消化12上消化道出血

内科-消化:12.上消化道出血的病因、临床现、诊断和治疗(12新增) 外科-普外:13.消化道大出血的临床诊断分析和处理原则。 重要性:四星(12年加入考纲后内科每年都会出.有个很有意思的现象：8版内科学将上中下消化道出血合到了一起讲，而外科学将“下消化道大出血”删掉了……感觉像是内外科老师没有协调好。所以不要纠结了，重点就是“上消化道出血”) 一、病因——好多好多！ 上消化道出血的常见病因：1.消化性溃疡（最常见）；2.食管胃底静脉曲张破裂；3.急性糜烂出血性胃炎；4.胃癌 二、临床表现 （一）便血~一般都有 1.黒粪（柏油样）~出血部位靠上或者血在肠腔内停留较久 2.暗红色甚至鲜红色血便~出血部位靠下或者出血量大而血在肠内推进快 （二）呕血~主要是上消化道出血 1.棕褐色、咖啡渣样~一般情况 2.鲜红或有血块~出血量大、未与胃酸充分混合 上消化道出血的特征性表现：呕血和黑粪 (三)失血性周围循环衰竭 （四）贫血和血象变化 （五）发热 （六）氮质血症~主要是大量血液蛋白的消化产物在肠道被吸收引起的肠源性氮质血症 三、诊断 （一）确定消化道出血 （二）出血程度评估和周围循环状态的判断 1.潜血试验阳性~出血＞5ml/d 2.黑粪~出血＞50ml/d 3.开始呕血~胃内积血量＞250ml/d 4.引起全身症状（头昏、心悸、乏力）~＞400ml/次 5.休克~＞1000ml/次 6.血压下降~＞500~800ml 7.CVP＜5cmH2O~＞1000ml 8.红细胞压积30%~40%~约500ml 9.红细胞压积＜30%~＞1000ml 10.血红蛋白每下降1g/dl~约300~400ml （三）判断出血是否停止 消化道活动性出血的指证：1.反复呕血或黒粪次数增多，肠鸣音活跃 2.周围循环状态差 3.贫血 4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 （四）判断出血部位及病因 1.病史与体检 2.内镜 （1）胃镜和结肠镜（首选方法），主张在24~48小时内，休克、出血、贫血基本纠正后进行 （2）胶囊内镜，出血活动期或静止期均可进行，目前小肠出血的一线检查方法 （感觉“胶囊内镜和传统内镜”就像是“无线鼠标和有线鼠标”） 3.影像学 诊断上消化道出血最敏感的的检查：核素检查（出血速度达0.05~0.1ml/min可阳性） 4.诊断不明的进行剖腹探查 四、治疗 （消化道出血是一种症状，可以有许多疾病引起。因此治疗方法并不唯一。现以非常重要的“食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗”举例。） 1.病人因食管胃底静脉曲张破裂正在出血 2.为避免呕血时吸入引起窒息，应保持呼吸道通畅，必要时吸氧；上各种监测 3.最可能使病人致死的是——休克，所以抗休克、迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首位！ 4.接下来止血。哪种止血措施起效最快的？——静脉给药 生长抑素及奥曲肽~药物治疗食管胃底静脉曲张破裂出血首选 垂体后叶素~三二疗法：5%葡萄糖溶液200ml+垂体后叶素20U，在20分钟内滴完 5.补液抗休克、药物止血之后，估计出血量为中等以下，接下来可以选择内镜下止血 6.药物不能控制的大出血，应用三腔二囊管压迫暂时止血，为后续治疗做“桥梁” 7.再往下内外科就出现分歧了。 内科学提倡用TIPS； 外科学：肝功能好的应积极手术，首选贲周血管离断术。 内外科都承认的是：对急性大出血、肝功Child C的患者采用TIPS 补充：胆道出血特征 1.每次出血量200~300ml，因此很少引起休克 2.周期性出血，每隔1~2周1次 3.三联征——胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血 真题链接 13068、男性，23岁，间断上腹痛2年，2年来柏油样便6次，今晨呕吐咖啡样物200ml。无肝病史。静脉输液后下一步诊治措施首选 A．急诊胃镜及镜下止血 B．急诊上消化道造影 C．腹部B超检查 D．外科手术 ：A 12068、男性，58 岁。黑便3 天，呕血1 天伴头晕、心悸被送入急诊室。既往有"慢性胃病史"，无肝病史。查体：T36.6℃，P96 次/分，BP108/70mmHg，意识清楚，面色苍白，巩膜无黄染，心肺检查未见异常，腹软，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。化验Hb85g/L，WBC4.0×109/L，Plt122×109/L.此时最重要的处理原则是( ) A.补充血容量 B.急诊内镜 C.肌注止血药 D.急症手术治疗 答案：B 解析：本例生命体征稳定，可以行急诊内镜检查；若患者心率快，血压明显降低，应首先补充血容量、抗休克。 　 08066下列选项中，不支持有活动性消化道出血的临床表现是 A．贫血        B．肠鸣音减弱 C．白细胞增高  D．血尿素氮增高 【答案】B 【分析】（官方）有活动性消化道出血时，临床可出现贫血、肠鸣音活跃、白细胞增高和血尿素氮增高，不会出现肠鸣音减弱。