冠心病介入治疗操作要点和并发症防

null冠心病介入治疗的操作要点和并发症防治 卢 才 义 解放军总医院 老年心血管病研究所 冠心病介入治疗的操作要点和并发症防治 卢 才 义 解放军总医院 老年心血管病研究所 一 、冠心病介入治疗策略 （一）整体评价和治疗决策一 、冠心病介入治疗策略 （一）整体评价和治疗决策1．评价心功能状态 LVEF  40% 安全 LVEF  40% 危险 LVEF  30% IABP1．评价心功能状态 LVEF  40% 安全 LVEF  40% 危险 LVEF  30% IABP 2．评价左主干 无保护左主干 危险 左主干分叉病变 危险 左主干复杂病变 危险 2．评价左主干 无保护左主干 危险 左主干分叉病变 危险 左主干复杂病变 危险3．评价右冠、前降支和回旋支开口 指引导管损伤 钙化病变夹层 斑块移位 再狭窄率3．评价右冠、前降支和回旋支开口 指引导管损伤 钙化病变夹层 斑块移位 再狭窄率4．评价血管开通后再灌注损伤程度 左室功能障碍 高度狭窄缺血 再灌注损伤 术中术后低心排4．评价血管开通后再灌注损伤程度 左室功能障碍 高度狭窄缺血 再灌注损伤 术中术后低心排5．分析所有病变特点 对全部病变分型 操作失败或并发症对全局和病情的影响5．分析所有病变特点 对全部病变分型 操作失败或并发症对全局和病情的影响 6．考虑病人整体病情 左室功能状况 心肌梗死病史 肺功能状况 糖尿病及其并发症 肾功能状况 血脂状况 凝血管功能状况 年龄和性别 心绞痛病史 一般状况 6．考虑病人整体病情 左室功能状况 心肌梗死病史 肺功能状况 糖尿病及其并发症 肾功能状况 血脂状况 凝血管功能状况 年龄和性别 心绞痛病史 一般状况7．危险性分层和内外科治疗比较 高危病人 高危病变 高危环境 风险、利益、经济比例7．危险性分层和内外科治疗比较 高危病人 高危病变 高危环境 风险、利益、经济比例（二）制订介入治疗策略（二）制订介入治疗策略1．先处理“罪犯病变” 急性心肌梗死病变 致心绞痛病变 不稳定斑块病变 次全闭塞病变 血栓病变 痉挛病变1．先处理“罪犯病变” 急性心肌梗死病变 致心绞痛病变 不稳定斑块病变 次全闭塞病变 血栓病变 痉挛病变2．先处理受血血管 完全闭塞血管 次全闭塞血管 逆灌注血管 低压灌注血管2．先处理受血血管 完全闭塞血管 次全闭塞血管 逆灌注血管 低压灌注血管3．先处理完全闭塞病变 是受血血管 是完全性血运重建的先决条件 是处理其他病变的安全保证 成功和失败都可成为治疗终点3．先处理完全闭塞病变 是受血血管 是完全性血运重建的先决条件 是处理其他病变的安全保证 成功和失败都可成为治疗终点4．先处理主要血管病变 同等病变程度下先处理支配范围大的主要血管病变 分叉病变者优先保证主支血管处理成功 左主干合并其他血管病变者先处理左主干病变 左主干合并不能手术的多支病变者只处理左主干4．先处理主要血管病变 同等病变程度下先处理支配范围大的主要血管病变 分叉病变者优先保证主支血管处理成功 左主干合并其他血管病变者先处理左主干病变 左主干合并不能手术的多支病变者只处理左主干5．先处理远端病变 除非左主干病变和大血管开口病变，当一根血管多处病变时，先处理远端病变，再处理近端病变，预扩张除外 同等重要的分叉病变，先处理成角分支，再处理直分支5．先处理远端病变 除非左主干病变和大血管开口病变，当一根血管多处病变时，先处理远端病变，再处理近端病变，预扩张除外 同等重要的分叉病变，先处理成角分支，再处理直分支6．先排除血管痉挛 对有疑问的病变，先以硝酸甘油解除血管痉挛，再评价病变的特点6．先排除血管痉挛 对有疑问的病变，先以硝酸甘油解除血管痉挛，再评价病变的特点7．先处理血栓性病变 多种病变共存时，先处理血栓性病变，再处理其他病变7．先处理血栓性病变 多种病变共存时，先处理血栓性病变，再处理其他病变（三）确定介入治疗方法（三）确定介入治疗方法1．血管入路 桡动脉径路、股动脉径路 动脉异常或病变 通道占用 操作者习惯 病人 其他原因1．血管入路 桡动脉径路、股动脉径路 动脉异常或病变 通道占用 操作者习惯 病人要求 其他原因2．操作危险性评价 处理每个病变出现最严重并发症的比例多大 处理某个病变失败或出现并发症时时，是否危及病人生命 处理某个病变出现最严重并发症时，是否具备补救措施 处理某个病变出现最严重并发症时，是否能够及时补救2．操作危险性评价 处理每个病变出现最严重并发症的比例多大 处理某个病变失败或出现并发症时时，是否危及病人生命 处理某个病变出现最严重并发症时，是否具备补救措施 处理某个病变出现最严重并发症时，是否能够及时补救3．预计治疗终点 不完全血运重建终点 完全血运重建终点 操作失败终点 姑息性治疗终点 操作并发症终点 保护性治疗终点3．预计治疗终点 不完全血运重建终点 完全血运重建终点 操作失败终点 姑息性治疗终点 操作并发症终点 保护性治疗终点4．预计并发症的处理准备 指引导管致血管开口夹层 指引导丝致血管痉挛、夹层、穿孔 球囊预扩张致血管夹层或破裂 支架嵌顿、脱载、夹层、血栓形成 保护性导丝断裂 分支血管丧失 严重心律失常 重度低血压状态 急性心包填塞 急性血栓形成 失血性休克4．预计并发症的处理准备 指引导管致血管开口夹层 指引导丝致血管痉挛、夹层、穿孔 球囊预扩张致血管夹层或破裂 支架嵌顿、脱载、夹层、血栓形成 保护性导丝断裂 分支血管丧失 严重心律失常 重度低血压状态 急性心包填塞 急性血栓形成 失血性休克5．预期治疗结果 完全成功 部分成功 遗留临界以下病变 遗留小血管病变 高再狭窄率5．预期治疗结果 完全成功 部分成功 遗留临界以下病变 遗留小血管病变 高再狭窄率二、指引导管操作要点 1．根据主动脉根部选择指引导管 主动脉根部正常但偏小 小号 主动脉根部正常 中号 主动脉根部扩张 大号二、指引导管操作要点 1．根据主动脉根部选择指引导管 主动脉根部正常但偏小 小号 主动脉根部正常 中号 主动脉根部扩张 大号2．根据冠脉左主干和右冠开口选择指引导管 向上向后开口 AL 正常或水平开口 JL/JR 向下开口 JL/JR 小开口 侧孔 短开口 短头2．根据冠脉左主干和右冠开口选择指引导管 向上向后开口 AL 正常或水平开口 JL/JR 向下开口 JL/JR 小开口 侧孔 短开口 短头3．根据病变特点选择指引导管 完全或次全闭塞、钙化病变 高支撑力 回旋支病变 AL/BX 开口病变 短头/软头3．根据病变特点选择指引导管 完全或次全闭塞、钙化病变 高支撑力 回旋支病变 AL/BX 开口病变 短头/软头4．根据血管入路选择指引导管 股动脉 JL/JR、AL/AR、XB 桡动脉 JFL/JFR、AL/AR、XB4．根据血管入路选择指引导管 股动脉 JL/JR、AL/AR、XB 桡动脉 JFL/JFR、AL/AR、XB5．特殊指引导管操作要点 AL/AR 导管前送-管尖后退，导管回撤-管尖前进 进口和出口，旋转操作 AL 既可用于左冠，右可用于右冠 XB 只用于左冠 AR 支撑力不如AL JFR/JFL 用于桡动脉入路5．特殊指引导管操作要点 AL/AR 导管前送-管尖后退，导管回撤-管尖前进 进口和出口，旋转操作 AL 既可用于左冠，右可用于右冠 XB 只用于左冠 AR 支撑力不如AL JFR/JFL 用于桡动脉入路三、指引导丝操作要点三、指引导丝操作要点1．根据病变特点选择指引导丝 多数病变 软头导丝 完全/次全闭塞 中硬导丝 钙化病变 涂层或超滑导丝 慎用极硬、极滑导丝1．根据病变特点选择指引导丝 多数病变 软头导丝 完全/次全闭塞 中硬导丝 钙化病变 涂层或超滑导丝 慎用极硬、极滑导丝2．根据血管和病变特点对指引导丝成形 导丝病变成形 I级弯曲 血管直径/病变性质/导丝用途 导丝血管成形 II级弯曲 血管角度/近端距离/与病变关系 顺成形：I、II级弯曲在一个平面、一个方向 逆成形：I、II级弯曲在不同平面和不同方向2．根据血管和病变特点对指引导丝成形 导丝病变成形 I级弯曲 血管直径/病变性质/导丝用途 导丝血管成形 II级弯曲 血管角度/近端距离/与病变关系 顺成形：I、II级弯曲在一个平面、一个方向 逆成形：I、II级弯曲在不同平面和不同方向3．不同指引导丝的操作要点 进入靶血管：透视体位、I级弯曲方向 进入靶病变：透视体位、I级弯曲方向 永远旋转性前进 保护I级弯曲 旋转的传导性 预计性和可控制性阻力 软头导丝送至血管最远端 硬头导丝送至血管次远端3．不同指引导丝的操作要点 进入靶血管：透视体位、I级弯曲方向 进入靶病变：透视体位、I级弯曲方向 永远旋转性前进 保护I级弯曲 旋转的传导性 预计性和可控制性阻力 软头导丝送至血管最远端 硬头导丝送至血管次远端4．增加指引导丝张力的方法 增加推送力 更换硬头导丝/高扭力导丝 球囊支撑4．增加指引导丝张力的方法 增加推送力 更换硬头导丝/高扭力导丝 球囊支撑5．验证导丝走行于靶血管远端的方法 冠脉血管解剖特点 与造影结果比较 导丝走行病变远端无阻力 导丝进入多个方向血管分支 撤出导丝远端血管显影 小球囊低压预扩张后血管远端显影 对侧冠状动脉造影远端逆显影5．验证导丝走行于靶血管远端的方法 冠脉血管解剖特点 与造影结果比较 导丝走行病变远端无阻力 导丝进入多个方向血管分支 撤出导丝远端血管显影 小球囊低压预扩张后血管远端显影 对侧冠状动脉造影远端逆显影6．保护性导丝的操作要点 选择BMW导丝作为保护性导丝 只作II级成形 必要时亦只作有限的I级成形 尽量送入保护血管远端 低压扩张主支支架减轻压迫 先经送入第2根导丝后再撤出保护导丝 回撤保护导丝时防止指引导管嵌顿6．保护性导丝的操作要点 选择BMW导丝作为保护性导丝 只作II级成形 必要时亦只作有限的I级成形 尽量送入保护血管远端 低压扩张主支支架减轻压迫 先经送入第2根导丝后再撤出保护导丝 回撤保护导丝时防止指引导管嵌顿四、球囊导管操作要点四、球囊导管操作要点1．支撑导丝的球囊导管的操作要点 只送至病变近端 充分支撑导丝头端 避免无导丝保护下将球囊送入病变 证实导丝远端位置后才通过病变1．支撑导丝的球囊导管的操作要点 只送至病变近端 充分支撑导丝头端 避免无导丝保护下将球囊送入病变 证实导丝远端位置后才通过病变2．预扩张球囊导管操作要点 对复杂病变尽量采用0.8：1.0的球囊预扩张 尽量减少预扩张次数 预扩张应尽量充分到足以顺利通过支架 严格判断“支架样扩张”效果 对分叉病变预扩张判断斑块移位 对左主干病变、钙化病变应充分预扩张2．预扩张球囊导管操作要点 对复杂病变尽量采用0.8：1.0的球囊预扩张 尽量减少预扩张次数 预扩张应尽量充分到足以顺利通过支架 严格判断“支架样扩张”效果 对分叉病变预扩张判断斑块移位 对左主干病变、钙化病变应充分预扩张3．对吻扩张球囊导管的操作要点 选用7F指引导管 使用已扩张球囊时，先到位1个再送另一个 主支、分支使用不同直径的球囊 主支、分支球囊使用不同的扩张压力3．对吻扩张球囊导管的操作要点 选用7F指引导管 使用已扩张球囊时，先到位1个再送另一个 主支、分支使用不同直径的球囊 主支、分支球囊使用不同的扩张压力4．支架整形球囊导管操作要点 只用于长支架膨胀不全时 只使用耐高压球囊 球囊两端尽量不超出支架 透视下低压定位后高压扩张4．支架整形球囊导管操作要点 只用于长支架膨胀不全时 只使用耐高压球囊 球囊两端尽量不超出支架 透视下低压定位后高压扩张5．切割球囊导管操作要点 充分估计血管和病变的通过性 用于开口病变、弹性回缩病变、管状病变、部分钙化病变、再狭窄病变 球囊与血管直径比例为1.01.1:1.0 缓慢逐步加压 最满意膨胀的低压扩张 多方向扩张 在狭窄病变透视下扩张防止移位5．切割球囊导管操作要点 充分估计血管和病变的通过性 用于开口病变、弹性回缩病变、管状病变、部分钙化病变、再狭窄病变 球囊与血管直径比例为1.01.1:1.0 缓慢逐步加压 最满意膨胀的低压扩张 多方向扩张 在狭窄病变透视下扩张防止移位五、支架导管操作要点五、支架导管操作要点1．根据病变特征选择支架 大血管、主支、开口、管状病变 管状支架 分叉病变 大网眼支架 弯曲病变 混合支架 长病变 混合支架 钙化病变 小网眼支架 血栓病变 小网眼支架1．根据病变特征选择支架 大血管、主支、开口、管状病变 管状支架 分叉病变 大网眼支架 弯曲病变 混合支架 长病变 混合支架 钙化病变 小网眼支架 血栓病变 小网眼支架2．根据血管特征选择支架 弯曲血管 混合支架 成角开口血管 混合支架 小血管病变 涂层支架2．根据血管特征选择支架 弯曲血管 混合支架 成角开口血管 混合支架 小血管病变 涂层支架3．“点状”支架术操作要点 将导丝头端不透X光段置于病变处准确判断病变长度 考虑不同支架的扩张缩短率 准确定位支架近远端 透视下扩张防止支架移位 近端高压扩张贴靠和制作锥形3．“点状”支架术操作要点 将导丝头端不透X光段置于病变处准确判断病变长度 考虑不同支架的扩张缩短率 准确定位支架近远端 透视下扩张防止支架移位 近端高压扩张贴靠和制作锥形4．长支架术操作要点 保证指引导管良好的支撑性 对病变全程进行充分预扩张 选择顺应性好的软支架 必要时对支架进行有限塑形 调整指引导管/震荡支架导管/令病人深吸气 保证指引导管位置稳定，增加支架导管推送张力 深插指引导管提供强大支撑力 充分考虑支架不能到位时成功回撤的可能性4．长支架术操作要点 保证指引导管良好的支撑性 对病变全程进行充分预扩张 选择顺应性好的软支架 必要时对支架进行有限塑形 调整指引导管/震荡支架导管/令病人深吸气 保证指引导管位置稳定，增加支架导管推送张力 深插指引导管提供强大支撑力 充分考虑支架不能到位时成功回撤的可能性5．小血管支架操作要点 充分预扩张 选用涂层支架 支架与血管比例1.1:1.0 采用点状支架术 充分高压膨胀支架5．小血管支架操作要点 充分预扩张 选用涂层支架 支架与血管比例1.1:1.0 采用点状支架术 充分高压膨胀支架6．直接支架术操作要点 准确判断血管和病变通过率 准确选择支架长度和直径 有效保护分支 准确定位支架近端 充分扩张支架 近端高压扩张贴靠和制作锥形6．直接支架术操作要点 准确判断血管和病变通过率 准确选择支架长度和直径 有效保护分支 准确定位支架近端 充分扩张支架 近端高压扩张贴靠和制作锥形7．钙化病变支架术操作要点 准确判断钙化程度 正确使用旋切、旋磨术 充分考虑外科搭桥的利益 充分预扩张 充分膨胀支架 仔细评价和妥善处理预扩张和支架扩张造成的夹层7．钙化病变支架术操作要点 准确判断钙化程度 正确使用旋切、旋磨术 充分考虑外科搭桥的利益 充分预扩张 充分膨胀支架 仔细评价和妥善处理预扩张和支架扩张造成的夹层8．分叉病变支架术操作要点 对分叉病变正确分型 尽量少用Y形支架术 尽量采用T形支架代替裤腿支架 区分真分叉和假分叉病变 对重要分支充分预扩张 有效保护主要分支 接受满意的分支扩张效果 同等程度下先放置成角分支支架，再放直分支支架 交换导丝后充分预扩张支架网眼 正确使用对吻扩张技术8．分叉病变支架术操作要点 对分叉病变正确分型 尽量少用Y形支架术 尽量采用T形支架代替裤腿支架 区分真分叉和假分叉病变 对重要分支充分预扩张 有效保护主要分支 接受满意的分支扩张效果 同等程度下先放置成角分支支架，再放直分支支架 交换导丝后充分预扩张支架网眼 正确使用对吻扩张技术9．开口病变支架术操作要点 除外严重钙化病变 充分预扩张 支架与血管直径1.1:1.0 充分考虑支架扩张缩短率 保证支架近端突出开口12mm 放置回旋支或前降支开口支架前，先处理好对侧血管的病变9．开口病变支架术操作要点 除外严重钙化病变 充分预扩张 支架与血管直径1.1:1.0 充分考虑支架扩张缩短率 保证支架近端突出开口12mm 放置回旋支或前降支开口支架前，先处理好对侧血管的病变10．血栓病变支架术操作要点 以预扩张球囊通过病变 充分预扩张贴靠血栓 支架长度盖过血栓和病变全长 支架与血管直径比例1：1 尽量选用小网眼管状支架 充分扩张支架良好贴靠血管壁10．血栓病变支架术操作要点 以预扩张球囊通过病变 充分预扩张贴靠血栓 支架长度盖过血栓和病变全长 支架与血管直径比例1：1 尽量选用小网眼管状支架 充分扩张支架良好贴靠血管壁六、临时起搏导管操作要点六、临时起搏导管操作要点1．预置临时起搏导管的指征 心动过缓 右冠/回旋支优势病变 多支病变 高危病人1．预置临时起搏导管的指征 心动过缓 右冠/回旋支优势病变 多支病变 高危病人2．临时起搏导管入路选择 常规股静脉 须长期留置者锁骨下静脉2．临时起搏导管入路选择 常规股静脉 须长期留置者锁骨下静脉3．临时起搏导管的放置要点 选用柔软电极导管 稳定放置于右室心尖部 调整导管张力 试起搏参数良好 必要时缝合固定电极导管和鞘管3．临时起搏导管的放置要点 选用柔软电极导管 稳定放置于右室心尖部 调整导管张力 试起搏参数良好 必要时缝合固定电极导管和鞘管七、猪尾和冠脉造影导管操作要点七、猪尾和冠脉造影导管操作要点1．左心室造影操作要点 在右前斜位操作 在收缩期进入左心室 调整导管位置 吸气末屏息摄影1．左心室造影操作要点 在右前斜位操作 在收缩期进入左心室 调整导管位置 吸气末屏息摄影2．肾动脉造影操作要点 左前斜20度操作 猪尾导管放置第2腰椎间隙2．肾动脉造影操作要点 左前斜20度操作 猪尾导管放置第2腰椎间隙3．双冠状动脉同时造影操作要点 采用6F普通造影导管 根据侧枝循环时间确定推注造影剂的延迟时间 尽量减少造影剂用量和注射时间 正确掌握电影时间3．双冠状动脉同时造影操作要点 采用6F普通造影导管 根据侧枝循环时间确定推注造影剂的延迟时间 尽量减少造影剂用量和注射时间 正确掌握电影时间八、主动脉球囊导管操作要点八、主动脉球囊导管操作要点1．预置主动脉球囊反搏导管 心源性休克 低血压状态 高危病人 复杂病变 再灌注损伤病人1．预置主动脉球囊反搏导管 心源性休克 低血压状态 高危病人 复杂病变 再灌注损伤病人2．术中紧急主动脉球囊反搏 严重并发症：痉挛、夹层、血栓、心肌梗死 穿刺血管前壁 一针见血2．术中紧急主动脉球囊反搏 严重并发症：痉挛、夹层、血栓、心肌梗死 穿刺血管前壁 一针见血3．术后保护性主动脉球囊反搏 低血压状态 再灌注损伤 低心排状态 急性心肌梗死3．术后保护性主动脉球囊反搏 低血压状态 再灌注损伤 低心排状态 急性心肌梗死4．主动脉球囊反搏操作要点 3mm皮肤切口 8F鞘管 球囊远端置于降主动脉起始部 充分排气 根据情况以心电和血压触发 调整充放气时间4．主动脉球囊反搏操作要点 3mm皮肤切口 8F鞘管 球囊远端置于降主动脉起始部 充分排气 根据情况以心电和血压触发 调整充放气时间九、病人术前、术中和术后处理要点九、病人术前、术中和术后处理要点1．术前准备 口服抵克力得 练习排便、排尿 术前12小时半量软食、禁水 停用B阻滞剂1．术前准备 口服抵克力得 练习排便、排尿 术前12小时半量软食、禁水 停用B阻滞剂2．术中用药 肝素 硝酸甘油 阿脱品 多巴胺 低分子右旋糖苷2．术中用药 肝素 硝酸甘油 阿脱品 多巴胺 低分子右旋糖苷3．术后处理 停用肝素4小时 静滴低分子右旋糖苷 测定PTT 穿刺点利多卡因局麻 心电血压监测下拔除鞘管 充分压迫止血后加压包扎 1小时后静脉肝素，维持PTT2倍 肢体制动1224小时3．术后处理 停用肝素4小时 静滴低分子右旋糖苷 测定PTT 穿刺点利多卡因局麻 心电血压监测下拔除鞘管 充分压迫止血后加压包扎 1小时后静脉肝素，维持PTT2倍 肢体制动1224小时4．术后用药 阿司匹林 长期 抵克力得 1月 每周粒细胞 4周 调脂治疗 调整心肌代谢治疗4．术后用药 阿司匹林 长期 抵克力得 1月 每周粒细胞 4周 调脂治疗 调整心肌代谢治疗5．病人远期随访 症状随访 危险因素随访 心肌缺血随访 冠脉造影随访 5．病人远期随访 症状随访 危险因素随访 心肌缺血随访 冠脉造影随访