大部分切除者，应行再次手术。 11．急性乳腺炎病因： 答：1、乳汁淤积 乳汁是理想的培养基，乳汁淤积将有利于入侵细菌的生长繁殖。 2、细菌入侵 乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。细菌也可直接侵入乳管，上行至腺小叶而致感染。多数发生于初产妇，缺乏哺乳的经验；也可发生于断奶时，6个月以后的婴儿已长牙，易致乳头损伤。 12．乳腺癌的治疗原则和方法： 答：手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化学药物、内分泌、放射、免疫治疗，以至晚近的生物治疗。对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的患者，手术治疗是首选。手术适应证为国际临床分期的0、I、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。 13．乳头湿疹样乳腺癌的临床特点： 答：乳头湿疹样乳腺癌少见，恶性程度低，发展慢。乳头有搔痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例于乳晕区可扪及肿块。较晚发生腋淋巴结转移。 14．炎性乳腺癌的临床特点： 答：炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。 15．乳癌的淋巴转移途径： 答：主要途径有：①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而可经胸导管(左)或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移。②癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵入血流。一般以前一途径为多数。后者原发灶大多数在乳房内侧和中央区。癌细胞也可通过逆行途径转移到对侧腋窝或腹股沟淋巴结。 16．乳癌的手术治疗方法： 答：1、乳腺癌根治术；2、乳腺癌扩大根治术；3、乳腺癌改良根治术；4、全乳房切除术；5、保留乳房的乳腺癌切除术。 17．乳癌的分期与治疗方式的选择： 答：对I、Ⅱ期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术。在综合辅助治疗较差的地区，乳腺癌根治术还是比较适合的手术方式。胸骨旁淋巴结有转移者如术后无放疗条件可行扩大根治术。 18．乳癌激素受体检测的意义： 答：雌激素受体(ER)，癌肿细胞中ER含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效。而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗效果差。因此，对手术切除标本作病理检查外，还应测定雌激素受体和孕激素受体 (PgR)。不仅可帮助选择辅助治疗，对判断预后也有一定作用。 19．腹股沟斜疝与直疝的鉴别要点： 答：腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(内环)突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环(皮下环)，并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，为腹股沟直疝。 20．嵌顿性和续窄性疝的处理原则： 答：嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位：①嵌顿时间在3—4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；②年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。除上述情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。术前应作好必要的准备，如有脱水和电解质紊乱，应迅速补液或输血。这些准备工作极为重要，可直接影响手术效果。手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。 21．腹股沟疝的外科治疗方法： 答：腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。手术方法可归纳为传统的疝修补术（Ferguson法、Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法）、无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术。 22．腹外疝的临床类型： 答：腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。 23．腹部闭合性损伤的诊断注意事项： 答：1、有无内脏损伤；2、什么性质的脏器受到损伤；3、是否有多发损伤；4、诊断遇有困难怎么办。 24．腹部闭合性损伤的手术指征： 答：1、腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；2、肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；3、全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；4、膈下有游离气体表现者；5、红细胞计数进行性下降者；6、血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；7、腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者；8、胃肠出血不易控制者。 25．实质性脏器破裂和空腔脏器破裂的鉴别要点： 答：实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血，而空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显。 26．急性化脓性腹膜炎的手术指征： 答：手术适应证：①经上述非手术治疗6—8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势。 27．急性腹膜炎术中放置引流管的指征： 答：①坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；②坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；③手术部位有较多的渗液或渗血；④已形成局限性脓肿。 28．急性腹膜炎的临床表现： 答：1、腹痛 是最主要的临床表现；2、恶心、呕吐 腹膜受到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，吐出物多是胃内容物；3、体温、脉搏 其变化与炎症的轻重有关；4、感染中毒症状。 腹部体征：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。 29．膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿的临床表现特点 答：膈下脓肿可出现明显的全身及局部症状。①全身症状：发热，脉率增快，乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加；②局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。 盆腔脓肿典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等。腹部检查多无阳性发现。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。 肠间脓肿是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可能是单发的，也可能为多个大小不等的脓肿。如脓肿周围广泛粘连，可以发生不同程度的粘连性肠梗阻。 30．胃溃疡的手术适应征： 答：①严格内科治疗8—12周，溃疡不愈合；在我国，胃溃疡的幽门螺杆菌出率为70％。对幽门螺杆菌阳性的胃溃疡患者，其内科治疗理应包括抗HP治疗；②内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是6－12个月内即复发者；③发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔；④胃十二指肠复合溃疡；⑤直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。 31．胃十二指肠溃疡外科治疗的手术方法： 答：手术方式有胃切除术和迷走神经切断术两大类。胃切除分为全胃切除、近端胃切除和远端胃切除，后者即胃大部切除术。胃切除后恢复胃肠连续性的基本方法是胃十二指肠吻合或胃空肠吻合。毕I式胃切除多适用于胃溃疡。毕Ⅱ式适用于十二指肠溃疡。胃迷走神经切断术有三种类型(1)迷走神经干切断术；(2)选择性迷走神经切断术；(3)高选择性迷走神经切断术。 32．胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗原则和术式选择： 答：1．非手术治疗 适应于一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史较短、症状和体征轻的空腹穿孔病人，可酌情采用胃肠减压、输液及抗生素治疗。经非手术治疗6—8小时后病情加重则应立即改行手术治疗。 2．手术治疗 手术方法有两类：单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术。病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行彻底性手术，如胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除、迷走神经切断加胃空肠吻合术，或高选择性迷走神经切断术。 33．胃大部切除术治愈溃疡的原理： 答：①切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；②切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；③切除了溃疡的好发部位；④切除了溃疡本身。 34．迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的理论基础及其手术方法： 答：消除了头相胃酸分泌；消除了迷走神经引起的胃泌累分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌。 (1) 迷走神经干切断术；(2)选择性迷走神经切断术；(3)高选择性迷走神经切断术。 35．胃十二指肠溃疡引起幽门梗阻的病因及其临床特点： 答：溃疡引起的幽门梗阻有三种：痉挛性、炎症水肿性和疤痕性。 幽门梗阻的特点是呕吐物含隔餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达l000－2000ml，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适。 36．胃大部切除术和迷走神经切断术后并发症： 答：(一)胃切除术后并发症：1、术后胃出血；2、十二指肠残端破裂；3、胃肠吻合口破裂或瘘；4、术后呕吐；5、倾倒综合征；6、碱性反流性胃炎；7、吻合口溃疡；8、营养性并发症；9、残胃癌。 (二)迷走神经切断术后并发症：1、吞咽困难；2、胃小弯缺血坏死；3、腹泻。 37．早期胃癌的定义： 答：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。癌灶直径0.6－1.0cm和小于0.5cm分别称小胃癌和微小胃癌，它们和原位癌均为早期胃癌。早期胃癌的肉眼形态分三型：①I型隆起型，癌块突出约5mm以上。②Ⅱ型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内；③Ⅲ型凹陷型。 38．胃癌的转移途径： 答：1、胃癌的直接浸润 ①癌细胞最初局限于粘膜层，逐渐向纵深浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯横结肠系膜、大网膜、胰、肝等；②胃癌一旦突破粘膜肌层侵入粘膜下层后，可沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm。 2、胃癌的淋巴转移 是胃癌的主要转移途径。以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则，胃癌由原发部位，经淋巴管网向紧贴胃壁的局部第一站淋巴结转移，进一步可伴随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，为第二站转移，可再向更远的第三站转移，但亦可有跳跃式转移，即第一站无转移而第二站有转移。恶性程度较高或较晚期的胃癌可经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，或经肝圆韧带转移到脐周。 3、血行转移 胃癌晚期常发生血行转移。为癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞进入血流向远处转移。以肝、肺最多见，其他依次为胰、肾上腺、骨等。 4、腹膜转移 癌细胞穿破浆膜后，种植于腹膜及其他脏器的浆膜面。广泛播散可 形成血性腹水。癌细胞脱落至直肠前窝，直肠指检可触及肿块。癌细胞腹膜种植或血 行转移至卵巢称为Krukenberg瘤 39．胃癌的治疗原则： 答：①手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，应按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治疗方案，争取及早手术治疗；②对中晚期胃癌，因有较高的复发及转移率，必须积极地辅以术前、后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效；③如病期较晚或主要脏器有严重合并症争取作原发灶的姑息性切除，以利进行综合治疗；④对无法切除的晚期胃癌，应积极采用综合治疗，多能取得改善症状、延长生命的效果。 40．肠梗阻的分类： 答：按肠梗阻发生的基本原因：1、机械性肠梗阻；2、动力性肠梗阻；3、血运性肠梗阻。 按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类。肠梗阻还可按梗阻的部位分为高位(如空肠上段)和低位(如回肠末段和结肠)两种；根据梗阻的程度，又可分为完全性和不完全性肠梗阻；此外，按发展过程的快慢还可分为急性和慢性肠梗阻。 41．肠梗阻后的全身性病理生理改变： 答：(1)体液丧失 引起的水、电解质紊乱与酸碱失衡，是肠梗阻很重要的病理生理改变；(2)感染和中毒 在梗阻以上的肠腔内细菌大量繁殖，而产生多种强烈的毒素。由于肠壁血运障碍或失去活力，细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的腹膜炎和中毒；(3)休克 严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重；(4)呼吸和循环功能障碍 肠腔膨胀使腹压增高，肠肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉血液回流，而致呼吸、循环功能障碍。。 42．肠梗阻的四大临床表现： 答：1、腹痛；2、呕吐；3、腹胀；4、停止自肛门排气排便。 43．诊断肠梗阻时应注意的问题： 答：1、是否肠梗阻；2、是机械性还是动力性梗阻；3、是单纯性还是绞窄性梗阻；4、是高位还是低位梗阻；5、是完全性还是不完全性梗阻；6、是什么原因引起梗阻。 44．绞窄性肠梗阻的临床征象： 答：(1)腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。呕吐出现早、剧烈而频繁；(2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著；(3)有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高；(4)腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠拌)；(5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体；(6)经积极非手术治疗而症状体征无明显改善；(7)腹部x线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。 45．术中判断肠坏死的指标： 答：解除梗阻原因后有下列表现，说明肠管已无生机：①肠壁已呈黑色并塌陷；②肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 46．小肠扭转和乙状结肠扭转的临床表现特点： 答：急性小肠扭转多见于青壮年。表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；被动体位，呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，腹部有时可们及压痛的扩张肠拌。易发生休克。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现。 乙状结肠扭转：多见于男性老年人。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。如作低压灌肠，往往不足500m1便不能再灌人。腹部X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两肢向下；立位可见两个液平面。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。 47．常见几种类型的肠息肉的临床表现特点： 答：l、色素沉着息肉综合征 可出现在全部消化道，以小肠为最多见；在口唇及其周围、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，为黑斑，也可为棕黄色斑。 2、家族性肠息肉病 特点是婴幼儿期并无息肉，常开始出现于青年时期，癌变的顷向性很大。直肠及结肠常布满腺瘤，极少累及小肠。乙状结肠镜检查可见肠粘膜遍布不带蒂的小息肉。 3、肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤(Gardner综合征) 也和遗传因素有关，此病多在30-40岁出现，癌变倾向明显。 48．类癌综合症的临床表现： 答：主要表现为阵发性面、颈部和上躯体皮肤潮红(毛细血管扩张)，腹泻，哮喘和因纤维组织增生而发生心瓣膜病。常因进食、饮酒、情绪激动、按压肿瘤而激发。大多见于类癌而有肝转移的病人。 49．结肠癌的分期： 答：癌仅限于肠壁内为Dukes A期。又分为三个亚期，即癌局限于粘膜内者及穿透粘膜肌层达粘膜下层为A1期，累及肠壁浅及深肌层者为A2及A3，穿透肠壁但无淋巴结转移者为B期，有淋巴结转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为Cl期；转移至系膜和系膜根部淋巴结者为期C2。已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。 50．急性阑尾炎的病因： 答：1．阑尾管腔阻塞：是最常见的病因。主要有淋巴滤泡的明显增生，粪石，异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。2．细菌入侵：由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，粘膜形成溃疡，阑尾壁间质压力升高，造成阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽。 51．阑尾周围脓肿的处理原则： 答：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退。也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿扩大，无局限趋势，宜先行B超检查，确定切口部位后行手术切开引流。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。 52．急性阑尾炎的病理类型： 答：1、单纯性阑尾炎；2、化脓性阑尾炎；3、坏疽性及穿孔性阑尾炎；4、阑尾周围脓肿。 53．急性阑尾炎的临床表现： 答：(1)腹痛（转移性腹痛）；(2)胃肠道症状（恶心、呕吐）；(3)全身症状 早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，达38℃左右。阑尾穿孔时体温会更高，达39℃或40℃。如发生门静脉炎时可出现寒战，高热和轻度黄疽。 54．急性阑尾炎的并发症： 答：(1)腹腔脓肿；(2)内、外瘘形成；(3)门静脉炎。 55．急性阑尾炎术后并发症： 答：(1)出血；(2)切口感染；(3)粘连性肠梗阻；(4)阑尾残株炎；(5)粪瘘。 56．小儿阑尾炎的临床特点： 答：①病情发展较快且较重，早期即出现高热，呕吐等症状；②右下腹体征不明显，不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征；③穿孔率较高。 57．需要与急性阑尾炎鉴别的疾病： 答：1、胃十二指肠溃疡穿孔；2、右侧输尿管结石；3、妇产科疾病；4、急性肠系膜淋巴结炎；5、其他如急性胃肠炎，胆道系统感染性疾病，右侧肺炎、胸膜炎，回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克耳(Meckel)憨室炎或穿孔、小儿肠套叠等。 58．齿状线的临床意义： 答：①齿状线以上是粘膜，受自主神经支配、无疼痛感；齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。故内痔的注射及手术治疗均需在齿状线以上进行，切忌累及齿状线以下部位。②齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。③齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉，若曲张则形成内痔；齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛门静脉回流至腔静脉，此丛曲张则为外痔，痔的表面是皮肤。④齿状线以上的淋巴引流主要人腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结，恶性肿瘤淋巴转移时有重要的参考意义。 59．直肠肛管疾病的检查方法： 答：检查体位：①左侧卧位；②膝胸位；③截石位；④蹲位；⑤弯腰前俯位。 肛门视诊：用双手拇指或示、中、环三指分开臀沟，观察肛门处有无红肿、血、脓、粪便、粘液、痞口、外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱垂等，以便判断病变性质。 直肠指检：①右手戴手套或指套涂以润滑液，首先进行肛门周围指检，肛管有无肿块，压痛，皮肤有无疣状物，有无外痔等。②测试肛管括约肌的松紧度，正常时直肠仅能伸人一指并感到肛门环缩。在肛管后方可触到肛管直肠环。③检查肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。④直肠前壁距肛缘4-5cm，男性可们及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误认为病理性肿块。⑤根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查。⑥抽出手指后，观察指套，有无血迹或粘液，若有血迹而末触及病变，应行乙状结肠镜检查。 60．肛管直肠环的组成及其临床意义： 答：肛管直肠环由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指检时可清楚扪到。此环是括约肛管的重要结构，如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。 61．直肠肛管周围脓肿的分类： 答：1、肛门周围脓肿；2、坐骨肛管间隙脓肿；3、骨盆直肠间隙脓肿；4、其他 有肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿(粘膜下脓肿)。 62．痔的分类与分期： 答：1、内痔 第一期：只在排便时出血，痔块不脱出于肛门外。第二期：排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳。第三期：痔脱出于肛门外需用于辅助才可还纳。第四期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。2、外痔；3、混合痔。 63．直肠癌手术治疗方法的选择： 答：凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术，如不能进行根治，亦应进行姑息性切除。伴发能切除的肝转移癌应同时切除肝转移癌。（1）、局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。手术方式主要有①经肛局部切除术；②能后径路局部切除术。(2)、腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：适用于腹膜返折以下的直肠癌。(3)、经腹直肠癌切除术(Dixon手术)：适于距肛缘5cm以上的直肠癌。(4)、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)：适于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。 64．细菌性肝脓肿的病因及其细菌入肝途径： 答：全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。有下列途径：①、胆道：胆道蛔虫症、胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行。②、肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，发生菌血症时，细菌可经肝动脉进入肝；③、门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒栓子脱落进入肝内，即可引起脓肿。④、肝毗邻感染病灶的细菌可循淋巴系统侵入。开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝，引起感染而形成脓肿。 65．细菌性肝脓肿的治疗原则： 答：必须早期诊断，积极治疗。 1、 支持疗法；2、抗生素治疗；3、经皮肝穿刺脓肿置管引流术；4、切开引流：(1)、经腹 腔切开引流；(2)、经腹膜外切开引流。5、中医中药治疗。 66．原发性肝癌定性与定位诊断方法： 答：肝癌血清标志物检测：1、血清甲胎蛋白(AFP)测定；2、血液酶学及其他肿瘤标记物。 检查影像学检查：1、超声检查；2、CT检查；3、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查；4、磁共振成像(MRl)； 5、放射性核素肝扫描；6、X线检查；7.、肝穿刺行针吸细胞学检查。 67．原发性肝癌的手术禁忌症： 答：有明显黄疽、腹水、下肢浮肿、肝外癌转移、全身情况不能耐受手术者，都是手术禁忌证。 69．原发性肝癌的并发症： 答：主要有肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。 69．门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支： 答：胃底、食管下段交通支 、直肠下端、肛管交通支、前腹壁交通支、腹膜后交通支，最主要 的是胃底、食管下段交通支。 70．门静脉高压症的病理生理变化及其临床表现： 答：病理生理变化： 1、脾肿大(splenoImegaly)、脾功能亢进(hypersplenism) ；2、交通支扩张；3、腹水；4、门静脉高压性胃病；5、肝性脑病。 临床表现： 主要是脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水或非特异性全身症状(如疲乏、嗜睡、厌食)。肝病的其他征象如蜘蛛痞、肝掌、男性乳房发育、睾九萎缩等。 72．放置三腔二囊管时的注意事项： 答：1、证实无漏气；2、侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防吸人性肺炎； 3、严密观察，慎防气囊堵塞咽喉引起窒息；4、一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12-24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出；5、放置三腔管的时间不宜持续超过3-5天，每隔12小时，应将气囊放空10-20分钟；如有出血即再充气压迫。 71．Child 肝功能分级： 答：评价肝功能储备，可以预测手术后果和非手术病人的长期预后。目前常用Child肝功能分级： A B C 血清胆红素（umol/L） 34.2 34.2~51.3 ?51.3 血浆清蛋白（g/L） ?35 30～35 ?30 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重、昏迷 营养状态 优 良 差、消耗性 73．外科治疗门静脉高压症的目的和治疗方法： 答：治疗外科治疗门静脉高压症，主要是针对门静脉高压症的并发症进行治疗。 1、 管胃底曲张静脉破裂出血 重点是内科的护肝治疗。外科治疗的主要目的在于紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血。手术分两类：通过各种不同的分流手术，以降低门静脉压力；阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血目的。1)、分流术；2)、断流术。 2、 严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进，对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。 3、 对于肝硬化引起的顽固性腹水，有效的治疗方法是肝移植。其他疗法包括TIPS和腹腔—静脉转流术。 74．肝外胆管的组成： 答：1、左、右肝管和肝总管；2、胆总管；3、胆囊；4、胆囊管。 75．胆道疾病的特殊检查： 答：1、超声检查 B型超声(B超) 为首选； 2、 放射学检查：（1）腹部平片；（2）口服法胆囊造影；(3) 静脉法胆道造影；(4) 经皮肝穿刺胆管造影；(5) 内镜逆行胰胆管造影(ERCP)； (6) CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)；(7) 术中及术后胆管造影。 3、 核素扫描检查； 4、 胆道镜检查：(1) 术中胆道镜检查；(2) 术后胆道镜检查。 5、 十二指肠引流。 76．急性胆囊炎的临床表现： 答：①、腹痛：上腹或右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。 ②全身表现：早期可无发热，随之可有不同程度的发热，多在38～39℃间，当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时，可出现寒战高热。 ③消化道症状：常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等，吐物多为胃内容物或胆汁。④黄疸：胆囊周围肝组织及胆管炎、水肿或梗阻，可出现不同程度的黄疸。 77．Murphy氏征Charcot三联征、Reynol此五联征： 答：Murphy氏征：即在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深呼吸，至胆囊被触及时，病人感到疼痛而停止呼吸，称为Murphy氏征阳性。 Charcot三联症：即腹痛、寒战高热和黄疸，一般因结石阻塞胆管并继发感染时出现。 Reynold五联征：除具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疽)外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现。 78．AOSC诊断与治疗原则： 答：病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史，典型的Reynold五联征表现、白细胞计数升高，多＞20×109／L，个，中性粒细胞升高。血小板计数降低。B超提示肝内外胆管扩张。对于不具备典型五联征者，当其体温持续在39℃以上，脉搏＞120次份，白细胞＞20×109／L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。 治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。 79．胆囊切除术进行中胆总管探查的指征： 答：①有梗阻性黄疸病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术前已证实或高度怀疑有胆总管结石；④术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；或胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。 80．胆总管探查后T管拔管注意事项： 答：①拔除T管前应常规行T管造影；②造影后应开放T管引流24小时以上；③对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，应推迟拔管时间④拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管；⑤如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石。 81．先天性胆管扩张症的临床表现及病理分型： 答：临床表现 典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症，症状多呈间歇性发作，晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。 分为五种类型：I型：囊性扩张；Ⅱ型：憩室样扩张；Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂；IV型：肝内外胆管扩张；V型：肝内胆管扩张(Caroli病)。 82．胆道蛔虫病临床表现特点： 答：症状：突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。疼痛发作时病人辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫。疼痛可突然缓解，间歇期宛如常人。疼痛可反复发作，持续时间不一。 体征：一般仅剑突下或稍右方有轻度深压痛，表现为“症状与体征不平行”。 83．上消化道大出血的常见病因： 答： 胃十二指肠溃疡、门静脉高压症、 出血性胃炎、胃癌 、胆道出血。 84．上消化道大出血的处理原则： 答：只要确定有呕血和黑便，都应视为紧急情况收住院或重症监护病房。 初步处理： 临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液，止血，配血，观察每小时尿量。每15-30分钟测定血压、脉率，结合尿量的观察和中心静脉压的监测，还应输入以全血为主的胶体溶液(如血浆等)。积极的初步处理后，急性出血仍不能得到有效控制，血压、脉率仍不稳定，应早期进行剖腹探查。急诊手术的首要目标是止血，若条件允许，可对原发病作治愈性手术。 85．急腹症腹痛的性质及临床意义： 答：腹痛性质反映了腹腔内脏器病变的性质，大体可分为三种：①持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变，②阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变，腹痛持续时间长短不一，有间歇期，间歇期无疼痛。③持续性腹痛伴阵发性加重，多表示炎症和梗阻并存。上述不同规律的腹痛可出现在同一疾病的不同病程中，并可相互转化。 86．急性胰腺炎的常见病因： 答：主要与胆道疾病或过量饮酒有关。 1、梗阻因素；2、过量饮酒；3、暴饮暴食、4、高脂血症；5、高钙血症；6、创伤；7、胰腺缺血： 包括低血压、动脉栓塞和血管炎等均能引起胰腺实质水肿，血淀粉酶升高。8、其他： 如某些药物，如雌激素、口服避孕药、硫唑嘌吟与病毒感染等也可引起急性胰腺炎。 87．急性胰腺炎的诊断与临床分型： 答：诊断主要根据临床表现、实验室和影像学检查。 临床表现：腹痛 、恶心、呕吐、腹胀、肠呜音减弱或消失。发热，黄疽，重症出现脉速、血压下降，乃至休克。少数可于左腰部、脐周有青紫色斑，呕血和便血，手足抽搐。严重者可有DIC表现。腹膜炎体征（压痛、反跳痛）。 实验室检查：胰酶测定：血尿清淀粉酶增高。血清脂肪酶、血清淀粉酶的同工酶明显升高； 腹部B超：能发现胰腺水肿和胰周液体的积聚。还可探查胆囊结石，胆管结石。 增强CT扫描：胰腺的改变包括弥漫性或局灶性胰腺增大，水肿，坏死液化，胰腺周围组织变模糊，增厚，并可见积液。 临床分型 轻型急性胰腺炎，重症急性胰腺炎。 88．重症急性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎）的临床征象： 答：症状：主要表现为腹痛剧烈、放射至背部或腰带状放射痛；呕吐频繁；中度发热或高热； 体征：腹膜炎范围大，扩及全腹，体征重；腹胀明显，肠鸣音减弱或消失；少数重症胰腺炎可于左腰部，脐周有青紫色斑。脉搏细速、血压下降乃至休克。呼吸急促，呼吸困难和发绀应考虑ARDS；还可有精神症状，包括感觉迟钝，意识模糊，易怒，精神变态和昏迷。可发生呕血和便血。可以出现ARF。血钙降低时，可出现手足抽搐。严重者可有DIC表现。 实验室检查：血、尿淀粉酶多增高，白细胞增多(＞16×109／L)，血糖升高(＞11.1 mmol／L)，血钙降低(＜1．87 mmol／L，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒；PaO2下降＜8kPa。 89．急性胰腺炎的手术治疗指征： 答：①诊断不确定；②继发性的胰腺感染；③合并胆道疾病；④虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化。 90．急性胰腺炎发病后血、尿淀粉酶的变化特点： 答：血清淀粉酶增高在发病后24小时内可被测得，血清淀粉酶值明显升高＞500 u／d1(正常值40－180U／d1法)，其后7天内逐渐降至正常。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血清淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高(正常值80－300u／d1，Somogyi法)具有诊断意义。淀粉酶的测值愈高，诊断的正确率也越高。但淀粉酶值的高低，与病变的轻重程度并不一定成正比。 91．胰头癌的临床表现： 答：最常见的临床表现为腹痛、黄疽和消瘦。 (1) 上腹痛和上腹饱胀不适：是常见的首发症状。(2)黄疸；(3)消瘦和乏力；(4)消化道症状； (5)其他：部分病人患病早期表现为轻度糖尿病症状。少数病人可合并胆道感染，寒战高热易与胆石症相混淆。晚期病人偶可们及上腹肿块，硬，固定。可有腹水。 92．胰岛素瘤Whipple三联症： 答：胰岛素瘤临床症状包括：①禁食后发生低血糖症状；②血糖水平低于2.8mmol/L；③给予口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解，称为Whipple三联症。 93．脾切除适应症： 答：1、脾破裂；2、脾功能亢进；3、脾脏本身疾病；（如游走脾、脾囊肿、脾肿瘤、脾动脉瘤、脾脓肿等）。4、血液系统疾病；5、造血系统疾病。 94．Buerger病的临床表现和分期： 答：临床表现：①患肢怕冷，皮温低；②皮肤色泽苍白，或发钳；③感觉异常；④患肢疼痛，即间歇性破行或静息痛；⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍改变；⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；⑦反复发生的游走性浅静脉炎；⑧患肢末端严重缺血，干性坏疽，经久不愈的溃疡。 临床分为三期：第一期 局部缺血期；第二期 营养障碍期；第三期 坏死期。 95．血栓闭塞性脉管炎的手术治疗方法： 答：目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。 (1)腰交感神经切除术；(2)动脉重建术：①旁路转流术；②血栓内膜剥脱术。 对于动脉广泛性闭塞，可用：①大网膜移植术②分期动、静脉转流术 创面处理： 对于干性坏疽创面，应在消毒后包扎创面，预防继发感染。感染创面可作湿敷处理。组织坏死已有明确界限者，需作截肢术。 96．大隐静脉在注入股总静脉前五个属支： 答：一般包括阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。 97．下肢浅静脉瓣膜功能试验（(Trendelen-burg试验、(Perthes试验、Pratt试验)的临床意义： 答：①大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelen-burg试验)；如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。 ②深静脉通畅试验(Perthes试验)：活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。 ③交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)：间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。 98．大隐静脉曲张的并发症及其处理： 答：1、血栓性浅静脉炎 可用抗生素及局部热敷治疗。症状消退后，应施行静脉曲张的手术治疗2、溃疡形成 处理方法：创面湿敷，抬高患肢以利回流，较浅的溃疡一般都能愈合，接着应采取手术治疗。较大或较深的溃疡，经上述处理后溃疡缩小，周围炎症消退，创面清洁后也应作手术治疗，同时作清创植皮，可以缩短创面愈合期。 3、曲张静脉破裂出血 抬高患肢和局部加压包扎，一般均能止血，必要时可以缝扎止血，以后再作手术治疗。 99．大隐静脉曲张高位结扎和抽剥术的禁忌症： 答：①病变局限，症状较轻； ②妊娠期间发病，鉴于分娩后症状有可能消失，可暂行非手术疗法； ③症状虽然明显，但手术耐受力极差者。深静脉血栓形成者。 100．原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全的诊断及其手术方法： 答：凡是表现为浅静脉曲张的病人，都应作深静脉瓣膜功能方面的检查，以明确诊断。 诊断方法：1、下肢静脉造影；2、静脉测压；3、无损伤血管检查。 主要手术方法有：①静脉瓣膜修复术；②股静脉瓣膜环形缩窄术；③带瓣膜静脉段移植术；④半腰肌、股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术。