呼吸教程咯血

null咯血 hemoptysis咯血 hemoptysis 朱娅玲 2008-03-23 　null指喉和喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排除定义 definition咯血鉴别咯血鉴别口腔出血 oral hemorrhage 鼻出血 nasal hemorrhage 呕血 hematemesis 咯血 hemoptysis咯血与呕血鉴别咯血与呕血鉴别 咯血 呕血 病因 　　　 TB,支扩,肺炎,肺脓肿 消化溃疡,肝硬化,胃炎, 　　 　肺癌,心脏病 胆道出血 出血前状况 喉部痒感,胸闷,咳嗽 　上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 　　呕出 血颜色 鲜红 　 咖啡色、暗红、量多时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 　食物沉渣、胃液 PH 　碱性 　 酸性 镜检 　 痰中发现充满含铁血 　 　黄素的巨噬细胞 黑便 　 无，除非咽下 　 柏油便，血停后持续数日 出血后痰性状 血痰数日 无痰 机制 mechanism机制 mechanism肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环 肺动脉及其分支为低压系统，提供肺脏约95%的血供。支气管动脉发自主动脉，为高压系统，一般向肺脏提供约5%的血液 咯血出血大多来源于支气管动脉，占90%以上，而肺动脉来源的仅占5%左右病因 etiology病因 etiology咯血以呼吸、心脏疾病多见 在我国结核病和支气管扩张为大咯血的主要原因。随着肺癌发生率的上升，肺癌所致的咯血发生率较以往明显增加，已成为咯血的最常见的原因之一 病因 etiology病因 etiology1、支气管肺疾病 多见：结核、支扩、肿瘤（肺癌、腺瘤、转移性骨肉瘤及绒毛膜癌）、坏死性肺炎、肺脓肿、急慢性支气管炎、肺挫伤、支气管异物、囊性肺纤维化 少见：肺曲菌病、特发性肺含铁血黄素沉着症、尘肺、淋巴管平滑肌瘤病病因 etiology病因 etiology支气管炎： 常可造成微量出血。气道炎症导致粘膜充血，破坏小的粘膜血管，产生痰中带血丝。 支气管扩张： 患者有气道慢性炎症，局部动脉增生、血流增加，炎症导致这些腐蚀，造成严重出血。 肺癌： 常造成患者的微量出血，痰中带血丝，腐蚀了肿瘤侵袭了的小的、脆的粘膜血管，若大的中心性的肿瘤腐蚀大的肺血管，则造成大咯血病因 etiology病因 etiology结核：咯血的机理有几种 内膜结核可引起气管局部的出血； 结核常因腐蚀血管而出血； 钙化的淋巴结可压迫腐蚀叶、主支气管，引起局部出血和咯沙样结石； 晚期结核空洞可寄生曲霉菌，含有曲菌瘤的洞壁动脉出血可以是大咯血。病因 etiology病因 etiology2、心血管疾病 如：二尖瓣狭窄（一般为暗红色） 急性左心衰（浆液性粉红色泡沫血痰） 高血压 其他血管病：肺栓塞、原发性肺动脉高压、先心房缺、动脉导管未闭引起肺动脉高压、动静脉瘘、遗传性毛细血管扩张症病因 etiology病因 etiology3、其他 风湿性疾病：Goodpaste综合症、Wegener肉芽肿、系统性红斑狼疮、白塞病 血液病：血小板减少紫癜、白血病、再障、血友病、DIC 急性传染病：流行性出血热、肺吸虫病 其他：抗凝剂过量（肺栓塞治疗中）、子宫内膜异位症、假性咯血 病因 etiology病因 etiology美国调查显示： 最常见的病因是支气管炎（26%） 肺癌（23%） 肺炎（10%） 结核（8%） Postgrad Med 2002;112:101-13病因 etiology病因 etiology南非的一项研究中发现咯血的病因依次为： 结核 支气管扩张 坏死性肺炎 肺脓肿 支气管动静脉瘘 侵袭性的真菌感染 出血性疾病 Postgrad Med 2002;112:101-13 Causes of hemoptysisCauses of hemoptysis Diagnosis Cases (%) Bronchiectasis 48 (26.1) Chronic bronchitis 42 (22.8) Acute bronchitis 27 (14.7) Lung cancer 24 (13) Interstitial lung disease 9 (4.9) Tuberculosis 8 (4.3) Pneumonia 8 (4.3) Nonpulmonary bleeding 4 (2.2) Unknown 10 (5.4) Prospective Analysis of 184 Hemoptysis Cases Respiration 2006;73:808–814.Causes of hemoptysis in smokers and nonsmokersCauses of hemoptysis in smokers and nonsmokersDiagnosis Smokers Nonsmokers p1 Bronchiectasis 33 (23) 15 (38) <0.02 Chronic bronchitis 41 (28) 1 (2) <0.0007 Acute bronchitis 15 (10) 12 (31) <0.001 Lung cancer 24 (17) 0 (0) <0.006 Unknown 8 (6) 2 (5) Interstitial lung disease 7 (5) 2 (5) Tuberculosis 5 (3) 3 (8) Pneumonia 6 (4) 2 (5) Nonpulmonary bleeding 2 (1) 2 (5) Cardiovascular 4 (3) 0 (0) Prospective Analysis of 184 Hemoptysis Cases Respiration 2006;73:808–814.Causes of hemoptysisCauses of hemoptysisInfection is the most common cause of hemoptysis, accounting for 60 to 70 percent of cases. bronchitis caused 26 percent of cases, Pneumonia caused 10 percent, Tuberculosis accounted for 8 percent. Viruses such as influenza also may cause severe hemoptysis. Hemoptysis: Diagnosis and Management Am Fam Physician 2005;72:1253-60. 大咯血的原因 大咯血的原因 常见: 支气管扩张（包括囊性肺纤维化） 结核 非结核性分支杆菌感染 肺脓肿 足分枝菌病（曲霉菌瘤或真菌球） 肺挫伤 肿瘤大咯血的原因大咯血的原因不常见: 侵袭性的曲霉菌病或毛霉菌病 二尖瓣狭窄 肺动静脉畸形 出血疾病 异物 特发性肺含铁血黄素沉积症 坏死性细菌性肺炎 支气管腺瘤 肺栓塞 三尖瓣心内膜炎引起的感染性栓塞 肺-肾综合症（Goodpaste综合症、Wegener肉芽肿、系统性红斑狼疮） 肺动脉导管（Swan-Ganz）操作导致的肺动脉破裂 null诊断 diagnosis病史 history病史 history年龄 青壮年多见于肺结核、支扩、风湿瓣膜病二尖瓣狭窄 　　　 40岁以上、大量吸烟者，应考虑到肺癌可能 肺癌很少发生在40岁以下的人 美国男性中的肺癌发病率： 0.03 <40岁 1.08 40-59岁 5.57 >60岁病史 history病史 history咯血量 小量：100ml/日 中量：100-500ml/日 大量：500ml/日（亦有人认为一次咯血100ml或300-500ml即为大咯血） 大咯血会危及生命，因会发生肺泡气体交换减少及血流动力学情况不稳定病史 history病史 history对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及是否有紫绀等综合判断病史 history病史 history大咯血死亡率较高，达7-32%，其引起的失血性休克而致死的比较少见，较常见的是大量咯血窒息和气道阻塞、顽固性低氧血症而导致死亡。 大咯血仅占咯血的1.5% 病史 history病史 history颜色和性状 铁锈血痰 肺炎球菌性大叶肺炎、肺吸虫病和肺泡出血 砖红色胶冻样血痰 肺克雷伯菌肺炎 粉红色泡沫痰 左心衰肺水肿 暗红色 二尖瓣狭窄肺淤血 暗红色粘稠血痰 肺栓塞病史 history病史 history抗凝治疗或凝血障碍疾病可使以往无肺部疾病或咯血病史的病人咯血 曲菌病应在以往有空洞和肺大泡疾病病人的鉴别诊断中予以考虑，如结核、COPD 支气管腺瘤、血管畸形和吸入异物是儿童咯血中常见的原因 病史 history病史 history脓痰中血丝或血块提示肺炎或肺脓肿 儿童时患重症肺炎或反复发作肺炎、慢性咳嗽、咳痰提示支气管扩张 咯血、呼吸困难、胸痛提示肺栓塞可能 结核患病及接触史 职业接触史 药物史（华法令）病史 history病史 history由于二尖瓣狭窄而发生充血性心力衰竭的病人有可能出现咯血 有深静脉血栓形成，易发生肺栓塞 咯血和月经周期相符合，可提示月经性咯血（子宫内膜异位） 胸片示弥漫性间质病变，伴有自发性气胸和咯血，育龄妇女应考虑为淋巴管平滑肌瘤诊断 diagnosis 诊断 diagnosis 胸部X线检查： 无创，患者易于接受， 有助于确定许多肺实质性的病变，如空洞、肿瘤、浸润影、肺不张 20-46%的咯血病人X线胸片正常 诊断 diagnosis诊断 diagnosisCT：可发现X线胸片所没有发现的病变 目前认为高分辨CT是诊断支气管扩张的重要方法之一。有研究报道，CT对于囊性支气管扩张的敏感性为100%，对于拄状支气管扩张的敏感性为94%，特异性均为100%。除非有危及生命的情况存在，一般CT应在支气管镜探测之前进行 CTPA或支气管动脉造影：可发现肺栓塞、动-静脉畸形等情况 诊断 diagnosis诊断 diagnosis支气管镜：诊断与治疗 大咯血时推荐硬支气管镜，因吸力大，可保持气管通畅，但需要全身麻醉、不能观察上叶 纤维支气管镜可在床旁进行，操作简便，损伤小等优点。血凝块反复玷污和堵塞纤维支气管镜 BAL可发现肺泡出血 做支气管镜的最佳时机有争议，一般在入院24-48h，病情稳定后。也可急症做支气管镜检查 可直接向出血的支气管内滴注冰盐水、血管收缩药物（肾上腺素稀释） 诊断 诊断 痰液检查： 痰液用来检查细菌感染的情况 痰培养，特别是做分支杆菌和霉菌方面 如果病人吸烟，且年龄>40岁，则应做痰涂片细胞学检查 心脏彩超：可发现心脏病变引起的咯血 null血液病检查 结缔组织检查 然而咯血中所有诊断性的检查都完成后，仍有5-10%的病人找不到病因—特发性咯血 诊断Idiopathic hemoptysisIdiopathic hemoptysisIdiopathic hemoptysis is a diagnosis of exclusion. No identifiable cause can be found after careful evaluation. Prognosis for idiopathic hemoptysis usually is good, and the majority of patients have resolution of bleeding within six months of evaluation. However, results from one study found an increasing incidence of lung cancer in smokers older than 40 years with idiopathic hemoptysis, and suggested that these patients may warrant close monitoring. Hemoptysis: Diagnosis and Management Am Fam Physician 2005;72:1253-60.治疗治疗一般处理： 大咯血的病人绝对卧床休息，咯血期间减少一些不必要的搬动，以免颠簸加重出血 适当止咳、镇静（镇咳药物做为辅助的治疗措施，这容易使血流淤积于肺） 监测生命体征和氧饱和度，备负压吸引器 红细胞计数、动脉血气、凝血方面的检查、电解质、血型和交叉配血、肝肾功能检查治疗治疗一般处理 大咯血的病人应在监护室予以监测，低氧血症是出血累及肺泡的一个指标，应用高流量氧气 当需要插管时（危及生命的咯血、低血容量性休克，尽管予以吸氧仍有低氧血症或PCO2上升）插管内径≥8mm，以备纤支镜探测 病人应向患侧卧位，以利健侧肺呼吸，这种观点是理论上的，还没有对照研究资料。治疗治疗保守治疗： 止血定: 可增加毛细血管抵抗力和增加血小板功能。 安络血：可减低毛细血管的通透性，增加毛细血管对损伤的抵抗力， 立止血: 由巴西蛇的毒液经过分离和提纯而制备出的一种血凝酶，作用机理与凝血酶相似，本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。 治疗治疗保守治疗： 垂体后叶素: 素有“内科止血钳”之称，如无禁忌症应首选使用，垂体后叶素直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。冠心病、高血压、动脉硬化、肺心病、妊娠病人要慎用或不用。大咯血时可用5-10U溶于20-40 ml液中缓慢静脉注射，而后加10-20U加液静脉点滴，6-8h后重复一次 治疗治疗保守治疗： 血管扩张药 此类药物扩张血管，降低动脉压，减少肺血流量，起到“内放血”的作用。常用药物有酚妥拉明 鱼精蛋白注射液 为肝素拮抗剂，适用于肝素过量咯血者，中和肝素量为1：1 肾上腺皮质激素 治疗-支气管镜局部止血 治疗-支气管镜局部止血 1、支气管内填塞技术： 由Hiebert在1974年提出，是用一个带球囊导管填塞出血的支气管。需要用硬的和纤维支气管镜插入这些导管 硬支气管到达主支气管，小口径的导管在纤支镜的引导下到达段支气管较深的部位。Forarty导管顶端的气囊进入出血的段支气管膨胀开来止血，同时还可防止因出血过多导致的血液溢入健肺。气囊塞住后，即可剪掉导管外端的手柄，退出支气管镜，使Forarty导管留在支气管内。一般气囊留置24-48h以后，放松气囊，观察数小时未见进一步出血即可拔管治疗-支气管镜局部止血治疗-支气管镜局部止血2、冷盐水支气管灌洗 冷盐水使局部血管收缩，血流减少，促进凝血。4℃冷盐水50 ml分次注入出血肺段支气管，停留0.5-1分，反复灌洗，直至出血停止，总量以500 ml为宜 3、局部用药 经支气管镜局部用药为： 肾上腺素（1：2000）5 ml，或0.1%的肾上腺素0.5-1 ml； 凝血酶（1000U/ ml浓度的溶液5-10 ml）治疗-支气管镜局部止血治疗-支气管镜局部止血4、气管内激光治疗 激光可封闭直径1.5 mm以内的血管，但大血管的出血则不能用激光来控制，高度血管性肿瘤行激光治疗也有易出血倾向。大咯血时确定动脉咯血部位非常困难，激光精确地输送也受到限制 一般认为在大咯血时不宜作纤支镜检查和镜下止血治疗，必要时在作好抢救准备下做治疗-支气管动脉栓塞治疗（BAE）治疗-支气管动脉栓塞治疗（BAE）首先由Remy等人在1973年建立，被认为是最有效的非外科手术治疗 其依据为肺部受支气管动脉和肺动脉双重血供，两套循环系统间常存在潜在性交通管道，当支气管动脉栓塞后，一般不会引起支气管与肺组织的坏死 心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肿瘤侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗方法。治疗-支气管动脉栓塞治疗（BAE）治疗-支气管动脉栓塞治疗（BAE）90%的短期内有效 短期内再出血者----由于不完全栓塞 10-20%的患者迟发（约在1年时）再出血----由于侧枝循环的建立。 早期或迟发再出血者可再次行支气管动脉栓塞治疗-支气管动脉栓塞治疗（BAE）治疗-支气管动脉栓塞治疗（BAE）支气管动脉栓塞的并发症： 常见有发热、胸痛或上腹痛及吞咽困难，一般数天内消失 少见、严重的并发症有： 1、骨髓损害 ---最严重的并发症 椎动脉栓塞由溶剂或栓塞颗粒引起脊髓缺血性损伤，发生率<1%，且只有在脊椎动脉由支气管动脉来源时才会发生，故当造影显示是从出血的支气管动脉发出时，禁忌栓塞？ 单纯的支气管造影也可发生，为造影剂毒性或局部缺血所致。术后2-3h出现横断性脊髓炎症状(完全或部分性截瘫、感觉障碍、尿储留)，数天或数月后可完全恢复 治疗-支气管动脉栓塞治疗（BAE）治疗-支气管动脉栓塞治疗（BAE）支气管动脉栓塞的并发症： 2、支气管黏膜的坏死 是由于小的支气管肺动脉之间的吻合支被栓塞所致，轻微坏死可修复，广泛严重的坏死则可导致支气管的塌陷，病人窒息死亡 3、其它器官的误栓塞 如果栓塞剂返流到主动脉则可引起主动脉相应水平以下任何血管分支的栓塞 手术 手术20年前，外科手术方法被认为是支气管镜发现出血部位后一个首选的治疗。目前手术仅仅是一个治疗的选择 手术死亡率（即手术后7天内死亡的）在1-50%之间 手术适应症在各个医院是不同的，视外科及医院的情况而定 绝大多数大咯血的病人，经过上述各种治疗后出血情况都能得到控制。极少数病人效果不佳，需要考虑外科手术治疗手术手术手术适应症 1、24h咯血量超过1500ml，或一次咯血超过500 ml，经内科治疗无止血趋势 2、反复大咯血，有引起窒息先兆时，特别是曾有大咯血窒息史者 3、一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变时（如支气管扩张、空洞性肺结核、多发性支气管肺囊肿等） 4、主动脉瘤渗出，动静脉畸形，囊性包虫病、医源性肺损伤、胸外伤、支气管腺瘤、其他治疗无效的霉菌球大咯血，手术仍是一种可选择的治疗手术手术手术禁忌症 累及气管、纵隔、心脏、大血管、胸膜的肺癌； 同时有其他部位的晚期肿瘤； 全身情况差，心肺功能不全； 非原发性肺部病变引起的咯血如二尖瓣狭窄出血、血液病等；手术部位难以确定者； 进展性的肺纤维化 其他治疗其他治疗放射治疗 对于不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局部性放射治疗可能有效 人工气腹 对顽固性咯血，经常规治疗无效者可试用 滴注药物 二性霉素B加或不加N-乙酰半胱氨酸或碘化物，经皮或经支气管直接注入空洞。被认为是治疗空洞内曲菌病大咯血的一个方法，特别是在不能耐受手术时大咯血的并发症大咯血的并发症1、肺不张 原因：血块堵塞支气管； 病人大量应用镇静剂或年老体弱，咳嗽无力 可引起全肺、肺叶或段不张，发生呼吸困难和缺氧 处理：加强吸引；鼓励病人咳嗽；使用雾化吸入来湿化痰液；支气管镜吸出血块或灌洗 2、吸入性肺炎 血吸收后体温会升高（<38C），如病人寒战、高热、咳脓痰、WBC增加，胸片有片状浸润影，提示并发吸入性肺炎，宜选用广谱强效的抗生素治疗，抗菌谱包括革兰氏阴性杆菌、厌氧菌大咯血的并发症大咯血的并发症3、失血性休克 不多见，只有在大量失血，且原血容量偏低时 治疗补充血容量 4、窒息－－最严重的并发症，可导致死亡 胸闷、憋气、冷汗，血从口中涌出，烦躁、紫绀、呼吸窘迫、昏迷 原因：1）大量咯血阻塞呼吸道　2）体弱，咳嗽无力或咳嗽反射功能低下　3）病人极度紧张，诱发喉头痉挛 抢救措施：1）清除积血，然后插入8号气管插管，吸引器强力吸引　2）吸氧　3）补充血容量：输血及加用止血药物。4）绝对卧床：并保持头低脚高位　5）监测生命体征病例4病例437岁，男性，内科医生 就诊前6周出现盗汗，无咳嗽、发热、胸痛、无憋气、气短和体重减轻等。6天前始在晨起的痰中发现血丝。十年来每天早晨咯痰，吸烟史15年-包。 胸片未见异常 第3天胸部CT示右下基底段脊柱旁直径3.8×2.7cm阴影 自行口服左氧氟沙星3天nullnull就诊时已无咯血（已口服3天左氧），进食或饮水时无呛咳。 有抑郁症而服药，无饮酒史、吸毒品史 10多年前自中东移民来美国。在Boston郊区诊所工作约十年。没有接触过结核病人 查体未见异常 血常规正常 生化正常 血糖133mg/dl ESR12mm/h，6周前PPD试验（-）null3个： 观察，6周后复查CT， 支气管镜 经皮肺穿 治疗：甲硝唑，左氧氟沙星 来诊5天后原定的经皮肺穿刺取消，因阴影缩至1.5×2.4cmnull戒烟 ,甲硝唑、左氧氟沙星共14天后，晨起的咳嗽消失，但仍盗汗 穿刺取消三周后复查CT，阴影进一步缩小 3月后阴影消失，但出现了新结节和周围支气管壁增后，提示可能有吸入肺炎情况 电话追访，患者无误吸情况，无食道反流，无酗酒，无使用毒品 仍盗汗，其他情况好转nullnullnull诊断 结核：外国人（80%），有职业接触史，但PPD阴性 肿瘤：男性，吸烟，<30包年，<40岁，阴影吸收 淋巴瘤：2个高峰15-34岁，>60岁，缺乏全身症状 肺炎：开始的阴影为吸入肺炎好发部位，吸收了再发，但无呛咳等诱因null患者的引导痰涂片TB（-），肉汤培养基14天（+），予以抗痨治疗，1周后，盗汗症状改善，2周后完全消失 约1/3的结核不典型，<40岁的年轻人在下叶发生结核的频率高，左氧氟沙星也具有抗结核作用，故能吸收 由于结核与肿瘤能共存，肿瘤可以使结核复发，故应追访至阴影完全消失 Case 12-2006: A 37-Year-Old Man with Hemoptysis and a Pulmonary Infiltrate N Engl J Med 2006;354:1729-1737