《ACC／AHA／ESC室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南-2006》解读（二）

· 358· · 指南解读 · 蟹病学进展2007年第28卷第 3期 Adv Cardiovasc Dis，May 2007，Vo1．28，No．3 《ACC／AHA／ESC室性心律失常的处理与 心脏性猝死的预防指南一2006》解读(二) 刘兴鹏 董建增 马长生 (首都医科大学附属北京安贞医院心内科／房颤中心， 北京 100029) 5 室性心律失常治疗各论 5．1 急救处理 心脏骤停的抢救过程中应遵循如下原则：(1)现 场第一目击者首先应呼叫专业急救队伍 ，随之即开始 心肺复苏(CRP)；(2)如果现场(医院外)有 自动体外 除颤器(AED)，应立即给予患者一次盲 目除颤；(3)如 果以除颤器最大能量除颤后室性心律失常(VA)仍复 发，再次复律前应首先静脉给予抗心律失常药物 (AAD)，通常选择胺碘酮；(4)CRP应按照 AHA／IL． COR／ERC等颁布的 CRP指南进行。 室性心动过速(室速)的处理原则：(1)如果宽 QRS心动过速的机制未明，应按室速进行处理；(2)任 何室速，只要发作时出现血流动力学严重障碍，即应及 时给予直流电复律治疗；(3)对于血流动力学稳定的 室速可根据临床情况进行具体选择：①如果考虑急性 心肌缺血相关的室速，可以静脉给予 B阻滞剂或者利 多卡因，并尽早行冠脉造影检查 ±冠脉血运重建治疗； ②病因不明的室速，可静脉给予胺碘酮、普鲁卡因酰 胺、索它洛尔或者 ajmaline等 AAD；③如果宽 QRS心 动过速的机制未明，禁用钙通道阻断剂，例如维拉帕米 或者硫氮革酮。④先天性除极异常或者获得性长 QT 综合征患者室速发作时的处理见后文。⑤对于多形性 室速发作的“风暴”现象(定义为24h内发作≥2次)， 首选静脉应用 p阻滞剂，次选静脉胺碘酮和 p阻滞剂 联用；如仍无效，则需要考虑联用起搏或导管消融等非 药物治疗手段。 5．2 冠心病患者室性心律失常的处理与心脏性猝死 的预防 解读“指南”对冠心病 VA处理原则与心脏性猝死 (SCD)预防的策略，可以大致总结为：一个重要前提， 两种辅助治疗措施和三个植入式心脏复律除颤器 (ICD)治疗的强适应证。“一个重要前提”指的是必需 强化“上游”治疗的重要性，即积极处理心功能不全和 充分纠正心肌缺血。也就是说，所有患者在接受其它 治疗前均需首先接受经循证医学证实有效的最佳药物 注：续接上期解读(一) 治疗，有条件者还需接受诸如冠脉血运重建治疗或者 心脏再同步化治疗等有创的治疗措施。笔者理解，强 化“上游”治疗的目的在于改良冠心病，特别是心肌梗 死时 VA形成的基质。需要强调的是，对于这些“上 游”治疗措施，特别是抗心肌缺血治疗，需要给出一定 观察期，以利心功能的充分恢复。“指南”的建议是， 对于与急性心肌缺血有直接关系的心室颤动(室颤)， 需要在冠脉血运重建术3个月后再考虑植入ICD的必 要性；而对于急性心肌梗死患者，至少需要在发病 40d 后方考虑植入 ICD的必要性。虽然药物和 ICD治疗 是冠心病 VA治疗的主线，但除此之外还有两种辅助 治疗措施，即导管消融和外科手术，这两者可 以在 AAD治疗无效或者植入 ICD后 VA仍频繁发作的情 况下使用。“指南”指出，应仔细分析冠心病室速的心 电图特征，必要时可进行电生理检查，以期发现其中一 部分与心肌缺血或者瘢痕无关的室速，例如右室流出 道室速或束支折返性室速，这两类室速均易于通过导 管消融得到根治。近年来，关于冠心病，特别是有心肌 梗死史者 ICD治疗的适应证始终是一个非常重要但 又颇有争议的话题。“指南”在充分研判现有循证医 学研究的结果和其它指南的建议后，特别强调以下三 类高危人群是 ICD治疗的强适应证：(1)有心肌梗死 病史，左室射血分数(LVEF)≤40％，同时伴有血流动 力学不稳定的持续性室速；(2)急性心肌梗死后至少 40d，LVEF<30％ ～40％(特别是伴有临床心功能不全 症状的患者)；(3)无法接受血运重建治疗的心脏骤停 幸存者。此外，对于血流动力学稳定的单形性心肌梗 死后室速和有症状的非持续性室速亦可考虑 ICD治 疗，但首先应进行抗心律失常药物治疗，特别是 B阻 滞剂、胺碘酮或者索它洛尔(应避免应用 Ic类 AAD)， 前者还可选择导管消融治疗。 5．3 心肌病伴发的室性心律失常处理与心脏性猝死 预防 “指南”建议，无论是肥厚型心肌病(HCM)，还是 扩张型心肌病(DCM)，只要临床有持续性室速或者室 维普资讯 http://www.cqvip.com 【f『L管病学进展2007年第28卷第 3期 Adv Ca—rdio— vascDis， ! 【J(】!， ： ， ． 颤发作即是植入 ICD的指征。然而，在合并非持续性 室速的情况下二者的处理策略却不相同。HCM合并 非持续性室速是植入 ICD的指征，而 DCM合并非持 续性室速有无必要植入 ICD则尚有争议，AMIOVERT 研究显示 ICD治疗无用，而 DEFINITE研究仅显示 ICD治疗有降低死亡率的趋势。此外，对于没有 VA 发作的心肌病患者，如存在 SCD的高危因素建议植入 ICD治疗。对于 DCM而言，严重的左室功能障碍 (LVEF~30％ ～35％)和难以解释的晕厥亦是 ICD植 入的指征(I类和 Ⅱa类建议)。对于 HCM而言，与 SCD相关的高危因素除包括前述的心脏骤停史、自发 的持续性室速和自发的非持续性室速外，还包括早发 SCD家族史、无法解释的晕厥、左室室壁厚度≥30 mm 以及运动时异常的血压反应等。如果患者无法或不能 接受 ICD治疗，药物治疗方面主要是胺碘酮。对于 HCM患者，还可选择 B阻滞剂和维拉帕米。此外，对 于发生于DCM的室速患者，如果窦性心律下的心电图 显示有室内传导延迟和(或)心动过速呈左束支阻滞 形态，有必要进行电生理检查除外束支折返性室速的 可能性。 致心律失常性右室心肌病(ARVC)是近年颇受重 视的一种心肌病。有报道发生 SCD的运动员中有 25％罹患该病。“指南”建议，记录到室颤或者持续性 室速的ARVC患者是植入 ICD的 I类指征，然而对于 合并非持续性室速的 ARVC患者是否需要植入 ICD 却未给出明确建议。如果临床未记录到 VA发作，但 合并下列高危因素之一者亦建议植入 ICD：(1)病变心 肌较广泛，特别是 已经累及左室者；(2)有 SCD家族 史；和(3)晕厥原因不明，且不能排除室速或室颤者。 药物治疗方面，可供选择的有胺碘酮和索它洛尔。导 管消融治疗可以控制一部分患者的室速发作，但并不 能够预防 SCD，因此仅能作为一种辅助治疗措施。 5．4 心力衰竭时的室性心律失常处理与心脏性猝死 预防 由于心力衰竭是多数心脏病的最终结局之一，故 有关心力衰竭患者 VA的处理在该“指南”其它的内容 中已有论述。因此，“指南”在心力衰竭 VA的处理一 节中重点介绍了以下三点具有共性的问题：(1)急性 心力衰竭或心力衰竭恶化并发室速的处理：“指南”提 倡尽早进行电复律以促进血流动力学的恢复，药物方 面建议静脉应用胺碘酮。在心力衰竭恶化时有时会出 现多形性室速，但此种室速在心力衰竭得到纠正后往 往会自行消失。(2)关于单纯心脏再同步化(CRT)治 疗的指征：目前，对于 CRT与 ICD联用能够改善重度 心力衰竭(NYHA m～Ⅳ级)且 QRS时限≥120 ms患 · 359· 者的临床症状，提高生活质量并降低死亡率已是共识， 但单纯 CRT治疗是否具有降低死亡率的作用尚有争 议。“指南”的建议是，对于 NYHA III～1V级、LVEF≤ 35％且存在明确心室失同步(QRS时限≥160 ms；或者 QRS时限≥120 ms，同时合并左室失同步的证据)的 重度心力衰竭患者，亦可考虑单独进行 CRT治疗(Ⅱa 类建议)。(3)关于非持续性室速的处理原则：动态心 电图的研究显示，30％ ～80％的心力衰竭患者可以记 录到非持续性室速的发作。然而，目前对于心力衰竭 患者，非持续性室速与 SCD之问的关系链条并未被证 实。也就是说，目前没有证据显示，抑制心力衰竭患者 的非持续性室速具有改善预后的有益作用。因此， “指南’’建议，对于无症状的非持续性室速可不予处 理，而对于有症状的非持续性室速首选胺碘酮治疗。 5．5 发生于结构“正常”心脏的室性心律失常处理与 心脏性猝死预防 这部分患者主要包括特发性室速和遗传性心律失 常征候群，后者又包括 Brugada综合征、长 QT综合征、 短 QT综合征、儿茶酚胺性多形性室速(CPVT)等。特 发性室速主要起源于心室(特别是右室)流出道和左 室的 Purkinje传导系统(又称左室分支型室速)，临床 较为常见。虽然导管消融对于特发性室速有较好的疗 效，但考虑到操作本身的潜在风险，“指南”建议特发 性室速的首选治疗仍然是 AAD。对于心室流出道室 速可以选择 B阻滞剂或钙通道阻断剂，亦有研究显示 I C类 AAD对于右室流出道室速有效。对于左室分 支型室速，鉴于其主要机制是折返激动，因此 AAD可 以选择钙通道阻断剂或 B阻滞剂。对于 AAD治疗无 效，或者患者不能耐受 AAD不 良反应，或者患者不愿 长期接受 AAD治疗的症状性特发性室速可以进行导 管消融治疗。 遗传性心律失常症候群虽然临床少见，但却可以 导致猝死。因此，对于已经确诊这类疾病的患者首要 的是对其进行危险分层，即评估猝死的风险，并据此决 定是否进行 ICD治疗。植入 ICD用做那些有心脏骤 停史者的二级预防是勿庸置疑的(I类适应证)，但若 用于无心脏骤停史患者的～一级预防则应主要限于那些 高危患者。“指南”指出，具备下列情形的遗传性心律 失常症候群患者属于高危患者：(1)长 QT综合征患者 的校iF QT问期(QTc)>500 ms；(2)VI一3导联出现自 发性 ST段抬高的 Brugada综合征患者；(3)运动试验 可以诱发 CPVT患者的 VT发作。具有心脏骤停家族 史并不是高危患者的必需条件。在药物治疗方面，对 于长QT综合征和CPVT，B阻滞剂是一线用药；对于 Brugada综合征，目前尚无证实有效的药物，但异丙肾 维普资讯 http://www.cqvip.com · 360 · 血管病学进展2007年第28卷第 3期 Adv Cardiovasc Dis，Ma'v 2007，Voz．28，No．3 上腺素和奎尼丁对于治疗该综合征的 VA“风暴”可能 有效。需要强调的是，如果在 AAD治疗过程中，患者 仍有晕厥、自发性室速或者 自发的 Bmgada综合征心 电图特征出现，应建议置人ICD。短QT综合征患者因 目前文献报道的例数非常少，指南未给出明确的危险 分层和治疗建议，只是提及对于 KCNH2基因突变的 短 QT综合征患者可以考虑奎尼丁治疗。此外，治疗 性生活方式调整，特别是避免剧烈运动和突发的声音 刺激(例如闹钟声)对于长 QT综合征和 CPVT患者也 至关重要。 5．6 其它临床情况下的室性心律失常与心脏性猝死 的预防 “指南”对其它一些临床病理过程，诸如心脏瓣膜 病、先天性心脏病、心肌炎、风湿性心脏病、心内膜炎、 浸润性心肌病、内分泌疾病和糖尿病、终末期。肾功能衰 竭、肥胖、肥胖症膳食、厌食症、心包疾病及肺动脉高压 等情况下VA的处理与SCD的预防亦进行了详细的论 述。总体来说，这些临床情况下的临床治疗策略与以 上其它情况基本类同，但在以下几个方面有些特殊之 处：(1)心脏瓣膜病合并 VA时，应针对二者的具体情 况给予相应的处理。VA本身并不是瓣膜修补或置换 的指征，除非合并的是二尖瓣脱垂。(2)先天性心脏 病出现持续性室速或者无法解释的晕厥时，首先建议 进行心脏电生理检查，并根据检查结果决定是否能够 进行导管消融治疗或者外科手术，之后方考虑 ICD治 疗。(3)不建议对心肌炎急性期所出现的 VA进行 ICD治疗。(4)感染性心内膜炎导致急性主动脉瓣反 流或心脏瓣环脓肿，并进而导致 VA时应尽早进行外 科手术治疗。(5)终末期。肾功能衰竭 VA的急性处理 时应特别注意保持血流动力学的稳定状态和电解质平 衡。(6)肥胖者减肥联合饮食控制，厌食症者逐步增 加饮食均可有效地降低 VA和 SCD的风险。(7)不推 荐通过预防性应用AAD预防肺动脉高压患者的SCD， 尽管后者是肺动脉高压患者的重要死因(约占30％ ～ 40％ )。 6 与室性心律失常和心脏性猝死相关的特殊人群 主要包括以下几类人群：(1)运动员：导致运动员 发生 SCD的主要病因包括 HCM(36％)、冠状动脉解 剖异常(19％)及 ARVC等。虽然对所有运动员均进 行筛 至关重要，但实施起来却非常困难。“指南”建 议，除病史和体格检查外，应对所有运动员均进行心电 图检查。在此基础上，再对其中部分运动员(例如心 电图异常、或有 SCD家族史)进行超声心动图检查。 对于有过晕厥／近乎晕厥发作或者运动过程中室性早 搏增加的运动员应进行全面评价。(2)孕妇：怀孕妇 女出现血流动力学不稳定的 VA时应进行电复律治 疗。长QT综合征女性怀孕后，如有明显症状推荐在 妊娠期和产后全程服用 B阻滞剂，除非存在禁忌。 (3)老年患者：老年患者 VA的处理原则与年轻患者相 同，但在使用 AAD时应根据这些药物在老年人的药代 动力学调整。对因其它疾病预期寿命 <1年的老年 VA患者不推荐 ICD治疗。(4)儿童：特别需要防止滥 用有创治疗手段和AAD。在决定对儿童 VA患者植入 ICD前必需仔细权衡获益风险比值，同时必需排除任 何可以纠正的病因(例如可以通过导管消融根治流出 道室速)，“指南”仅推荐对那些特别高危的患儿，例如 有SCD史的离子通道病或者合并严重左室功能障碍 的患儿，植入 ICD。儿童出现孤立性室性早搏时应避 免使用 AAD；对于婴儿患者，如果不能确定室速诊断， 应避免使用地高辛或维拉帕米。对于儿童无症状的非 持续性室速禁用导管消融治疗。(5)其它：对于正在 应用洋地黄类药物和具有延长 QT问期作用药物的患 者应加强 VA的监测，并及时给予相应的处理。 据上可以看出，ACC／AHA／ESC联合颁布的《VA 处理与SCD预防指南2006))是一部非常系统完善的文 献，其对临床的重要指导作用是不言而喻的。然而，透 过这部指南我们也不难发现，现阶段在 VA处理和 SCD预防方面仍有诸多不尽人意之处，例如：仍然缺乏 一 种更准确的 SCD风险评估体系；相当多的患者，特 别是合并器质性心脏病和(或)左室功能障碍的患者， 至少在理论上还需要接受 ICD——这一昂贵的姑息性 治疗；以及传统的抗心律失常治疗方法在很大程度上 仍然是乏善可陈⋯⋯等等。 收稿 日期 ：2007-03-01 (本文编辑：郭 宪) 维普资讯 http://www.cqvip.com